吴淋淋，刘树军，张金勇，娄　岩，刘　潇，崔培贺，郭桥艳*

(1.吉林大学第二医院 肾病内科,吉林 长春130041；2.吉林大学护理学院；3.吉林大学第二医院2015级在读硕士研究生)



2型糖尿病合并非糖尿病肾病的临床及病理分析

吴淋淋1，刘树军1，张金勇2，娄岩1，刘潇3，崔培贺3，郭桥艳1*

(1.吉林大学第二医院 肾病内科,吉林 长春130041；2.吉林大学护理学院；3.吉林大学第二医院2015级在读硕士研究生)

随着2型糖尿病(2TDM)患者的不断增加，糖尿病肾病(DN)已成为终末期肾病(ESRD)的主要原因之一[1]。DN并不一定是单独存在的疾病，非糖尿病肾病(NDRD)[如IgA肾病(IgAN)、膜性肾病(MN)和系膜增生性肾小球肾炎(MPGN)等等]可以单独存在或叠加在DN之中，所以，没有肾活检很难以区分DN、NDRD和糖尿病肾病合并非糖尿病肾病(DN+NDRD)。DN几乎不可逆，而NDRD通常是可逆的，甚至可以痊愈。通过肾活检鉴别是否是NDRD，可以影响病人治疗和预后,尤其可以改变治疗方案[2]。2TDM患者发生NDRD已被越来越多的文献证实，NDRD的患病率在全球不同地区各有差异。我国2TDM患者NDRD患病率是13.44%-82.9%不等，DN+NDRD患病率小于50%[3]。

1　资料与方法

1.1研究对象自2000年5月-2015年7月16年间,2TDM患者行肾活检共计283例，其中资料完整的2TDM患者261例，均排除了恶性肿瘤和(或)继发性糖尿病的可能，均符合美国糖尿病协会的诊断标准[4]。肾活检的适应症包括：(1)不明原因的迅速增加蛋白尿或肾功能急剧下降；(2)持续的肾小球源性血尿；(3)急性肾病综合征；(4)糖尿病性视网膜病变(DR)的缺失和(或)糖尿病病程相对较短。

1.2资料收集(1)收集肾活检时2TDM病人的一般资料：年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病视网膜病变(DR)、血压、血脂、肾病综合征(NS)、肾衰、蛋白尿、血尿、体重指数(BMI)、肾脏大小、胰岛素治疗和RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)阻断治疗等情况；(2)实验室检查资料：血红蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、空腹血糖、糖化血红蛋白水平(HbA1c%)、总胆固醇、24小时尿蛋白定量(24 h-UP)、HBsAg、HBcAg、HIV及肾小球滤过滤(eGFR ml/min/1.7 3m2)等。

1.3肾活检过程及方法病人俯卧位，在彩超引导下，使用自动活检枪，穿刺一般从右肾(或左肾)下极外侧进针，使用16 g或18 g穿刺针,一般要求穿出两条肾组织，10个以上肾小球。两条组织分三部分：(1)免疫荧光检查(IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib，乙肝病人加染HBsAg、HbcAg)；(2)电镜检查；(3)光镜检查(HE、PAS、PAM、PAM套Masson)。

1.4分组 261例2TDM患者根据肾活检病理结果分为三组：NDRD组，DN组，DN+NDRD组。

2　结果

2.1NDRD和DN+NDRD的病理类型分布

261例2TDM患者肾活检病理结果：DN67(25.67%)例，NDRD167(63.98%)例，DN+NDRD 27(10.34%)例。在NDRD中，膜性肾病是最常见的原发性NDRD肾损伤44(26.35%)例，其次是IgA肾病32(19.16%)例，系膜增生性肾小球肾炎(MPGN)16例，增生硬化性肾炎9例。狼疮性肾炎是最常见的继发性NDRD肾损伤9例，其次是乙肝相关性肾炎(HBV-GN)8例，高血压肾小动脉硬化7例，间质性肾炎4例；在DN+NDRD中，最常见的是高血压肾小动脉硬化18例，膜性肾病6例。见表1。

2.2261例2TDM肾活检患者临床及实验室资料与3组病理类型的关系比较

3组病理类型中，高血压发生率、收缩压和血红蛋白方面NDRD组与DN组和DN+NDRD组比较均有统计学差异(P<0.05)。NDRD组与DN组和DN+NDRD组在肾衰竭方面比较NDRD组有较低的发生率(P<0.05)。肾活检前在糖尿病病史方面，DN组和DN+NDRD组比NDRD组要更长些(P<0.05)。在用胰岛素治疗方面，NDRD组远比DN组和DN+NDRD组要低(P<0.05)。在DN组和DN+NDRD组中均有超过25%的患者伴有DR，而NDRD组中只有5.98%患者伴有DR(P<0.05)。eGFR方面NDRD组比DN组和DN+NDRD组明显增高(P<0.05)。见表2。

表1　NDRD和DN+NDRD病理类型分布(n,%)

与DN+NDRD组比较：1)P<0.05

3　讨论

本研究中，对16年来我科2TDM患者的DN,NDRD,DN+NDRD的临床及病理特征进行回顾性分析，同时也评估了临床或实验室数据与肾脏病理特征的关系。

研究显示，74.33%[(167+27)/261]的肾活检病理诊断为NDRD或DN+NDRD，文献报道是17%-85%[2]。在NDRD组中，最常见的主要病理类型是膜性肾病(26.35%)，其次是IgA肾病(19.16%)、狼疮性肾炎(5.39%)等，这与其他研究结果[5]一致。在DN+NDRD组中，高血压肾小动脉硬化(66.67%)是最常见的病理类型，其次是膜性肾病(22.22%)。总的来说，261例肾活检中，最常见的病理类型是MN(25.77%)、其次是IgAN (17.01%)、高血压肾小动脉硬化(12.88%)，这与有关报道[2，6,7]不同。有报道[8]显示，肾穿前，NDRD的糖尿病病史比DN和DN+NDRD短已被广泛认可，在本研究中也得到了很好的验证。同时，在本研究中发现，NDRD组的DR发生率和糖尿病的胰岛素治疗率明显低于DN组和DN+NDRD组(P<0.05)。

表2　262例2TDM肾穿刺活检患者临床及实验室资料与病理类型的关系比较(n,%)

与DN+NDRD组比较：1)P<0.05；与DN组比较：2)P<0.05

本研究发现，肾小球滤过率(eGFR)NDRD组比DN组和DN+NDRD组明显高，而肾衰竭NDRD组比DN组和DN+NDRD组明显降低(P<0.05)。

本研究还显示，NDRD组的收缩压(SBP)和高血压的发生率明显低于DN组和DN+NDRD组，这与以往的临床研究和文献报道一致[7],这可能与我国东北地区高盐饮食有关[8]。43.3%的2TDM病人肾活检时接受了RAAS阻断治疗，这与以往报道的要偏低[9]。

总之，在我们的研究中只有10.34%(27/261)的2TDM患者病理诊断为DN+NDRD,其中最主要的病理类型是高血压肾小动脉硬化。因此，为了提高2TDM患者肾脏的存活率和减少慢性肾脏病的发病率，还需要大量的、多中心的、随机的前瞻性研究来证实2TDM的自然变化规律。

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吉林省科技厅自然基金资助项目(20130101175JC)；吉林省科技厅国际合作资助项目(20140414030GH)

1007-4287(2016)09-1543-03

2015-10-20)