王珺，　陈诗亮，　田幼红，　肖巧，　方鹏骞，　刘智勇



·卫生服务评价·

2005—2013年武汉市医疗资源配置公平性研究

王珺1，陈诗亮2，田幼红2，肖巧2，方鹏骞1，刘智勇1

目的分析武汉市卫生资源配置的公平性，为优化区域卫生资源配置提供依据。方法采用基尼系数和泰尔指数分析2005年、2009年和2013年度武汉市各区床位、卫生技术人员等指标的公平性。结果武汉市卫生资源人口维度的基尼系数在0.3～0.4之间，且呈上升趋势；卫生资源的总泰尔指数在0.06～0.14之间，呈上升趋势且区域间泰尔指数远大于区域内泰尔指数。结论武汉市卫生资源配置的公平性出现一定程度的恶化，建议采取多种手段提高资源配置的公平性。

卫生资源规划；公平性；基尼指数；泰尔指数

卫生资源是社会在提供医疗卫生服务过程中占用或消耗的各种生产要素的总称，卫生资源配置是指卫生资源在卫生行业(或部门)内的分配和转移(流动)[1-2]。根据西方经济学的主流观点，市场配置资源在部分领域出现“市场失灵”，需要政府干预来保证资源配置的公平性。卫生资源的公平性是指按需要分配卫生人力资源和物力资源[3]。作为“市场失灵”的领域，卫生资源的合理配置无疑需要政府进行合理规划和引导。中国国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》中，提出继续坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，加快健全基本医疗卫生制度，打造健康中国。本研究利用湖北省卫生统计年鉴和武汉市卫生统计年鉴等资料，运用基尼指数、泰尔指数测算与分布，评价武汉市2005—2013年卫生资源在地区间的人口公平性的变化情况，分析导致资源配置不公的原因，探索促进卫生资源优化配置的方法和途径，为区域卫生资源配置、合理制定区域卫生规划提供参考依据。

1　资料与方法

1.1资料来源

本研究选取武汉市各区卫生机构床位数、卫生技术人员数和人口数作为分析指标。床位数反映医疗卫生机构容纳病人的数量，可以直观地描述卫生资源的数量。卫技人员数表明了医疗机构在一定的时间内接纳病人的能力，以上两项指标的有机组合可很大程度反映武汉市各区的卫生资源配置情况和综合医疗实力。为分析资源配置公平性的变化趋势，本研究选取2005年、2009年和2013年3个时间节点的湖北省卫生统计年鉴和武汉市卫生统计年鉴数据。

1.2研究方法

1.2.1基尼系数(gini coefficient)近年来，基尼指数被广泛运用于卫生资源配置的研究中[4]。但传统的基尼指数的计算存在一个缺陷：由于各区域人口数量不等，据此绘制的洛伦兹曲线不能严格满足横坐标等距的基本适用条件[4]。因此，我们对基尼指数的计算过程做了改进，将人口进行等分后，通过比值变换计算出各区域对应的卫生资源，来绘制洛伦兹曲线并计算基尼系数。如某区域原来人口数为p，卫生资源量为y，等分后该区域人口数为q(全市总人口数除以区域数)，则对应的卫生资源量为q*y/p，然后重新计算Pi和Yi[4]。计算公式仍为(按人口分配的基尼系数)：

1.2.2泰尔指数(Theil index)本文通过泰尔指数计算验证了基尼指数的计算结果，并且通过分解的泰尔指数，计算出武汉市各个地区对总体卫生资源公平性所作的贡献。其中泰尔指数计算公式为：

其中Pi表示各地区人口数占武汉市总人口数的比重，Yi为各区卫生资源拥有量占全市卫生资源总量的比重。泰尔指数的分解公式为：

T总=T组内+T组间

其中T总为总体差异，T组内为组别内部卫生资源配置的差异，T组间为组别之间卫生资源配置的差异，Pg为各组别人口数占武汉市总人口数的比重，Yg为各组别卫生资源拥有量占武汉市卫生资源总量的比重。分解之后，可以求得组内差异与组间差异对总差异的贡献率[5-6]。

2　结果

2.1武汉市卫生资源的基本情况

截至2013年，武汉市床位数总计66 563张，每千人口床位数7.12张，高出全国平均水平56.48%(2013年全国每千人口床位数为4.55张)。卫技人员总数72 091人，每千人口卫生技术人员数为8.74人，高出全国平均水平64.60%(2013年全国每千人口卫生技术人员为5.31人)。全市医师总数27 767人，平均每千人口医师数3.33人，高出全国平均水平66.50%(2013年全国平均每千人口医师数2.00人)。护士总数32 036人，平均每千人口护士3.94人，高出全国平均水平94.00%(2013年全国每千人口护士2.00人)。见表1。

表1　武汉市2005年、2009年和2013年卫生资源配置的基尼系数

注：*用字母A～O表示武汉市现行13个市辖区以及2个开发区(非行政区划)，开发区有时单独计算有时合并到所属行政区划

2.2基于基尼系数的公平性分析

3个不同年度的床位、卫技人员配置、医师、护士的基尼系数情况见表2。基尼系数在0.3以下为相对公平，0.3～0.4之间表示相对合理，0.4～0.5之间表示差距较大[7]。从计算的结果来看，2013年各项指标的基尼系数都未超过0.4，表明武汉市卫生资源配置总体上较为合理。但从发展趋势来看，床位基尼系数从2005—2013年先下降后上升；卫技人员基尼系数在2005—2013年持续上升，且2009—2013年上升的速度比2005—2009年更快；医师基尼指数先下降后上升，且上升幅度更大；护士基尼指数持续下降但下降幅度仅为7%。这说明从2005—2013年武汉市卫生资源配置的公平性总体呈现恶化趋势。

2.3基于泰尔指数的公平性分析

2005—2013年，武汉市各项卫生资源的总泰尔指数在0.066～0.149之间。其中，床位泰尔指数先下降后上升，卫生技术人员泰尔指数则持续上升，医师人数泰尔指数和护士人数泰尔指数都是先下降后上升，变化趋势与基尼系数的结果基本一致。具体来看，在经济较发达的L、N区泰尔指数均为负值且绝对值较大，说明卫生资源在以上地区分布相对集中，其中L区在床位、卫技人员数、医师数和护士数这4项指标都为最大负值，说明L区这4项卫生资源占有率都远大于人口占有率，人均卫生资源拥有量过大。同时，G、J、O区这4项指标都是正值且绝对值较大，说明以上地区这4项卫生资源占有率都远小于人口占有率，卫生资源分布严重不足。见表3。

表2　武汉市2005年、2009年和2013年卫生资源配置的基尼系数

表3　武汉市2005年、2009年和2013年各区卫生资源泰尔指数

按照经济发展水平，将武汉市所辖地区划分为中心城区和远城区两类，据此分析两类地区区域间和区域内泰尔指数的变化。可以看到，3个年度的4项卫生资源的泰尔指数中，区域间差异都远大于区域内差异，说明区域间的卫生资源配置不均是造成泰尔指数偏大的主要原因。见表4。

在和全国的横向比较来看，武汉市在卫生资源的拥有量方面相对比较充足。每千人口床位数在四个城市中是最高的，而且超出第2的南京1.69张之多。卫技人员数最低，医师数第2，护士数与南京并列第2。武汉市各项卫生资源的基尼指数都是最高的，其中，床位基尼系数高出资源配置最优的北京市0.127，卫技人员基尼指数高出0.084，医师基尼系数高出0.128，护士基尼指数高出0.095。可见，武汉市各项卫生资源配置的公平性均有待优化，其中床位资源和医师资源配置的不公平问题尤为突出。见表5。

表4武汉市2005年、2009年和2013年卫生资源配置的人口维度泰尔指数

年份泰尔指数床位卫技医师护士2005区域间0．1200．0540．0750．100区域内0．0290．0120．0120．031总差异0．1490．0660．0870．1312009区域间0．0870．0590．0520．091区域内0．0260．0200．0190．036总差异0．1120．0790．0710．1272013区域间0．0910．0800．0890．104区域内0．0230．0160．0470．026总差异0．1140．0970．1360．131

表5　2013年全国部分城市卫生资源基尼系数比较

3　讨论

3.1区域间医疗卫生资源配置不公问题突出

基尼系数与泰尔指数的分析结果显示，武汉市各项卫生资源的基尼系数、泰尔指数总体呈现上升趋势，表明自2005年以来武汉市卫生资源配置的公平性存在一定程度的恶化。从泰尔指数的分析中，可见区域内泰尔指数远小于区域间泰尔指数，这说明武汉市卫生资源配置不公主要存在于各地区之间而不是区域内部。区域间的资源配置差异不仅体现在卫生资源拥有量上差距悬殊，而且体现在医生资质高低、设备是否精良、提供的服务质量等质量因素上[4]，在已经拥有较多卫生资源的中心区往往还集中了一些技术精良的医生和先进的设备，使得地区间的实质差异比测算的差异更大，地区间的不公平性更加严重。

3.2医疗资源配置与城镇化建设不适应

由于传统基尼指数运用上的缺陷，本研究对计算进行了一些改进。经过等距化处理后的基尼指数结果，可以看到处理后的基尼指数增幅大于一般算法，说明更准确地考虑人口因素之后武汉市卫生资源配置公平性恶化更严重。具体来说，在中心城区由于经济基础和历史发展等因素，医院数目、床位较多，医疗资源配置相对过剩。青山、武东等地区大型企业事业单位集中，企业对职工的医疗需求重视程度高，建立符合自身发展的医院、资源配置状况较好。

医疗资源不足的主要是光谷、汉阳西和汉口北等地区，这些远城区近年来发展较快，人口密度增加较快，但医院作为大型公共基础设施，其建设进度未能跟上城市的发展，特别是居民迅速增多的南湖区域尚无三级综合医院，就医状况不容乐观。随着远城区居民医疗服务需求的进一步释放，急需调整地区间卫生医疗资源的配置，提高资源配置的公平性。

3.3大型公立医院单体规模过大，资源配置结构性失衡

本研究可以看出，在和北京、南京、广州等城市的比较中，武汉市在床位、卫技人员数、医师数和护士数这4项卫生资源指标的基尼指数都是最高的，说明武汉卫生资源配置的公平性落后于其他城市，改善卫生资源配置的任务迫在眉睫。北京、南京、广州3地的共性是护士基尼指数最高，武汉市则是床位基尼指数最高。特别地，武汉市每千人口床位远超过其他城市，但是卫技人员、医生、护士的人数与其他城市基本持平，说明武汉市卫生资源配置存在结构性失衡的问题。武汉市大型公立医院的单体规模过大，医务人员处在高负荷工作状态；社区卫生服务中心的硬件设施虽然配备到位，但是极度缺乏卫生人才。

由于分级诊疗制度不健全，居民无序就医现象普遍存在，优质资源集中的地区人满为患。即使患者选择社区卫生服务中心就医，由于缺乏系统完善的转诊通道，容易出现无法及时得到合理治疗的现象。同时三级医院忙于应对常见病、多发病，微观技术效率攀高的背后，实则存在过度医疗之嫌，不需要的人被过分满足也属于卫生资源配置不公平的体现。

4　建议

4.1合理规划区域医疗卫生资源，统筹城乡发展

传统的卫生规划布局缺乏对卫生需求的考察，容易出现医疗卫生资源配置的偏差，再加之近年来武汉市行政区划变更频繁、流动人口明显增加等原因，都为武汉市卫生资源配置公平性的改善增加了难度。因此，在进行区域卫生规划时，应该积极开展调查研究，了解居民就医需求，对医疗资源缺乏的新城区重点完善医疗卫生设施布局，适度增加大中型医疗卫生设施，提升居住新城医疗服务水平，均衡城乡医疗卫生设施布局。鼓励和扶持主城区龙头名院通过异地新建或新建分院的方式，结合新城区、各区人民医院建设三甲医院，支持新城中心的培育和发展。上述讨论中提到，基尼指数和泰尔指数的计算没有考虑资源的质量问题。这启示在合理规划医疗卫生设施的同时，还需促进优质卫生资源的合理分布，包括强化远城区医疗机构的高精尖设备，引导优秀的卫技人员去远城区等。对于医疗资源相对丰富的中心城区根据医疗服务需求状况，合理确定中心城区医疗机构数量和规模，整合现有资源，合理确定各类医疗卫生机构的功能、任务和规模。重点建设社区卫生服务中心，扩大社区卫生服务网络，完善分级分类医疗卫生体系。加快推行公立医院改革，实施管办分开、政事分开。完善公立医院法人治理结构，建立独立的医院管理机构，实现卫生全行业管理的基础条件[8]。

4.2完善分级诊疗，优化医疗卫生服务体系

应同步推进分级诊疗，加强基层医疗机构建设，遏制大型医院规模，优化医疗卫生服务体系。建立健全分级诊疗体系，实现病人的合理分流[9]。建立不同级别医院之间、医院与基层医疗卫生机构之间、公立医疗机构与社会资本办医之间的分工协作机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。加快推进改革试点工作，尽快形成可推广的经验。同时，要充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，建立医院与基层医疗卫生机构之间诊疗信息互通共享、远程医疗服务和教学培训的信息渠道。

按照《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》(国办发〔2015〕14号)要求，严格控制公立医院单体床位规模的不合理增长，对不同层级医院的单体规模进行限制，并根据该限制合理审批公立医院新增床位，严禁公立医院举债建设、超标准装修和超规划配置大型医用设备。此外，还需要推动医院综合改革，创新考核机制，促使大型医院不再单纯地追求规模的扩大，转而追求医疗服务质量的提升。总体上应把控公立医院规模，控制大医院超常规发展，对部分基础较好、医疗需求旺盛、符合区域卫生规划的医院予以提档升级，严控规模，规范职能，提高整体效率。

[1]吴国安，雷海潮，杨炳生.卫生资源配置标准研究方法学评述[J].中国卫生资源，2001，4(6)：271.

[2]王谦.医疗卫生资源配置的经济学分析[J].经济体制改革，2006(2)：33.

[3]Vaardal B，Losssius HM，Steen PA，et al.Have the implementation of a new specialized emergency medical service influenced the pattern of general practitioners involvement in pre-hospital medical emergencies? a study of geographic variations in alerting，dispatch，and response[J].Emerg Med J，2005，22(3)：216-219.

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[5]王上铭.基于泰尔指数的我国地区卫生资源分布公平度研究[J].中国卫生经济，2014，33(3)：71-73.

[6]刘军，杨川，方鹏骞.新疆生产建设兵团卫生资源配置公平性探析[J].医学与社会，2013，26(10)：53-56.

[7]杨文兰.基于泰尔指数的卫生资源配置均衡性研究[J].经济问题探索，2011(5)：160-164.

[8]薛大东.医疗体制行政化管理的缺陷及其改进——基于医疗资源配置效率与公平的视角.中国医院管理，2013，33(8)：1-3.

[9]郑大喜.公立医院社会公益职能弱化的原因及其治理对策[J].中国社会医学杂志，2011，28(3)：167-168.

Study on the Equity in Regional Health Resource Allocation of Wuhan from 2005 to 2013

WANG Jun，CHEN Shiliang，LIU Zhiyong，et al.

SchoolofMedicineandHealthManagement，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Objectives To evaluate the equity of health resource allocation in Wuhan and optimize regional health planning.MethodsGini coefficient and Theil index were used to measure the disparity of health resource in 2005，2009 and 2013.ResultsGini coefficient of Wuhan health resource according to the population distribution varied between 0.3～0.4，showing rising trend.The total Theil index differed from 0.06 to 0.14，showing rising trend.Theil index within the group was greater than inter-group Theil index.ConclusionsThe equity of health resource has deteriorated.Measures should be taken to improve equity.

Health resource allocation planning；Equity；Gini coefficient；Theil index

武汉市卫计委科研资助项目(0216516059)

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，4300302武汉市卫生和计划生育委员会，湖北武汉，430014

刘智勇

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.025

2015-11-28)(本文编辑甘勇)