迟长亮,张荣魁，郑佐柱，赵广涛，胡克邦，田静岩，李洪生

(吉林大学第一医院 1.二部泌尿外科；2.影像科；3.二部麻醉科,吉林 长春130021)



脓肾合并应激性高血糖患者血糖变异性与肾功能及临床预后的相关性

迟长亮1,张荣魁2，郑佐柱1，赵广涛1，胡克邦1，田静岩1，李洪生3*

(吉林大学第一医院 1.二部泌尿外科；2.影像科；3.二部麻醉科,吉林 长春130021)

目的探讨脓肾合并应激性高血糖患者血糖变异性与肾功能及临床预后的相关性。方法将我院收治的脓肾合并应激性高血糖患者根据24h血糖波动均值(GM)及血糖波动系数(GV)四分位间距从低到高分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组和A组、B组、C组、D组，记录不同分组APACHEⅡ评分、肾实质厚度、肾内动脉血流阻力指数、低血糖事件及脓毒血症发生率，分析GM与GV值以及二者与APACHEⅡ评分、肾功能及脓毒症发生的相关性。结果随着GM值、GV值的升高，患者APACHEⅡ评分、RI值以及脓毒症发生率均随之升高，肾实质厚度逐渐减小，低血糖发生率无明显规律；GM值与GV值具有强相关性(P<0.01)，GM值、GV值与APACHEⅡ评分、RI值呈正相关，而与肾实质厚度呈负相关，且GV值的相关性高于GM值；在控制其他因素的影响后，脓肾合并应激性高血糖患者脓毒症发生与GM值、GV值、APACHEⅡ评分、肾实质厚度、RI值存在明显的相关性(P<0.05或P<0.01)。结论脓肾合并应激性高血糖患者GM值及GV值能较好地反应患者的整体状态及肾功能，且与脓毒症发生具有明显的相关性，而与GM值相比，GV值的相关性更强，不仅对患者不良事件的发生具有一定的预测价值，而且能为后期治疗方式的选择提供一定的依据。

脓肾；应激性高血糖； 血糖变异性；肾功能；预后

(Chin J Lab Diagn,2016,20:1460)

上尿路结石梗阻易并发肾积水、感染，而感染往往又会加重梗阻，造成恶性循环，如处理不当，可能进一步发展为脓肾，严重影响肾功能，甚至引发脓毒症、感染性休克而危及生命。脓肾的早期诊断并及时对症处理对挽救患者肾功能，降低并发症发生具有重要意义。应激性高血糖在脓肾患者中发生率较高，若控制不佳，往往会使感染及肾功能进一步恶化，而影响临床预后。已有大量研究证实，血糖变异性对重症感染患者临床预后具有良好的预测价值[1,2]。现对我院近年来收治的脓肾合并应激性高血糖患者血糖波动特点、肾功能及临床预后进行回顾性分析，探讨血糖变异性与肾功能及临床预后的相关性，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月-2015年1月我院收治的40例脓肾合并应激性高血糖患者为研究对象，所有患者均经详细病史采集、查体及超声、逆行造影等相关辅助检查明确诊断。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)入院时APACHEⅡ评分>5分；(3)均为上尿路结石引发的单侧脓肾；(4)既往无糖尿病及其他内分泌疾病等高血糖病史，入院时空腹血糖>6.1mmol/L或随机血糖>11.1mmol/L；(5)均接受血糖监测。排除标准：(1)排除入院24h内血糖监测<4次的患者；(2)排除有严重心、肝功能不全、晚期癌症等影响短期存活率的患者；(3)排除治疗过程中放弃治疗或其他原因所致无法准确记录预后的患者。男26例，女14例，年龄26-73岁，平均(54.32±12.66)岁；左侧脓肾16例，右侧24例；输尿管上段结石8例，输尿管中下段结石17例，肾结石15例。

1.2方法

1.2.1治疗所有患者均行强化胰岛素治疗，入院后即开始进行血糖监测，随机血糖>8.3mmol/L时根据血糖值静脉泵入适合剂量的胰岛素，并确保在12h内达到目标血糖水平(6.1-8.3mmol/L)。血糖达标后，调整胰岛素剂量维持血糖在目标范围内。对于血糖水平低于4.5mmol/L的患者，立即停止胰岛素泵入；在血糖水平低于3.3mmol/L时，加强血糖监测并及时适量输注葡萄糖，纠正低血糖。待血糖稳定后，行经皮肾穿刺造瘘引流或逆行插入双J管引流，同时给予抗生素控制感染，待病情稳定后再根据肾功能等适应证行Ⅱ期取石或肾切除治疗。

1.2.2血糖监测及分组应用血糖仪对患者末梢毛细血管血糖进行监测，并以实验室血糖测量结果作为标准，对血糖仪监测结果进行对比、校正。胰岛素输注开始阶段，每小时测血糖一次，调整胰岛素剂量阶段每2小时测血糖一次，血糖达标后且连续3次(1次/h)血糖稳定后每3小时测血糖一次，血糖接近4.5mmol/L时每半小时测血糖一次。根据血糖稳定后24h血糖值计算血糖波动均值(以末梢血糖均数表示，GM)及血糖波动系数(以末梢血糖标准差表示，GV)。并分别按四分位间距从低到高分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组及A组、B组、C组、D组。

1.3评价标准

根据肾实质厚度及肾内动脉血流阻力指数(RI)对肾功能进行评价。应用彩超多普勒诊断仪对患者肾脏冠状切面上级、中级、下级肾实质厚度进行测量并取平均值，于段间动脉处取样测量3个波形较一致的RI并取平均值[3]。根据24hGM值及GV值对血糖变异性进行评价。

1.4统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件对所有数据进行处理，率及构成比的比较采用卡方检验，多样本均数比较采用方差分析，相关性分析采用Pearson相关性分析和logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同GM患者GV值、APACHEⅡ评分、肾功能及不良事件发生情况

本组患者GM值呈偏态分布，P25、P50、P75分别为7.34、8.31、9.66，按四分位间距从低到高分为Ⅰ组(GM≤7.34mmol/L)、Ⅱ组(7.34mmol/L9.66mmol/L)，结果显示，随着GM值的升高，患者GV值、RI也随之升高，而肾实质厚度逐渐减小，各组间存在显著性差异(P<0.01)。APACHEⅡ评分、脓毒症发生率也随GM值的升高而升高，低血糖发生率无明显规律，各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2不同GV患者GM值、APACHEⅡ评分、肾功能及不良事件发生情况

本组患者GV值呈偏态分布，P25、P50、P75分别为0.92、1.44、2.47，按四分位间距从低到高分为A组(GV≤0.92mmol/L)、B组(0.92mmol/L2.47mmol/L)，结果显示，随着GV值的升高，患者GM值、RI以及脓毒症发生率也随之升高，而肾实质厚度逐渐减小，各组间存在显著性差异(P<0.01)。APACHEⅡ评分也随GV值的升高而升高，低血糖发生率无明显规律，各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　不同GM患者GV值、APACHEⅡ评分、肾功能及不良事件发生情况

表2　不同GV患者GM值、APACHEⅡ评分、肾功能及不良事件发生情况

2.3GM与GV值以及二者与APACHEⅡ评分、肾功能的相关性

Pearson相关性分析结果显示，GM与GV值具有强相关性(Pearson相关系数=0.915，P=0.000)；GM、GV值与APACHEⅡ评分、RI值呈正相关，而与肾实质厚度呈负相关，且GV值的相关性高于GM值。见表3。

表3　GM、GV值与APACHEⅡ评分、肾功能的相关性

2.4脓毒症发生的相关因素

采用多因素logistic回归分析，以脓毒症发生为因变量，以GM值、GV值、APACHEⅡ评分、肾实质厚度、RI值、低血糖发生情况为自变量建立logistic回归模型，结果显示，在控制其他因素的影响后，脓肾合并应激性高血糖患者脓毒症发生与GM值、GV值、APACHEⅡ评分、肾实质厚度、RI值存在明显的相关性(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4　脓毒症发生相关因素的logistic回归分析

3　讨论

近年来的研究发现，危重患者血糖值范围与APACHEⅡ评分并不存在明显的相关性，不能反应患者的临床预后，而血糖值的波动特点却与患者预后显著相关，能更好地提示危重患者预后[4]。黄志刚等[2]的研究结果显示，重症感染合并应激性高血糖患者中死亡患者APACHEⅡ评分、血糖波动系数均明显高于存活患者(P<0.01)，且通过建立回归模型分析不良结局的相关危险因素，提示APACHEⅡ评分、血糖波动系数均是重度感染合并应激性高血糖死亡的独立危险因素。但目前，关于脓肾患者血糖波动特点及其与肾功能、预后关系的独立研究甚少。

GM值代表了血糖的整体集中趋势，GM值高，表明患者血糖值的整体水平较高，胰岛β细胞以及其它组织器官也同样处于较高血糖的内环境中，氧化应激及糖毒性作用等使胰岛细胞损伤及各器官功能损伤加重[5]，也加重了胰岛素抵抗，从而反过来刺激血糖水平的进一步升高，造成恶性循环，导致患者预后不良。GV值代表了血糖波动的离散水平，GV值高，提示血糖值波动范围较大，甚至有可能波动于低血糖和高血糖之间，而同时受到低血糖和高血糖的双重损伤；同时，机体内环境只有在保持一定的稳定血糖水平范围内，才能维持内环境的稳态，并对机体不同血糖水平作出适应性调节，当GV值改变较大时，机体常无法通过适应进行及时改变，而造成一系列失代偿反应，如加剧的胰岛素抵抗，血糖波动较大，血糖水平的波动造成机体内皮细胞功能受损，小管间质细胞生长功能增强，而导致相应器官功能的损伤[6]。另外，GM值与GV值之间常相互影响，相互协同，GM值升高所造成的胰岛细胞、组织器官损伤及胰岛素抵抗，破坏了细胞的适应性，而促进GV值的升高；而升高的GV值又反过来加重胰岛细胞的损伤，而刺激GM值的进一步升高，并且由血糖升高而引起的氧化应激、间质及内皮细胞损伤等毒性作用常会在GV的协同作用下进一步放大[7]。因此，临床上对应激性高血糖在降低血糖平均水平的同时应注意避免较大的血糖波动，从而更好地改善临床预后。另外，对肾动脉血流及肾皮质厚度的判断，可进一步了解肾功能的可变性并对治疗的选择作出判断。

本研究以血糖波动均值(GM)和血糖波动系数(GV)作为评价血糖变异性的指标，以肾实质厚度及肾内动脉血流阻力指数(RI)作为评价肾功能的指标，探讨血糖变异性与脓肾患者肾功能及预后的关系，由于本组病例并无死亡病例，故以脓毒症发生情况作为临床预后的不良结局。结果显示，脓肾合并应激性高血糖患者APACHEⅡ评分、RI值以及脓毒症发生率均随GV值、GM值的升高而升高，肾实质厚度逐渐减小，而低血糖仅在GM≤8.31mmol/L或GV≤1.44mmol/L时发生；相关性分析结果显示，GM值、GV值与APACHEⅡ评分、RI值呈正相关，而与肾实质厚度呈负相关，且GV值的相关性高于GM值，另外，GM与GV值间也同样存在强相关性；而通过对脓毒症发生的危险因素进行分析，结果显示，脓肾合并应激性高血糖患者脓毒症发生与GM值、GV值、APACHEⅡ评分、肾实质厚度、RI值均存在明显的相关性。以上研究结果提示GV值、GM值均能较好地反应脓肾合并应激性高血糖患者的整体状态及肾功能，并对脓毒症发生具有一定的预测价值，而由于GV值的敏感性更高，因此，降低GV值比降低GM值更为重要，但在治疗同时也要注意对低血糖事件进行有效的防范。

需要指出的是，本研究采用的是非持续动态血糖监测，稳定性存在劣势，且监测频率相对较低，计算的GM值及GV值较为粗略，因此应用持续动态血糖监测可能更好地反应血糖变异性并对临床预后进行预测，但仍有待进一步的大样本研究加以证实。

[1]刘旭，王迪芬，熊杰.血糖水平及其变异性与重症患者预后关系的前瞻性观察研究[J].中国危重病急救医学，2012，24(9)：538.

[2]黄志刚，叶敏，吴继英，等.短期强化血糖控制对重症感染合并应激性高血糖患者血糖变异性及预后的影响[J].疑难病杂志，2015，14(6)：582.

[3]张之杰，于宁，王正滨，等.肾血流彩色多普勒检测与骨形态发生蛋白-7检测在2型糖尿病肾病早期诊断中的价值[J].中华超声影像学杂志，2012，21(7)：591.

[4]MarikPE，RaghavanM.Stress-hyperglycemia,insulinandimmunomodulationinsepsis[J].IntensiveCareMed，2004，30(5)：748.

[5]WilliamsSB，GoldfineAB，TimimiFK，etal.Acutehyperglycemiaattenuatesendothelium-dependentvasodilationinhumansinvivo[J].Circulation，1998，97(17)：1695.

[6]RobinsonLE，vanSoerenMH.Insulinresistanceandhyperglycemiaincriticalillness:roleofinsulininglycemiccontrol[J].AACNClinIssues，2004，15(1)：45.

[7]DungerD，YuenK，OngK.Insulin-likegrowthfactorIandimpairedglucosetolerance[J].HormRes，2004，62(1)：101.

Thecorrelationofbloodglucosevariabilityandrenalfunctionandclinicalprognosisofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatients

CHI Chang-liang,ZHANG Rong-kui,ZHENG Zuo-zhu,et al.

(The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

ObjectiveToinvestigatethecorrelationofbloodglucosevariabilityandrenalfunctionandclinicalprognosisofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatients.MethodsAccordingtotheinterquartilerangeofthe24hbloodglucosefluctuationsmean(GM)andbloodglucosefluctuationcoefficient(GV)fromlowtohigh,thepyonephrosiswithstresshyperglycemiapatientsofourhospitalweredividedintoⅠgroup,Ⅱgroup,Ⅲgroup,ⅣgroupandAgroup,Bgroup,Cgroup,Dgroup.TorecordtheAPACHEⅡscore,renalparenchymathicknessandrenalarterybloodflowresistanceindex,hypoglycemiceventsandthesepsisincidenceofthedifferentgroups,andanalyzethecorrelationofGMandGV,aswellasthetwowithAPACHEⅡscore,renalfunctionandthesepsis.ResultsWiththeincreaseoftheGMandGVvalue,theAPACHEⅡscore,RIvaluesandthesepsisincidenceofthepatientsweresubsequentlyrise,renalparenchymathicknessweregraduallyreduced,theincidenceofhypoglycaemiahadnoobviousregularity;GMvaluehadstrongcorrelationwithGVvalue(P<0.01),GMvalueandGVvaluehadpositivecorrelationwithAPACHEⅡscoreandRIvalue,andhadnegativelycorrelationwithrenalparenchymathickness,andtheGVvaluecorrelationwashigherthantheGMvalue;Aftercontrollingotherfactorsinfluence,thesepsisoccurrenceofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatientshadsignificantcorrelationwithGMvalue,GVvalue,APACHEⅡscore,renalparenchymathicknessandRIvalue(P<0.05orP<0.01).ConclusionTheGMvalueandGVvalueofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatientscanpreferablyreactthepatients’overallconditionandrenalfunction,andhasobviouscorrelationwithsepsis,andcomparedwiththeGMvalue,thecorrelationofGVvalueisstronger,notonlyhassomepredictedvaluefortheadverseeventsoccurrence,butalsocanprovidecertainbasisfortheselectionoftreatment.

Pyonephrosis;Stresshyperglycemia;Bloodglucosevariability;Renalfunction;Clinicalprognosis

1007-4287(2016)09-1460-04

R692

A

2015-07-29)