付言涛，李世杰，洪　洋，周　颖，于天宇，孙　辉

(吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科，吉林省外科转化医学重点实验室，吉林省甲状腺疾病防治工程实验室，吉林 长春130033)



甲状腺全切与甲状旁腺保护(附1160例病例分析)

付言涛，李世杰，洪洋，周颖，于天宇，孙辉*

(吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科，吉林省外科转化医学重点实验室，吉林省甲状腺疾病防治工程实验室，吉林 长春130033)

随着国内外甲状腺疾病相关指南的出台及规范化诊治方法的普及，甲状腺全切/近全切除术及腺叶切除术的比率明显升高，但全切/近全切除术的指征还存在着一定的争议。喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下是甲状腺癌术后最严重的并发症，尤其是对于甲状腺全切/近全切除术患者，如何预防永久性甲状旁腺功能低下的发生，成为医生关注的热点问题。总结我科2012年1月至12月1160例首次手术甲状腺癌患者的临床资料，探讨甲状腺全切/近全切除术的指征及分享预防甲状旁腺损伤的体会。

1　资料与方法

1.1入组标准

所有患者均为首次手术，均有详细的手术资料、临床病理资料及术后12个月随访资料。

1.2一般资料

1160例患者中，女性918例，男性242例，男女比例1:3.79，平均年龄43.24±9.78岁。

1.3手术治疗

1160例患者术前均行甲状腺及颈部淋巴结彩色多普勒超声检查及甲状腺功能检查，对伴有原发性甲状腺功能亢进者，待甲状腺功能控制平稳后行传统碘准备，然后进行手术治疗。对于甲状腺炎引起的甲状腺毒素血症患者，进行快速碘准备，即从10滴开始服用卢戈氏液，准备1周左右进行手术。187例行术前细针穿刺细胞学检查(FNA)检查，提示倾向甲状腺乳头状癌或可疑甲状腺乳头状癌。111例行术前粗针穿刺组织学检查(CNB)，提示甲状腺乳头状癌或可疑乳头状癌。

符合以下条件者选择全切或近全切除术：双叶甲状腺癌，峡部甲状腺癌，多灶性甲状腺癌，一侧甲状腺癌伴对侧结节或甲状腺炎，癌灶大于4cm，单侧癌灶伴家族史或童年放射线接触史、伴远处转移或局部淋巴结转移，髓样癌或低分化癌，以及癌灶侵及喉返神经、食道、气管者。符合以下条件者选择腺叶切除术：单灶微小癌(直径小于1cm)，快速病理无颈部淋巴结转移，未侵及气管、神经、食道者。单侧叶癌灶在1-4cm之间，有强烈的保留腺体愿望者，排除不良的病理亚型后，可行腺叶切除术。一侧癌灶对侧单发或多发结节，位置比较局限且具有强烈的保留腺体愿望者，选择一侧腺叶加对侧部分切除术。术中快速病理未能明确恶性诊断者，行腺体大部切除术。

所有患者术中均行快速病理检查，预行单侧腺叶切除者，中央组行常规快速病理检查。一般先游离锥状叶，切断峡部，然后处理上动脉前支血管，应用梯次解离的方式，尽量保证上位甲状旁腺血运。应用术中神经监测(IONM)技术解剖并保护喉返神经，自下极逐渐沿气管向上游离并切除甲状腺腺叶。下位甲状旁腺可行原位保留，如不能保留，果断行甲状旁腺移植。上位甲状旁腺一般位置比较固定，行近全切除术时，一侧腺叶上极背侧可保留少量腺体组织，上极背侧淋巴脂肪组织中如无淋巴结肿大，中央组清扫时可不必清扫。

所有患者术后当日常规补充钙剂2-3g。术后第一日常规血钙检查，根据血钙情况调整钙剂用量。

1.4统计方法

对患者一般资料及手术方式进行描述性分析。对临床病理诊断、手术方式与术后低钙血症出现的情况进行统计，并应用SPSS18.0软件进行卡方检验。

2　结果

1160例患者中，甲状腺癌全切除术423例，近全切除术406例，甲状腺腺叶切除加对侧部分切除术228例，甲状腺腺叶切除术91例，因术中甲状腺癌诊断未明确而行腺体大部切除术12例。术后病理为乳头状癌152例，乳头状癌合并结节性甲状腺肿847例，乳头状癌合并甲状腺炎122例，乳头状癌合并结节性甲状腺肿及甲状腺炎34例，髓样癌2例，髓样癌合并乳头状癌1例，髓样癌合并结节性甲状腺肿1例，髓样癌合并乳头状癌及结节性甲状腺肿1例，其中双叶甲状腺癌294例(25.3%)。意外发现(临床检查未发现，快速病理或石蜡病理诊断)甲状腺癌共66例(5.7%)，其中行全切除术的51例(77.3%)，近全切除术12例(18.2%)，甲状腺腺叶加对侧部分切除术3例(4.5%)，合并的疾病种类与意外癌的发生率无统计学意义。

甲状腺全切(21.5%)和近全切除术(16.7%)低钙血症发生率高于甲状腺腺叶切除术和甲状腺腺叶加对侧叶部分切除术，且全切发生率高于近全切除术(P<0.05)(见表1)。对于全切或近全切除术患者，单纯甲状腺癌，甲状腺癌合并较小结节的结节性甲状腺肿(结节直径≤1cm)，甲状腺癌合并典型结节性甲状腺肿(结节直径>1cm)，甲状腺癌合并结节性甲状腺肿及甲状腺炎，其低钙血症的发生率有所上升，但无统计学意义(P>0.05)。

表1　甲状腺癌手术方式对血钙的影响

表2　甲状腺癌合并结节性甲状腺肿及甲状腺炎对血钙的影响

所有病例均随访12个月以上，出现术后暂时性低钙血症185例(16.1%)，经积极治疗后均在1个月内恢复正常，另有2例(0.17%)，行全切术1例，近全切除术1例，12个月后血钙低于正常，口服钙剂及VitD，无临床症状。

3　讨论

关于甲状腺癌的手术治疗，美国甲状腺协会(ATA)指南、欧洲甲状腺协会(ETA)及中国甲状腺协会(CTA)均推荐甲状腺癌的规范治疗仅有两种手术方式：甲状腺全切/近全切除术及甲状腺腺叶切除术。对高危组患者，我们采取甲状腺全切除术。低危组患者行甲状腺腺叶切除术，中危组患者则视情况而定。我们不反对行甲状腺全切或近全切除术。双叶甲状腺癌，局部淋巴结或远处转移，肿瘤大于4cm，一侧叶癌灶对侧叶多发结节，髓样癌或低分化癌及癌灶侵及腺体外组织者，我们推荐行全切或近全切除术。因为双叶甲状腺癌发病率15%-44%左右[1]，甚至有文献报道，如果连续切片，双侧甲状腺癌可达80%[2]，我们的资料显示双叶甲状腺癌占25.3%，与国内外文献报道一致。同时甲状腺全切或近全切除术能够有效的发现和切除隐匿性病灶，降低患者的局部复发率。我组资料显示意外癌的发生率5.7%，其中主要是在全切(77.3%)和近全切(18.2%)除过程中发现。甲状腺全切除术和甲状腺近全切除术不影响术后I131放射治疗，尤其是高危组患者，术后I131治疗，可以提高患者的生存率。I131治疗后TG可以用来监测甲状腺肿瘤的复发。我们的临床资料统计发现，近全切除较全切除术能够更有效地保护甲状旁腺功能，降低暂时性低钙血症的发生，但对于永久性低钙血症无明显的差异。在全切和近全切除术的选择上，如果患者没有远处转移，侧颈部或中央组转移不明显，肿瘤组织无明显外侵，且患者为老年人(大于65岁)或育龄期以前的女性，在不明显影响患者预后和干扰术后综合治疗方案选择的情况下，适当的选择近全切除术，尽量提高老年人的生活质量及避免低钙血症对患者妊娠的影响。对于中危组患者，如甲状腺对侧腺叶存在单发的甲状腺结节，且位置相对表浅，或多发结节位置较为局限，不牵扯喉返神经或甲状旁腺充分解剖的情况下，为保留腺体功能，我们采取腺叶的部分切除术甚至超声引导下行结节的精准切除。这样既最大化地保留了甲状腺的功能，又切除了甲状腺结节，减轻了患者的心理负担，同时由于部分切除术对于喉返神经走形区域和甲状旁腺所在区域影响较小，即使患者再次手术，也很容易解剖并保护喉返神经及甲状旁腺，不会明显增加再次手术的并发症。

甲状腺炎腺体质地韧，表面血管丰富，手术中极易出现渗血，造成手术野不清晰，给甲状旁腺的辨认和原位保留造成一定的困难。结节性甲状腺肿，尤其是结节弥漫多发者，腺体表面凹凸不平，甲状旁腺移位，甚至藏于结节之间脂肪组织中不易辨认，难以原位保留。甚至部分病例(34例，3%)同时伴有结节性甲状腺肿和甲状腺炎，为甲状旁腺的保护造成更大的困难。本组病例统计显示甲状腺术后低钙血症发生率：单纯性甲状腺癌(14.8%)、甲状腺癌合并较小结节的甲状腺肿(15.4%)、合并较大结节性甲状腺肿(17.8%)、合并甲状腺炎(18.9%)及合并结节性甲状腺肿及甲状腺炎(20.6%)，逐渐上升，但无明显统计学差异。我们的经验是对于癌灶侧上下位甲状旁腺解剖保护不确切者，如需对侧叶切除，可适当选择近全切除术，降低术后低钙血症的发生。

确切保护甲状旁腺功能，降低永久性低钙血症的发生，关键还是在于甲状旁腺保护技术。我们的体会是：(1)上位甲状旁腺的梯次解剖保护(即上极首先离断上动脉前肢，牵起上极，并保护甲状腺上动脉后支，仔细分离保护上位旁腺，又称“脱帽法”)。有文献报道上甲状旁腺血供55%来自甲状腺上动脉，主要是由上动脉后支供应，另外45%则来自甲状腺上、下动脉的吻合支[3]。我们在处理甲状腺上极时首先处理甲状腺上动脉的前支，后支暂不处理，阻断部分上动脉血流，可以将上极腺体游离提起即可。尽量避免上动脉主干离断，这样可以有效地保障上动脉后支对上位甲状旁腺供血。(2)下位甲状旁腺尽量做到保留旁腺血运的原位保护，且甲状旁腺周围尽量应用传统手术器械锐性分离，血管应用5-0丝线结扎，超声刀、电刀旁腺周围操作时要有足够的安全距离，超声刀使用后不要立即用功能刀头接触甲状旁腺。(3)手术结束时要仔细观察原位保护的甲状旁腺血运情况，必要时行甲状旁腺自体移植。甲状旁腺血运障碍有血液回流障碍造成的淤血性改变和动脉供血障碍造成的缺血性改变两种。当甲状旁腺淤血时，甲状旁腺呈暗红色，严重者呈黑色，这时可以选择针刺或手术剪刀剪开甲状旁腺被膜，如淤血明显改善，且可见鲜红色血液渗出，甲状旁腺可以继续原位保留观察。当动脉缺血时，甲状旁腺颜色变暗，无光泽，且表面皱缩感，需剪开甲状旁腺被膜观察是否有鲜红色血液渗出。如经过上述处理，甲状旁腺血运障碍无改善时，要果断进行甲状旁腺移植。对于甲状旁腺移植的效果，张乃嵩等[4]通过前臂移植双侧头静脉取血PTH检查对比的方法监测甲状旁腺移植的效果显示，术后第1周移植组织开始分泌PTH，1个月基本恢复分泌功能。有国外学者[5]电镜观察显示术后1周移植物为缺血退变期，2周开始进入增殖期，4周基本恢复分泌功能，逐渐进入稳定期。(4)切除的甲状腺或中央区淋巴结标本要仔细检查，发现可疑甲状旁腺组织，取微量组织(1×2mm)行冰冻病理检查，明确诊断后行甲状旁腺自体移植术。尤其清扫的中央区淋巴脂肪组织一定要仔细检查。(5)有条件单位行术中甲状旁腺素监测，如发现甲状旁腺素低于正常，要再次确认保留旁腺血运情况及仔细检查切除组织标本，尽量避免永久性甲状旁腺功能低下发生。(6)对于初学者或甲状旁腺辨认困难者，应用纳米炭负显影技术可以有效地识别并保护甲状旁腺[6]。

[1]ItoY,MiyauchiA.Prognosticfactorsandtherapeuticstrategiesfordifferentiatedcarcinomasofthethyroid.[J].EndocrineJournal,2008,56(2):177.

[2]孙庭钰,钱敏飞,王家东.甲状腺乳头状癌原发灶手术范围的现状及研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(18):862.

[3]李文杰,徐海倩,翟立斌.甲状旁腺微血管解剖与甲状腺囊内切除技术[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(01):104.

[4]宋韫韬,张乃嵩,徐国辉.甲状旁腺自体移植术后移植甲状旁腺的功能评价[J].中国肿瘤外科杂志,2013,5(2):82.

[5]El-SharakyMI,KahalilMR,OlaSharakyMD,etal.Assessmentofparathyroidautotransplantationforpreservationofparathyroidfunctionaftertotalthyroidectomy[J].Head&Neck,2003,25(10):799.

[6]朱精强,汪洵理,魏涛,等.纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术在甲状腺癌手术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2013(09):992.

吉林省科技厅资助项目(20140413063GH；20150520149JH)

1007-4287(2016)09-1579-03

2015-12-09)