苗莹莹，张卜天，于绍楠，代一猛

(吉林大学中日联医院 放射线科，吉林 长春130033)



原发性软骨肉瘤的MRI表现与组织学分级的关系

苗莹莹，张卜天，于绍楠，代一猛*

(吉林大学中日联医院 放射线科，吉林 长春130033)

软骨肉瘤的发病率居原发性恶性骨肿瘤的第三位，其特点是肿瘤内具有软骨基质[1]。软骨肉瘤组织学分型可分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。去分化软骨肉瘤恶性程度高，同时含有渐进向高级别软骨肉瘤转化的低级别软骨肉瘤和非软骨源性的恶性肿瘤组织。不典型软骨源性肿瘤指的是肿瘤表现出中度的细胞增殖伴有粘液样变性和轻度的核异型性，但尚不具备侵袭性生长的表现[2]。肿瘤的组织学分级与其治疗方案和预后密切相关，不典型软骨源性肿瘤和Ⅰ级软骨肉瘤的治疗方案主要是原位刮除术、节段切除术和原位辅助治疗，而Ⅱ/Ⅲ级软骨肉瘤和去分化软骨肉瘤的治疗方案主要是保肢手术、人工关节置换及截肢手术[3-5]。目前，通过病理学和影像学准确区分软骨肉瘤的组织学分级仍十分具有挑战性，而穿刺活检受采样部位和采样量少等原因限制常造成中高级软骨肉瘤误诊为低级别的软骨肿瘤，进而影响治疗方案的选择，增大了肿瘤复发风险和继发手术的发生率[6]。因此，术前准确区分低级别软骨肿瘤和中高级别软骨肿瘤具有重要的临床价值。

MRI作为一种理想的非侵入性检查在术前区分低级别软骨肉瘤和高级别软骨肉瘤中起着重要的作用,有助于区分低级别软骨肉瘤和高级别软骨肉瘤的征象。

1　材料与方法

1.1临床资料

搜集吉林大学中日联谊医院2013-2015年经手术病理、活检穿刺证实的原发性软骨肉瘤患者14例,其中男性患者5例，女性患者9例；年龄26-60岁；不典型软骨源性肿瘤共4例，Ⅰ级软骨肉瘤2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例，去分化1例。

1.2MRI与组织学分级

所有患者随机采用我院GE 1.5T、Philips 3.0T、Siemens 1.5T、Siemens 3.0T进行术前常规检查，序列包括矢状位、冠状位及轴位的T1 SE、STIR或压脂的T2WI、PdWI。根据扫描部位不同选择体部线圈、肩关节线圈或膝关节线圈。MRI检查结果由两名医生分别判读，如出现结论不一致的情况则以高年资医师结果为准。需评估的MRI征象包括：钙化灶，膨胀性骨质破坏，骨皮质增厚，骨膜反应，扇贝形压迹深度，骨髓水肿，软骨陷落征(即肿瘤边缘可见黄骨髓包绕的透明软骨岛)，软组织水肿，软组织肿块及肿瘤最大径线。基于本文的研究目的，将不典型软骨源性肿瘤和Ⅰ级软骨肉瘤归为低级别软骨肿瘤，而将Ⅱ级、Ⅲ级软骨肉瘤和去分化软骨肉瘤归为高级别软骨肿瘤。

1.3统计学分析

将观察到的上述MRI阳性征象与肿瘤的组织学分级进行统计学分析。应用SPSS 22.0软件，通过Fisher’s确切概率检验法、t检验进行数据分析，P<0.05有统计学意义。

2　结果

本研究共有14名患者，其中病变位于肱骨2例，肩胛骨5例，耻骨1例，髂骨2例，股骨2例，胫骨2例。原发性软骨肉瘤的临床特征见表1，图1-4。以上征象通过Fisher’s确切概率检验法评估后发现，膨胀性骨质破坏，软组织肿块对诊断高级别软骨肿瘤具有统计学意义。而软骨陷落征对诊断低级别软骨肿瘤具有统计学意义。本研究中低级别软骨肿瘤的最大径线平均为4.92 cm(SD1.75)，而高级别软骨肿瘤的最大径线平均为9.40 cm(SD3.01)。通过t检验分析发现，肿瘤最大径线对鉴别肿瘤级别的高低具有统计学意义。

表1　原发性软骨肉瘤的临床特征

图1右侧髂骨去分化软骨肉瘤，可见膨胀性骨质破坏及骨膜反应。

图2左侧胫骨软骨肉瘤I级，左侧胫骨斑片状T1低信号钙化灶。

图3左侧锁骨软骨肉瘤Ⅱ级，左侧锁骨区膨胀性骨质破坏伴周围软组织肿块。

图4左侧髂骨及髋臼软骨肉瘤Ⅲ级，左侧髂骨骨质破坏，软组织肿块及周围软组织肿胀。

3　讨论

至今为止，关于软骨肿瘤MRI影像特点与其组织学分级的相关性研究仍较为少见，且存在所研究的软骨肿瘤发病部位仅限于长管状骨或扁骨、征象不全面或仅与肿瘤良恶性相关等缺点。本研究评估了软骨肿瘤在MRI平扫上的主要征象，包括钙化灶，膨胀性骨质破坏，骨皮质增厚，骨膜反应，扇贝形压迹深度，骨髓水肿，软骨陷落征，软组织水肿，软组织肿块及肿瘤最大径线。因为软骨肿瘤的MRI增强检查在我院并不是常规检查，所以并未评估分隔样强化这一征象。

本研究发现钙化灶这一影像仅能作为软骨肿瘤的最基本影像征象，但并不能区分软骨肿瘤的组织学分级，这可能与钙化灶的多少为主观评价且与肿瘤的发病部位有关，通常肿瘤发生在长管状骨时钙化灶较多，而位于扁骨时钙化灶较少[7]。本研究发现仅膨胀性骨质破坏、软骨陷落征、软组织肿块、肿瘤最大径线对软骨肿瘤的组织学分级具有统计学意义，而其他征象并没有统计学差异。这与文献研究的部分结果并不一致[8-10]，而与Douis H等人的研究结果相似[11]。笔者认为，骨皮质增厚是因为肿瘤侵犯哈弗式管系统，导致反应性骨内膜增生，而扇贝形压迹的病理基础与软骨小叶边缘推压相邻皮质有关，骨髓水肿与肿瘤对血管的压迫(或侵袭)以及肿瘤引起的炎症反应相关，因此骨皮质增厚、扇贝形压迹深度及骨髓水肿能够有效的反应肿瘤的侵袭性，但容易导致Ⅱ级软骨肉瘤的误诊，造成组织学分级的过高或过低，因此不能作为可靠的征象预测软骨肿瘤的组织学分级。软骨陷落征尽管报道较少，但本研究发现其可作为低级别软骨肿瘤的可靠征象，这与Vanel D等人的研究结果一致[12]。大量研究表明肿瘤的最大径线对区分内生软骨瘤和软骨肉瘤有着重要的价值[13]，但少有研究表明其对低级别软骨肿瘤与高级别软骨肿瘤的鉴别有着重要的作用，尽管本研究发现肿瘤的最大径线能够区分低级别软骨肿瘤与高级别软骨肿瘤，但是，由于肿瘤的大小不仅与其组织学分级，生长方式有关，且其与生长时间也密切相关，因此笔者认为肿瘤的倍增时间比肿瘤的最大径线对区分其组织学分级更有价值。软组织肿块对诊断高级别软骨肿瘤具有重要意义[11，14，15]，同时软组织肿块的出现则容易诱发膨胀性的骨质破坏，如穿透皮质则将出现骨膜反应，如侵犯软组织则将出现软组织水肿，结合本研究结果，笔者认为膨胀性骨质破坏、骨膜反应及软组织水肿等征象并不能成为预测软骨肉瘤组织学分级的独立因素。

本研究的局限性在于患者数少，而且受限于回顾性分析的特点，本研究的数据存在分布不均与选择偏倚的问题，今后还需要继续积累并进行多中心的研究及进一步的回归分析。

总之，通过分析软骨肿瘤的MRI征象，本研究认为膨胀性骨质破坏、软骨陷落征、软组织肿块及肿瘤最大径线这些征象能够准确的区分低级别与高级别软骨肿瘤，为术前做出更准确的诊断。

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