王新伟，　傅全威，　周俭平，　姚天明，　付　洋，　张怡冰

沈阳军区总医院 医疗科，辽宁 沈阳　110016



·临床报道·

某三甲医院重症医学医疗质量管理现状调查

王新伟，傅全威，周俭平，姚天明，付洋，张怡冰

沈阳军区总医院 医疗科，辽宁 沈阳110016

目的对某大型综合性医疗机构重症医学医疗质量控制现况进行调查分析。方法从结构指标、过程指标和结果指标3个方面对2014-2015年医院重症医学建设进行回顾性分析。 结果2015年，ICU患者收治率为14.6%，ICU患者收治床日率为3.95%，ICU危重患者比例超过60%，ICU静脉血栓栓塞症预防率较高，ICU非计划气管插管拔管率为3.6%，非计划转入ICU率5.3%，转出ICU后48H内重返率0.9%；呼吸机相关肺炎感染率1.5‰，导管相关血流感染0.8‰，导尿管相关泌尿系感染0.3‰等。结论强化ICU质量控制规范化、质量监测常态化、ICU质量管理专科化和质量建设体系化。

重症医学；医疗质量管理；ICU；质量控制

Critical care medicine;Medical quality management;ICU;Quality control

2015年国家卫计委印发的《重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)》(以下简称“质控指标”)，某三甲医院紧跟国家质控标准，规范医院相关专业质量控制，提高医疗服务质量。该研究对某大型综合性医疗机构重症医学医疗质量控制情况进行调查分析，以了解该医院重症医学医疗质量控制现状，提高重症医学管理服务水平。

1　对象与方法

1.1研究对象根据当地医保部门提供的数据，选取危重患者较多的，病例组合指数(CMI)为1.6，以当地排名第一的某大型三甲医院作为调查对象，调查重症监护室相关指标情况(各监护室用各科室名称代替，其中，急诊科和呼吸内科ICU为综合ICU，其他为专科ICU)。

1.2研究方法从结构指标、过程指标和结果指标3个方面对2014-2015年医院重症医学建设进行回顾性分析。

1.3统计学方法采用Excel 2007建立数据库，并对数据进行统计学分析。

2　结果

2.1结构指标

2.1.1ICU患者收治率科室分布情况全院ICU患者收治率为14.6%，各科室ICU收治率分别为神经外科5.2%，心外科3.8%，心内科2.8%，神经内科1.4%，1.1%，急诊科1.0%。与2014年比较，各科室ICU患者收治率均有所提升。见表1。

表1　ICU患者收治率统计/%

2.1.2ICU患者收治床日率科室分布情况2015年全院ICU患者收治床日率4.0%，其中神经外科为0.9%，急诊科0.7%，呼吸内科0.7%，心内科0.6%，神经内科0.5%，心外科0.5%。见表2。

表2　ICU患者收治床日率统计/%

2.1.3ICU收治患者病情危重程度各科室APACHEⅡ评分≥15分患者收治率分别为心外科90.0%、呼吸内科82.1%、急诊科77.7%、神经外科73.0%。心内科GRACE评分≥109分(中、高危)的患者比例占85.7%。神经内科 NIHHS评分≥20分患者比例为62.5%，意识障碍GCS≤9分患者比例占70.0%。

2.2过程指标

2.2.1感染性休克3 h和6 h集束化治疗完成率神经内科全年共收治感染性休克5例，3 h集束化治疗完成率为100.0%， 6 h集束化治疗完成率为0。急诊科共收治感染性休克68例，3 h和6 h集束化治疗均完成56例，完成率为82.4%。呼吸内科共收治感染性休克61例，其中58例完成了6 h集束化治疗，完成率95.0%。

2.2.2抗菌药物使用微生物送检率各ICU中，心内科涉及患者例数较少，两项指标均达到100.0%；呼吸内科、急诊科、神经内科两项指标也较好；心外科和神经外科特殊级抗菌药物送检率未达标，分别为61.0%和72.7%。见表3、4。

表3　2015年限制级抗菌药物使用微生物送检率统计/例

表4　2015年特殊级抗菌药物使用微生物送检率统计/例

2.2.3ICU静脉血栓栓塞症预防率神经外科为94.0%，呼吸内科为100.0%，急诊科为99.1%。

2.3结果指标

2.3.1ICU非计划气管插管拔管率心外科气管插管拔管2810例，非计划气管插管拔管118例，占4.2%；神经内科气管插管拔管率132例，其中，3例非计划拔管，占2.3%；呼吸内科气管插管拔管174例，其中，3例非计划拔管，占1.7%；急诊科气管插管拔管364例，无非计划拔管。ICU气管插管拔管后48 h内再插管率：心外科82例，占2.9%，主要原因是患者病情自然加重；呼吸内科1例，占0.6%；急诊科无气管插管拔管后48 h再插管。见表5。

表5　ICU非计划气管插管拔管率统计/例

2.3.2非计划转入ICU率神经外科ICU于2015年9-10月份共收治患者684例，非计划转入ICU的患者数共29例，占4.2%。神经内科ICU共收治患者1 000例，非计划转入ICU者12例，占1.2%；心外科共收治患者2 789例，非计划转入者179例，占6.4%。见表6。

2.3.3转出ICU后48 h内重返率该指标主要反映医务人员对ICU患者转出ICU指征的把握能力。其中，神经外科2.3%，呼吸内科1.0%，心外科0.5%，神经内科0.5%，急诊科0.4%。见表7。

表6　非计划转入ICU率统计/例

注：神经外科为2015年9-10月两个月数据

2.3.4ICU“三管”感染情况共对急诊科、心外科、呼吸内科、神经外科4个科室ICU进行了监测，监测患者7675例。其中，留置导尿管6 382例，动静脉插管5 066例，使用呼吸机2 500例。2015年全院“三管”感染率分别为呼吸机相关肺炎感染率(VAP)1.5‰、导管相关血流感染率(CAUTI)0.8‰，导尿管相关泌尿系感染率(CRBSI)0.3‰。见表8。

表7　转出ICU后48H内重返率统计/例

注：神经外科为2015年9-10月两个月数据

表8　“三管”感染率统计/‰

3　讨论

本次调查显示，该医院重症医学质量指标总体较优，如重症患者收治比例高，各ICU APACHEⅡ评分≥15分以及相应危重程度患者比例≥60%，并根据国内外相关指南做好VTE预防和治疗。但也存在一些问题需要深入分析探讨。

非计划转入ICU主要集中在心外科和神经外科。心外科179例非计划转入ICU患者中，术前153例，术后二次搬入监护室26例。其原因主要是：(1)心外科患者心肺功能较差，易出现心衰、呼吸困难、血氧饱和度降低；(2)心外科患者易出现心率失常等并发症。神经外科29例非计划转入ICU患者中，16例为麻醉原因造成，11例为手术原因。其主要原因：(1)部分术后患者麻醉未醒，未拔管，为加快手术室周转利用，需转入ICU呼吸机维持至患者自主呼吸恢复后拔管；(2)部分患者术中出现脑水肿，或脑水肿加重，术后需要转入ICU；(3)部分患者手术比预期复杂。

国内有文献报道，ICU非计划气管插管拔管率为2.8%～20.6%[1]。发生原因主要有：(1)没有有效镇静；(2)其他医疗护理操作不规范，导致脱落；(3)不必要的拔管延迟；(4)气管插管缺乏妥善固定；(5)护理人员缺乏经验。

转出ICU后48 h内重返患者主要集中在神经外科，重返原因主要是：(1)患者自然病情加重或出现并发症，如“脑出血术后再出血”和“继发肺部感染”；(2)由于ICU费用负担较重等，患者家属强烈要求转出ICU；(3)ICU为了加快周转，病情相对较轻的患者过早转出。该指标因限于48 h，低于国内外报道数据，国外报道非计划重返ICU 发生率为7.0%～14.4%，国内报道为5.45%～7.66%[2-3]。

“三管”感染率均低于相关文献报道数据[4-5]，与去年同期相比，呼吸机相关肺炎的感染率下降较为明显；从各科室分布可以看出，急诊科和呼吸内科导管相关血流感染率较高，神经外科和心外科呼吸机相关肺炎感染率较高，分别为3.7‰和3.6‰。2015年急诊科聘用一名感控专职人员与科室感控小组成员共同对全科室的感控工作进行管理，定期与感控科共同分析监测数据，导尿管相关泌尿系感染率比去年同期下降2.2‰。2015年呼吸内科血管导管使用人数增加30.0%，增加了感染的概率，感染率上升了1.4‰。

心外科和神经外科特殊级抗菌药物送检率未达到80.0%的国家标准，分别为61.0%和72.7%。主要问题是特殊级别抗菌药物用药指征不明确，部分医师在患者无明确病原学证据的情况下，预防或经验性使用特殊级别抗菌药，代表药物为“注射用亚胺培南西司他丁钠”。

加强ICU管理和规划可以从以下方面入手：(1)ICU质量控制规范化。ICU的特点可简单概括为“患者病情危、急、难、重，医务人员任务强度大、工作流程细、业务要求高、质量标准严”。因此，要确保ICU救治质量，提升ICU救治水平，必须规范先行。对照质控指标，抓住质控重点，设计质控流程，增加ICU患者标化病死指数等指标监测分析，改变零散的、不统一的质量控制现状。(2)ICU质量监测常态化。常态化就是要将ICU质量控制全员化、持续化、动态化，形成一个质量控制闭环，内化一种医疗行为习惯。在新的15个指标中，大部分指标都没有参考标准，也就是既没有下限，也没有上限，这就要求转变质量控制达标观念，强化持续改进意识。(3)ICU质量管理专科化。国家质控指标中部分指标对专科ICU质量评价和指导有局限性，各科室科根据实际选择该指标进行评估。如心内科、神经内科都有自己专业的疾病严重程度评分标准和系统，可将APACHEⅡ评分作为参考性指标；再如感染性休克病人集束化治疗虽然短期效果较好，但半年存活率在循证医学上也没有有效差异。(4)ICU质量建设体系化。要关注ICU质量体系完善，要多问“为什么”而不是“谁的错”。一是强化制度机制建设，成立重症医学委员会，制定通用性重症治疗方案标准，明确急危重症管理考核指标；二是加强监护室医务人员配置，并通过集中办理培训班、外派学习等措施，提升医务人员业务能力；三是开展重症医学相关检查检验，快速有效评估危重患者病情，更好把握转出和转入ICU指征。

[1]廖常菊,丁娟,张会礼,等.HFMEA应用于气管插管非计划性拔管的效果观察[J].护理研究,2015,29(1):88-90.

[2]陈奇祥，方楸淑，陈敛明.非计划性重返加护病房病患危险因子及预后之探讨[D].台北：台湾国立大学.

[3]徐绍莲,解绍芹.ICU转出患者重返原因分析及护理对策[J].护理研究,2012,26(6):1500-l501.

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[5]侯章梅,吴晓春,成燕,等.某院综合ICU目标性监测分析[J].中国感染控制杂志,2015,14(2):127-129.

王新伟(1987-)，男，陕西延安人，主治医师，硕士

傅全威，E-mail：38196008@qq.com

2095-5561(2016)05-0308-04

R197

B

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.15

2016-04-09