姜腾轩，　崔　岩，　王　玲，　杨忠茜，　金红旭

沈阳军区总医院 急诊医学部 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳　110016



·热射病治疗·

脉搏指示连续心排血量监测技术在劳力性热射病患者中应用

姜腾轩，崔岩，王玲，杨忠茜，金红旭

沈阳军区总医院 急诊医学部 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳110016

目的探讨脉搏指示连续心排血量监测技术(PiCCO)在劳力性热射病患者治疗中的应用价值。方法收集2012年1月至2016年8月因热射病入住急诊ICU的患者48例。研究组23例以PiCCO监测指标指导患者的液体复苏，对照组25例以中心静脉压(CVP)指导患者的液体复苏。比较两组患者入住ICU时间、机械通气时间、连续肾脏替代疗法(CRRT)时间、转归情况分布、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)评分及液体复苏开始8、24、72 h入液量、平均动脉压(MAP)、CVP、中心静脉血氧饱和度(ScVO2)、血氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)、动脉乳酸(Lac)等指标的差别。结果对照组入住ICU时间、机械通气时间、CRRT时间均明显高于研究组，差异有统计学意义(χ2=-3.022，P<0.05；χ2=-7.474，P<0.05；χ2=-3.500，P<0.05)。两组患者转归情况分布及APACHEⅡ评分差异无统计学意义(χ2=0.510，P>0.05；χ2=-0.853，P>0.05)。8 h液体复苏后，研究组入液量(3 597±2 413)ml少于对照组(4 257±2 241)ml(P<0.05)；研究组PaO2/FiO2(132.04±23.10)mmHg高于对照组(128.57±18.64)mmHg(P<0.05)；研究组Lac(6.98±4.25)mmol/L低于对照组(7.05±4.65)mmol/L(P<0.05)。其余指标两组间比较，差异均无统计学意义。结论与对照组比较，研究组液体管理更加精准，减少盲目补液，缩短机械通气、入住ICU、CRRT持续时间。

脉搏指示连续心排血量；热射病；液体复苏；连续肾脏替代疗法

热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。热射病在中暑的分级中就是重症中暑，是一种致命性疾病，病死率高。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。临床上以“高热、无汗、意识障碍”三联征为发病表现，可有严重的神经系统症状，如不同程度意识丧障碍、嗜睡甚至昏迷。劳力性热射病易并发多器官功能衰竭，发展迅猛，病死率高。防治多器官功能衰竭首要目标是切断过高热引起的恶性循环，尽早降低体温、降低代谢、早期液体复苏治疗等。本研究通过对劳力性热射病进行脉搏指示连续心排血量(pulse index continuous cardiac output，PiCCO)监测，指导临床早期液体复苏治疗，探讨PiCCO监测技术在劳力性热射病患者治疗中的意义。

1　对象与方法

1.1研究对象收集2012年1月至2016年8月沈阳军区总医院急诊ICU临床诊断为劳力性热射病患者48例，全部为男性，年龄18～69岁，平均(27.83±11.46)岁。所有患者均在从事重体力劳动或剧烈运动数小时后发病。患者出现大量出汗，心率增快、脉压增大、高热、横纹肌溶解、急性肾衰竭、急性肝衰竭、弥漫性血管内凝血或多器官功能衰竭等临床症状及体征。

1.1.1研究组研究组以PiCCO监测指标指导患者的液体复苏。研究组排除标准：居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民；其他高危人群，包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒、偏瘫或截瘫患者；近期发生感冒、腹泻、发热等疾病或既往有肝、肾、凝血系统等慢性病患者；股静脉穿刺禁忌症患者；同期发病的热衰竭及热痉挛。研究组纳入患者23例。1.1.2对照组对照组以中心静脉压(CVP)指导患者的液体复苏。对照组纳入标准：与研究组性别相同，年龄相差不超过5岁；家属拒绝行PiCCO有创监测。对照组纳入患者25例。

1.2监测指标对所有患者进行常规生命体征监护，行血细胞分析、肝功、肾功、凝血系列、心肌酶谱、血气分析等常规化验检查；完善头、胸、全腹部CT；行急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)评分；记录入住ICU时间、连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)应用时间、机械通气时间及转归等；记录入院8、24、72 h的入液量、平均动脉压(MAP)、CVP、中心静脉血氧饱和度(ScVO2)、血氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)、动脉乳酸(Lac)等。

2　结果

2.1两组患者一般情况比较两组患者在年龄分布、是否行机械通气、职业体系方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者治疗时间及转归情况比较对照组患者入住ICU时间、机械通气时间、CRRT时间均明显高于研究组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者转归情况分布及APACHE Ⅱ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组患者一般情况比较/例(百分率/%)

表2　PiCCO组与对照组患者治疗时间及转归情况±s)

2.3两组患者复苏指标比较8 h液体复苏后，研究组入液量(3 597±2 413)ml少于对照组(4 257±2 241)ml(P<0.05)；研究组PaO2/FiO2(132.04±23.10)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)高于对照组(128.57±18.64)mmHg(P<0.05)；研究组Lac(6.98±4.25)mmol/L低于对照组(7.05±4.65)mmol/L(P<0.05)。72 h液体复苏后，研究组Lac(1.88±0.93)mmol/L，低于对照组(2.66±0.95)mmol/L(P<0.05)。其余指标两组间比较，差异均无统计学意义。见表3。

表3　两组患者复苏指标比较±s)

注：与对照组相同时间比较，①P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa

3　讨论

在热相关疾病中，热射病是最严重的一种类型，其病情重，进展迅速，易导致多器官功能障碍，病死率高，因此，越来越受到国内外学者的关注[1-2]。热射病病可发生于任何年龄段，多见于健康年轻人(如参加训练的官兵)，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后，忽感全身不适，发热，头痛、头晕，反应迟钝或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐，呼吸急促等，继而体温迅速升高达40℃以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷，皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗、心动过速、休克等[3]。热射病常引发多器官功能障碍，宜早期发现、早期降温、早期治疗。热射病对神经系统功能、凝血功能、肝功能及肾功能均有严重损伤且存在普遍性。体温改变对神经系统的影响非常敏感，热射病的神经系统症状更为严重，常伴随生命体征不平稳[4]。重症中暑肾损害占40.5%，表现为不同程度蛋白尿和(或)血尿，有些患者因弥散性血管内凝血而出现肉眼血尿、肾衰竭。少尿或无尿者，给予大量补液后恢复正常尿量[5]。

目前，临床上常用指导液体管理的指标是CVP。如果CVP呈明显升态势或由低值升至明显高值时，提示循环容量有可能已经补足且心功能处于代偿状态，应停止输液(输血)；虽已输注大量液体，CVP仍然处正常值时，则提示输入的液体并不过量。但CVP升高或降低受到诸多因素影响，不能正确反映血容量。

本研究将PiCCO技术运用于热射病液体管理中，与传统CVP监测进行对比分析，研究组患者入住ICU时间、机械通气时间、CRRT持续时间及Lac水平均优于对照组，此类患者液体量已能满足循环系统对血容量的基本要求，且提示PiCCO技术监测指标能更加及时反映病情和液体控制情况；PiCCO技术监测到容量性指标敏感性更高，且较CVP更能准确反映心脏前负荷。治疗8、72 h时，研究组Lac水平均较对照组降低，而治疗24 h时，两组差异并无统计学意义，表明患者持续PiCCO监测复苏在72 h时达到稳态。在治疗8 h时，研究组能更好地控制液体入量，所以，PiCCO技术监测指标的变化更能准确判断病情程度，有助于临床液体管理。PiCCO技术监测是热射病液体管理中的重要环节和措施，其原因是PiCCO结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术，该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量，同时可计算胸腔内血容量和血管外肺水。PiCCO现已普遍用于重症加强治疗病房和临床麻醉监测，具有易于操作、无须放置肺动脉漂浮导管、损伤小、经济等优点[6]。

综上所述，热射病患者入院早期应用PiCCO技术监测液体量，对早期液体复苏控制更加精准，能够使患者减少入住ICU时间、机械通气时间、CRRT持续时间，可更好减轻患者痛苦及经济负担。

[1]Kazman JB,Heled Y,Lisman PJ,et al.Exertional heat illness:the role of heat tolerance testing[J].Curr Sports Med Rep,2013,12(2):101-105.

[2]Casa DJ,Armstrong LE,Kenny GP,et al.Exertional heat stroke:new concept regarding cause and care[J].Curr Sports Med Rep,2012,11(3):114-123.

[3]Michael J.Neurology and general medicine[J].4th Edition,American:Churchill Livingstone,2007.

[4]沈雪,李光勤.体温调节异常的神经系统损害[J].中国医药导报,2014,11(30):155-158.

[5]孟建中.血液净化在灾难医学救助中的应用和发展[J].中国血液净化杂志,2010,9(6):330-332.

[6]肖秋生,张斌,潘永,等.PiCCO技术在多发伤患者指导液体复苏中的临床应用[J].四川医学,2010,31(1):42-44.

Pulse-indicated continuous cardiac output monitoring technique in exertional heat stoke patients

JIANG Teng-xuan,CUI Yan,WANG Ling,YANG Zhong-qian,JIN Hong-xu

(Department of Emergency,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of the pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO)monitoring technique in guiding exertional heat radiation disease.MethodsA retrospective study was performed on 48 patients with heat stroke from January 2012 to August 2016.The experimental group using PiCCO monitoring indicators to guide 23 patients in fluid resuscitation,the control group using the central venous pressure(CVP)as guidance index of fluid resuscitation.The clinical index such as the ICU admission time,mechanical ventilation time,continuous renal replacement therapy(CRRT)time,the outcome of distribution,APACHE Ⅱ score,liquid intake of resuscitation after 8 hours,24 hours and 72 hours,mean arterial pressure(MAP),CVP,central venous blood oxygen saturation(ScVO2),blood oxygen partial pressure/oxygen content in gas(PaO2/FiO2),arterial lactic acid(Lac)in the two groups were compared and analyzed.ResultsThe ICU admission time,duration of mechanical ventilation and CRRT time in the control group were significantly higher than those in the experimental group.The differences had statistical significance(χ2=-3.022,P<0.05;χ2=-7.474,P<0.05;χ2=-3.500,P<0.05).The distribution and APACHE Ⅱ score in the two groups had no statistical significance(χ2=0.510,P>0.05;χ2=-0.853,P>0.05).Fluid resuscitation after 8 hours,the liquid intake in the experimental group(3 597±2 413)ml was less than that in the control group(4 257±2 241)ml(P<0.05);PaO2/FiO2in the experimental group(132.04±23.10)mmHg was more than that in the control group(128.57±18.64)mmHg(P<0.05).Lac in the experimental group(6.98±4.25)mmol/L was less than that in the control group(7.05±4.65)mmol/L(P<0.05).The rest of the indicators in the two groups,there were no statistically significant difference.ConclusionPiCCO monitoring technique is more accurate than the CVP in liquid management.It can reduce blindness rehydration,shorten the duration of mechanical ventilation,ICU admission time and CRRT time.

Pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO);Heat stroke;Fluid resuscitation;Continuous renal replacement therapy

姜腾轩(1986-)，女，吉林白山人，医师，硕士

崔岩，E-mail：cyan9010@qq.com

2095-5561(2016)05-0290-04

R594

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.10

2016-08-25