ARMS法甲状腺乳头状癌BRAF基因检测252例临床病理分析
2016-11-01王贵民
包 亮，王贵民
(吉林大学第一医院 甲状腺外科，吉林 长春130021)
ARMS法甲状腺乳头状癌BRAF基因检测252例临床病理分析
包亮，王贵民*
(吉林大学第一医院 甲状腺外科，吉林 长春130021)
甲状腺乳头状癌(PTC)占所有甲状腺恶性肿瘤的85%-90%[1]，是甲状腺癌中最常见的病理类型。众所周知，甲状腺癌的发病率逐年增加。鉴于日益增多的甲状腺癌，其中绝大多数是亚临床的，迫切需要找出一种可靠的术前分层方法(依据患者复发和死亡风险)来确定是否进行手术、手术的范围以及术后辅助治疗的需要。目前研究表明[2,3]，BRAF(鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体 B1)突变是甲状腺癌中最常见的遗传学改变，并且BRAF突变仅发生在乳头状癌和乳头状癌起源的未分化癌，而在髓样癌、滤泡癌等其他甲状腺恶性肿瘤和良性病变以及正常的甲状腺组织中均未被发现。近期很多研究表明BRAF V600E突变与PTC高危的临床病理特征、肿瘤的复发及131I治疗的敏感性降低关系密切。然而，BRAF突变与PTC临床相关性的研究仍存在争议。因此，本研究旨在通过对吉林大学第一医院1年期间行手术治疗的252例PTC病例的临床资料进行回顾性分析，来探讨BRAF基因与PTC临床的相关性。
1 资料和方法
1.1研究对象
选取2013年12月至2014年12月期间在吉林大学第一医院甲状腺外科由同一医疗团队进行手术治疗并有BRAF基因检测结果的252例PTC患者作为研究对象。所有患者均符合以下选取标准：①术后石蜡病理切片确诊为PTC，住院期间的病例资料较完备；②由我院病理科通过蝎形探针扩增阻滞突变系统(ARMS法)[4]检测BRAF突变；③无头颈部手术史的初次手术患者。
1.2研究方法
收集纳入研究PTC患者的临床病理资料，观察患者在性别、年龄、家族史、被膜浸润、肿瘤腺叶分布、病灶数、区域(中央区、侧颈)淋巴结转移、伴桥本性甲状腺炎或结节性甲状腺肿及临床分期的BRAF基因表达情况，并按照肿瘤最大直径将PTC分为T1≤0.5 cm组、0.5 cm
1.3统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料率的比较用χ2检验或Fisher确切概率法，并用logistic回归分析的方法进行因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1BRAF突变率以及对BRAF V600E突变与PTC临床病理特征关系的统计分析
本组PTC患者的BRAF突变率为84.9%(214/252)。本组所有PTC病例术后病例亚型均为经典型。对本组患者的性别、年龄、家族史、被膜浸润、肿瘤腺叶分布、病灶数、区域[中央区(Ⅵ区)、侧颈(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区±Ⅴ区)]淋巴结转移、伴桥本性甲状腺炎或结节性甲状腺肿及临床分期进行统计，并统计BRAF突变在这些因素中发生的概率(见表1)，并对BRAF突变率在这些因素中用χ2检验或Fisher确切概率法进行各组间率的比较，计算P值所得结果均大于0.05，即BRAF突变与上述因素间的差异无统计学意义，尚不能认为BRAF突变与上述因素有相关性。其中，本组252例病例的临床分期依据AJCC第七版分化型甲状腺癌(DTC)的TNM分期[5]：Ⅰ期149例、Ⅲ期51例、Ⅳ期52例，无Ⅱ期病例。对肿瘤最大直径大小T(cm)进行比较(见表2)，按T1≤0.5、0.5
表1 BRAFV600E基因突变与临床病理特征的关系
注：P<0.05为差异具有显著性。
表2 BRAFV600E基因突变与肿瘤大小的关系
此外，采用logistic回归分析的方法对PTC的高危临床病理特征与BRAF基因突变的关系行单因素及多因素分析(表3)，结果显示BRAF基因突变与表中变量亦无相关性。
3 讨论
目前，研究基因改变在肿瘤发生、发展中的作用是临床前沿热点。研究已经证实[21,22]，对甲状腺结节行细针穿刺细胞学检查(FNAC)同时检测BRAF V600E 基因突变有助于提高对PTC的诊断率，尤其是FNAC不能明确诊断的甲状腺结节具有重要意义。BRAF V600E突变是BRAF突变中最常见和最具代表性的，占BRAF所有突变的90%以上[6]。据文献报道[7,8]，BRAF V600E 突变在PTC中发生率最高，达29%-83%。研究表明[2,9],MAPK通路的突变发生在约30%的癌症中，而约8%的癌症的发生是由于BRAF突变。而在MAPK通路中，BRAF基因突变可导致肿瘤细胞的增殖和分化，这一机制可能参与肿瘤早期的发生和发展[2]。
表3 单因素与多因素分析
注：单因素分析：P<0.05有相关性；多因素分析：P<0.074有相关性
因此，进一步研究BRAF V600E突变与PTC的临床病理特征间的关系有助于阐明甲状腺癌发生、发展的分子机制，并为临床医生针对PTC患者治疗策略以及预后的判断给出重要的指导价值。然而，国内外对BRAF V600E 突变率及其与PTC临床病理特征联系的研究结论不一。
本研究中BRAF突变率为84.9%(214/252),其比例高于文献报道29%-83%[7,8]。但与韩国学者报道的突变率相符，其报道PTC中BRAF突变率为52%-87%[10,11]。本组检测方法为ARMS法，检测方法的不同可能是造成本组BRAF突变率较高的原因之一。在来自韩国的Jung Kwang Nam等[12]研究的424例PTC患者中，BRAF突变的比例为335/424(79%)，而按PTC病理亚型分类，经典型的突变率为79.7%，滤泡亚型为62.5%(P=0.019)，并认为，造成在韩国BRAF突变率较高的原因主要是该国的PTC病理亚型主要为经典型PTC，且与其国内人均碘摄入量高有关。而本组所有病例术后病理确诊均为经典型乳头状癌。我国在1996年起立法施行全民食盐加碘政策，而文献[13]报道，据WHO等组织规定的碘过量标准[MUI(尿碘中位数)>300 μg/L]，我国在1999年MUI早已到达306 μg/L，说明我国早已总体达到碘过量水平。这与Jung Kwang Nam等研究观点一致。
另外，需要指出的是，本组对BRAF突变研究的不足之处在于，本组病例均为术后病理诊断为PTC之后检测的BRAF基因即回顾性分析，缺少任何降低选择性偏倚的前瞻性研究；本研究为局部地区的少数病例，缺乏大多数研究的多元分析；且PTC病理组织学亚型单一(均为经典型)。这些因素难免对BRAF突变率高低差异造成影响。
本研究对BRAF突变与性别、年龄(≥45岁/<45岁)、肿瘤大小、家族史、被膜浸润、单灶或多灶、肿瘤腺叶分布(单叶癌/双叶癌)、淋巴结转移、伴桥本甲状腺炎、伴结节性甲状腺肿以及临床TNM分期间的关系(表1、2、3)进行了统计分析，不论是χ2检验还是logistic回归因素分析，均未得出具有统计学意义的结果。Ju-Han Lee等[14]对12项关于BRAF突变与PTC临床病理因素相关性的研究中对1168例PTC病例进行了Meta分析，结果显示BRAF 基因突变与PTC组织学亚型，甲状腺腺外扩散和较高的临床分期密切相关，而与PTC患者的年龄、性别、种族、或肿瘤的大小无显著关系。但国内外研究结论尚不统一。Su-jin Kim等[15]报道,BRAF突变仅与甲状腺腺外扩散密切相关。而石臣磊等[16]对BRAF突变与PTC临床病理特征的关系的研究中报道，PTC仅与中央区淋巴结转移有显著性关系。导致这种不一致的结论出现的原因尚待研究。但就本研究所得到的结果显示，单独检测BRAF V600E突变尚不能为临床对PTC的治疗及预后评价提供有效的指导价值。
另外，在对本组与文献报道[17]分析比较中发现，其与本组PTC病例均为同一医疗团队，文献中研究对象为2009年7月至2011年2月的全切的PTC手术病例，其中被膜浸润143/221(64.7%)、中央区淋巴结转移95/221(43.0%)，而本组中被膜浸润210/252(83.3%)、中央区淋巴结转移139/252(53.2%)明显高于前者。尽管本组病例手术切除范围与前期病例相比更加规范，但不能完全解释被膜浸润率增高的原因，笔者认为本组病例恶性程度较前期文献报道的要高。
这种BRAF突变与PTC高危临床病理特征间不相关结论的得出可能与本组仅对BRAF基因进行了检测，而未对PTC其他基因检测进行比较分析，以及本组病例恶性程度较前期病例[17]增高有关。此外，本组252例病例中BRAF突变检测阴性38例，阴性组病例相对过少可能也是原因之一。
综上，鉴于本研究通过对BRAF突变与PTC临床病理特征的研究，尚不能认为单独检测BRAF基因突变能够为临床个体化管理PTC患者提供有效的治疗和预后评价的指导价值，而BRAF突变在PTC形成、发展中的致癌作用，已在很多研究中得到证实，近期有研究表明[18]，体细胞端粒酶逆转录酶(TERT)基因的启动子突变与PTC高侵袭性及BRAF V600E 突变密切相关。另有研究证明[19]，若在BRAF突变基础上发生TERT启动子突变，PTC的侵袭性将明显增加。由此，联合检测BRAF V600E 突变与TERT启动子突变将有望成为甲状腺癌诊断、治疗及预后评价中新的分子肿瘤标志物，为甲状腺癌临床治疗研究提供新的方向。
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2015-04-07)
