韩　笑，　赵志峰，　麻树人，　杨　卓，　张迎春，　孙亚男，　金晓龙，　张　莉，　石　戈，　施　阳

沈阳军区总医院 内窥镜科 辽宁同慧消化疾病微创治疗研究所，辽宁 沈阳　110016



·论著·

内镜治疗食管入口枣核异物嵌顿临床分析

韩笑，赵志峰，麻树人，杨卓，张迎春，孙亚男，金晓龙，张莉，石戈，施阳

沈阳军区总医院 内窥镜科 辽宁同慧消化疾病微创治疗研究所，辽宁 沈阳110016

目的探讨内镜治疗食管入口部枣核异物嵌顿的临床疗效以及操作技巧。方法回顾性分析2013年1月至2014年12月沈阳军区总医院内窥镜科诊断并治疗的食管入口部枣核异物患者87例的临床资料。结果本组87例患者食管入口部枣核异物均被成功取出。麻醉下治疗28例，咽部局部麻醉治疗59例。术前并发食管穿孔15例；术中取出枣核后发现食管穿孔2例；颈部感染1例，积极治疗后缓解。无出血和死亡病例。结论内镜下取出食管入口枣核异物嵌顿是一种安全、有效的治疗措施。

食管；异物；内镜治疗

食管异物是临床中常见急症，入口部第一狭窄是异物嵌顿的主要部位。食管入口局部解剖较复杂，异物取出困难，内镜治疗是最主要的方法。穿孔和感染是食管入口部异物的主要继发疾病，其主要类型是枣核嵌顿，临床救治难度较大。本研究回顾性分析2013年1月至2014年12月沈阳军区总医院内窥镜科收治的食管入口部枣核嵌顿患者87例，应用内镜治疗，取得了较好的疗效。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象本组食管入口部枣核嵌顿患者87例。其中，男性20例，女性67例；年龄25～86岁，平均年龄(62.17±13.04)岁。

1.2治疗方法咽部麻醉或静脉麻醉，应用内镜明确枣核嵌顿位置和组织损伤情况，判断枣核的尖端和钝端方向。应用异物钳游离枣核钝端后，向胃腔侧顺直枣核，然后夹持尖端取出。再次进镜观察枣核嵌顿组织损伤情况，如有出血，应用热凝钳止血，如存在穿孔，置放胃内营养管。

2　结果

本组87例患者食管入口部枣核异物均被成功取出。见图1。麻醉下治疗28例，咽部局麻治疗59例。并发明确食管穿孔17例，术前明确有穿孔15例，术中取出枣核后发现穿孔2例，均置放胃营养管严格禁食，行抗感染治疗。见图2～3。取出枣核后发现纵行黏膜损伤16例，溃疡性改变21例，考虑具有隐形穿孔或迟发穿孔可能给予预防性营养管支持治疗。其他患者枣核取出后可见不同程度黏膜破损。见图4～6。CT显示，食管周围渗出3例；血液分析提示，感染伴颈部肿胀1例，食管减压抗炎治疗后逐步缓解。本组患者未发生死亡。

图1枣核形态显示位于图像上端的部位呈园形，顶端有短刺，称为钝刺端；下端部位呈圆锥状有长尖刺，称为圆锥端图2内镜下图像显示，食管入口部枣核异物横向嵌顿，两端刺入食管壁，由于嵌入较深考虑穿孔可能图3内镜下图像显示，枣核异物嵌顿后造成食管瘘道形成，见脓性分泌物

图4内镜下图像显示，食管枣核异物取出后见食管壁较大瘘道形成，见脓性分泌物

图5内镜下图像显示，食管枣核异物取出后，见局部黏膜纵行较大、黏膜损害或溃疡性改变，提示隐形穿孔可能，需要积极抗炎、营养管支持，预防形成穿孔或扩大的穿孔

图6内镜下图像显示，食管枣核异物取出后，见局部黏膜破损，无裂隙、溃疡以及瘘道形成

3　讨论

枣核在食管异物中较常见，多发生于第一狭窄部。枣核一般约2.5 cm，两端尖，一端呈圆锥形，一端呈钝端刺状。多因患者进食枣粥、枣饭等食物所致，也有少数为进食大枣时发生。本组87例患者中，因牙齿原因发生 47例(54.02%)，因说话、突发情况等诱发40例(45.98%)。主要因为没有引起人们的重视，如果在进食和加工相关产品时预先取出枣核，将降低发生率。因此，良好的宣传和教育对预防枣核食管异物的发生具有重要意义。

内镜治疗是食管入口部枣核异物最主要的治疗方法。内镜下枣核的取出主要通过鳄口钳夹持完成。枣核多为斜向嵌顿和横向嵌顿，其特殊形态导致圆锥端嵌入黏膜下较深，钝刺端较浅。因此，枣核的取出有两种巧妙方法：(1)在能够清晰看到钝刺端时，应用鳄口钳夹持或顶压食管壁轻松游离处钝刺，从而使枣核顺入食管腔内取出；(2)在不能看到钝刺端时，应用鳄口钳在充分顶压圆锥端食管黏膜后，夹持圆锥端尖部，向钝刺端推移枣核，从而游离圆锥端直接取出。两种方法均可以避免强行取出枣核，有效降低了枣核取出过程中对食管黏膜和肌层的损伤。两种技巧比较，前者效果更好，本组87例患者中，32例应用该方式完成治疗，约占36.8%。影响第1种技巧实施的主要因素包括：(1)枣核仍残留大量果肉；(2)患者曾用棉花做钡餐透视；(3)枣核有食物存留。因此，在充分考虑枣核异物嵌顿的情况下直接胃镜检查是最有效的途经。康艳等[1-2]报道了内镜下取出枣核异物的技巧，其主旨同样是尽可能先游离枣核尖端,避免强行取出对食管壁造成损伤。

食管出血、穿孔、纵隔积气、颈部感染是食管入口部枣核异物最主要的继发疾病，严重时危机生命[3-4]。本组患者中，少许出血57例，均无活动性出血，无须止血处理，术后无出血患者。少许出血考虑为黏膜轻微损伤所致，取出枣核后，未见新增创面，考虑与内镜操作没有确切相关性。本组患者中，并发食管穿孔17例，约占19.6%。胃镜检查时有明确穿孔患者15例，术中取出枣核后发现穿孔2例。其中，曾经外院尝试取出枣核治疗失败9例，患者自己反复尝试吞咽3例，其余5例嵌顿时间均>3 d。随访中，1例患者出现颈部软组织肿胀伴发热，提示颈部软组织感染。该患者枣核嵌顿3 d后就诊，期间患者曾多次尝试进食吞咽，内镜取出枣核后发现轻度穿孔，置放胃管后，叮嘱回当地医院救治。患者未遵医嘱回当地救治，返回家中3 d后，感觉无不适，自行拔除营养管正常进食，7 d后出现颈部改变，返回就诊。该患者进过禁食、胃肠减压、抗炎治疗后症状缓解不佳，追加颈部探查引流后逐步缓解治愈。本研究表明，精细的内镜操作可以有效避免严重食管出血发生。陈涛等报道认为异物形状、滞留时间及是否穿孔是影响内镜治疗时间和并发症发生率的主要因素[5]。本研究表明，不正常操作、粗暴取枣核、反复的食管吞咽运动、长时间嵌顿都是导致食管穿孔的主要原因。食管入口部枣核嵌顿导致周边组织感染的概率并不高。没有足够重视禁食和胃营养管支持治疗是导致周边组织感染的主要原因。颈部感染是食管异物最严重的并发症，甚至导致患者死亡。多数学者认为,早期取出异物和必要的外科干预是导致食管异物穿孔后感染的预防和救治手段[3,6-7]。

静脉麻醉下内镜取出异物是最佳的治疗方式，患者无痛苦，内镜下取出操作快捷、安全。本组患者中，28例患者麻醉下取出枣核，5例患者在静脉麻醉后进镜发现枣核已经自行顺入食管内，发生几率约17.9%。咽部麻醉患者中，枣核自行顺入食管2例，发生率3.4%。咽部麻醉患者术后表示治疗过程非常痛苦的28例，可以忍受的 21例，一般的10例，这说明，内镜下取出异物静脉麻醉与咽部麻醉比较，具有更高的舒适度；静脉麻醉下，咽食管入口部放松，枣核自行顺入食管腔的概率较高。静脉麻醉气管插管更有利于内镜下操作，降低了并发症的发生率[8-10]。

综上所述，食管入口部枣核异物嵌顿因枣核的形态而具有一定的特点。内镜下取出治疗是食管入口枣核异物主要的治疗方法。静脉麻醉下的内镜治疗是最佳的治疗方式。

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[3]黄金忠.食管异物并发症42例分析[J].华夏医学,2013,26(6):1107-1110.

[4]聂川,李政文,尧登华,等.食管异物致纵隔积气患者内镜治疗一例[J].中华消化内镜杂志,2011,28(1):7.

[5]陈涛,钟芸诗,姚礼庆,等.食管嵌顿性异物内镜治疗分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29(9):495-499 .

[6]陈霖,胡兵,王春晖,等.内镜治疗上消化道异物227例临床分析[J].中华消化内镜杂志，2011,28(1):37-39.

[7]杨磊,程印蓉.食管异物穿孔致颈部皮下脓肿一例[J].实用医学影像杂志,2014,15(3):227-228.

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[9]黄业武.全麻与表麻下食管异物取出术的疗效对比分析[J].右江医学,2010,38(2):149-150.

[10]孙光斌,贾慧娟,娄文辉,等.无痛胃镜下取出食管特殊异物一例[J].中华消化内镜杂志,2013,30(12):681.

Clinical analysis of jujube seed in esophageal entrance and endoscopic treatment

HAN Xiao,ZHAO Zhi-feng,MA Shu-ren,YANG Zhuo,ZHANG Ying-chun,SUN Ya-nan,JIN Xiao-long,ZHANG Li,SHI Ge,SHI Yang

(Department of Endoscopy,The General Hospital of Shenyang Military Command,Liaoning Tonghui Research Institute for Minimally Invasive Treatment of Digestive Disease,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect and operation skills of endoscopic treatment in esophageal entrance within jujube seed.MethodsA retrospective study was performed on 87 patients with esophageal entrance within jujube seed received endoscopic treatment in The General Hospital of Shenyang Military Command from January 2013 to December 2014.ResultsAll 87 patients that were diagnosed jujube seed in esophageal entrance and jujube seed was taken out successfully by endoscopy.Phlebanesthesia endoscopy were performed on 28 cases and pharyngeal anesthesia were performed on 59 cases.There were 15 cases with preoperative esophageal perforation;2 cases with esophageal perforation after taking out jujube seed and 1 case with neck infection.There was no bleeding or death.ConclusionEndoscopic treatment is a safe and effective treatment in patients with jujube seed in esophageal entrance.

Esophagus;Foreign bodies;Endoscopic treatment

韩笑(1981-)，女，辽宁凌源人，主治医师，硕士

赵志峰，E-mail：violetsgift@163.com

2095-5561(2016)05-0303-03

R768.4

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.13

2016-05-03