周甜

中药何首乌、制首乌、首乌藤等与首乌相关的中药引起肝损伤的病例并不少见;国家食药监局也通报过，口服何首乌及其成方制剂可能有引起肝损伤的风险。在患者已有肝功能损害病史的情况下，上海名中医仍给患者使用了首乌藤，女海归之死，过失在谁

32岁的汪某在按医嘱服用30付中药后出现尿黄，2015年1月7日，她便去为她开药的上海中医药大学附属曙光医院（以下简称曙光医院）检查。门诊化验结果显示，“肝脏严重受损”。第二天，她便住进了上海瑞金医院，主治医生史冬梅当即断定为，“服用中药首乌藤引起的肝损害”。

“我一开始也没觉得有多严重，每天下班后去一下。”汪的丈夫回忆说，当抽血的次数不断变多的时候，他才开始意识到问题的严重性。最终，在毫无准备的情况下，医院的病危通知书就下来了，同时建议做肝移植手术。在病危通知书上签字的时候，汪的父亲第一次见女儿流下了眼泪。

这个时候，汪某住院不过两周。她刚刚开始感受到对死亡的恐惧，随后便进入昏迷状态。

因瑞金医院无合适的肝移植供体，三天之后，汪的家人将她转往仁济医院，拟做肝移植。汪父凑齐了30多万元手术费后，却迟迟等不到合适的肝源。眼看女儿的病情越来越重，62岁的他写好了遗嘱，决定自己为女儿捐肝做移植。1月30日，当一切准备就绪后，汪某的身体却已经无法支撑她走上手术台了。

“我们已经无能为力。”汪家收到了所有病人家属最怕听到的这句话。在征得院方同意后，抱着最后一点希望，家人决定将她转至老家湖南，打算到长沙的一家医院做人工肝手术。就这样，汪某被家人抬上了由上海开往长沙的高铁，5个多小时的车程，汪某没能挺到终点，她的生命就永远定格在了32岁。

肝损伤致死

汪某曾在2014年3月因药物性肝损害在瑞金医院住院治疗。据汪夫回忆，瑞金医院感染科医生史冬梅已经认识他的妻子了。“这次又吃什么药了？”史冬梅见到她后第一句话就这么问。汪某自己也有预感，这次肝受损可能跟自己正在服用的中药有关，因而她在来医院前特意用手机拍下了自己所服用中药的药方，这是曙光医院老中医季文煌开给她用来治疗甲状腺功能减退（甲减）的。

汪某2014年查出患有甲减，一直在吃西药，效果也挺好。当年11月，她到单位附近的曙光医院做甲减定期复查。在医院的宣传栏上看到中医广告，便花了200多元挂号费，去看了曙光名中医门诊。季文煌给她开的中药药方中，含有40余味药材，其中包括首乌藤200克，说是能调理身体，治愈甲减。

“不用往下看了，就是这个引起的。”在膏方中看到了“首乌藤”三个字时，史冬梅立即非常肯定地判断。汪父和汪夫回忆起这一细节时，两人描述得相当清楚。

入院四天后，瑞金医院排除了汪某存在自身疾病致肝损害的可能，进一步确认系药物性肝损害。

北京地坛医院肝病中心主任医师、北京大学医学部副教授闫杰告诉《中国新闻周刊》，“药物性肝损害这个病非常难诊断，它不像乙肝、丙肝、甲肝、自身免疫性肝病，有明确的生物学标记，对它的确诊，是一个排除性的诊断——必须要排除已知的、常见的肝病之后，才能得出这个诊断。而且，诊断药物性肝损害需要确认患者在得病前的确有服药史。一般来说，服药两周到两个月内出现了肝损伤，能够表明因果关系。”

闫杰经常见到病人因吃何首乌、制首乌、首乌藤等与首乌相关的中药引起肝损伤。接受《中国新闻周刊》采访的当天，他的病房中就躺着一位病人，该病人自己买来首乌，把它磨成粉，放在胶囊里吃。这个三十多岁就白了头发的男人想乌发，结果吃了两三个星期，他就变成了一个“小黄人”——黄疸出来了。

地坛医院肝病中心主任蔡皓东也遇到过不少中药何首乌伤肝的例子，“病人大都没什么病，为了调理身体、生发、美容等，就去服用何首乌。”蔡皓东告诉《中国新闻周刊》，大部分人由此引起的肝损害属于轻度，只有极个别会严重到丧命。

闫杰的经验也是如此，“药物性肝损伤可以涵盖肝病中的所有疾病，究竟谁会发展成肝衰竭，没有任何预测标准。首乌致药物性肝损伤之后，大部分人只要停药，即使不接受治疗，也会慢慢好起来的。但也有像汪某这样，来不及做肝移植就去世了。”

两个月前的一个病人，令闫杰印象很深，该病人也是由首乌制剂引起的肝损害，从县医院转到济南，又从济南转到地坛医院，前后不到一个星期。到了地坛医院后，不到24小时，就转到了重症监护病房（ICU），再过了不到24小时，就去世了。

闫杰肯定地说，对于汪某的例子，所有肝病医生都会认为是首乌藤引起的肝损伤。在汪某住院期间，她的主治医生史冬梅也一直坚持同样的观点。汪父记得，史冬梅还向他们提起过此前的一个病人，那是一名高级知识分子，为了调理身体，服用了含有首乌藤的中药，最后因此而丧命。

正是因为史冬梅“没有半点犹豫”的判断，汪某的家人决定起诉开具含有首乌藤膏方的曙光医院。

服药前一周，汪某刚好参加了单位组织的体检，结果显示她身体良好，各大器官均无异常。在汪某的代理律师、上海市海上律师事务所合伙人刘晔看来，首乌藤和肝损害之间的因果关系非常明确，他信心满满地代理了汪某家属提起的诉讼。然而，上海市浦东新区人民法院委托上海市、区两级医学会所做的医疗鉴定，结果却都是，医院不存在医疗损害责任。

“不同的人对药物性肝损害的反应确有轻重之不同，这与个人体质有关，但无论体质有多大差异，如果没有服用肝毒性药物，也不会发生药物性肝损害。将个人体质之差异列为药物性肝炎的主要原因甚至是根本原因，进而否认医疗行为的过失性，违反医学原则，也违反鉴定的公正性原则。”刘晔说。

备受争议的鉴定结果

“首乌藤是与何首乌是不同的药物，即使何首乌有肝毒性，也不代表首乌藤有毒，患者系死于自身疾病，与中药无关。我们严格按照中医的辩证论治原则使用首乌藤，无任何过失。”曙光医院医政科科长在鉴定会上如此陈述。

国内某位专门研究中药肝损伤的专家在今年4月刚刚领衔发布了《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》，这位不愿透露姓名的专家在闻知汪某的经历后对《中国新闻周刊》表示，何首乌偶见特异质肝损伤，但首乌藤不等于何首乌，目前没有确切的研究表明首乌藤会导致肝损害，但尽管如此，他也表示，并不排除首乌藤也会导致肝损害。

在刘晔看来，曙光医院的说法显然是站不住脚的。汪某此前有过一次药物性肝损害史，应该是首乌藤这类伤肝药的禁用人群，曙光医院给她开这类药就已经构成过错了。同时，据汪父回忆，女儿在瑞金医院住院期间曾说过，曙光医院的季文煌医生并没有告知她，他所开具的膏方可能伤肝，也没有叮嘱她回访做肝功能检查。“如果当时医生跟她说过这些，她肯定连一口都不会吃，她清楚地知道，自己的身体对伤肝药物特别敏感。”

最终，汪家得到了上海市长宁区医学会这样的鉴定结果：曙光医院存在未予随访建议的过失，该项过失与患者死亡没有因果关系，患者最终死亡系自身疾病严重度所致。

对这个结果，刘晔和汪家很不满意，他们向法院申请，在上海市医学会再次做鉴定。这次，专家们没有再次否认首乌藤的肝毒性，但并不认为这是导致汪某死亡的原因。他们还是把死亡原因归结为患者自身免疫性疾病。

而当初坚持患者系药物性肝损害的史冬梅，也成为了这个最终结果的支持者。汪父当初之所以决定起诉曙光医院，正是因为史冬梅当时极为肯定的推断。他们怎么也没想到，史冬梅会在鉴定中改口，推翻自己此前的结论。这让汪的家人难以理解。

“可能是因为我们同时也起诉了瑞金医院。”刘晔觉得，这可能是史冬梅改变立场的原因，或者说，这是刘晔能想到的唯一理由。

的确，起诉曙光医院的同时，他们将瑞金医院一起告上了法庭。事实上，刘晔并不觉得瑞金医院有责任，这是他不得不采取的诉讼策略。“如果不起诉瑞金，就拿不到核心病历，因而就没办法分析曙光医院的过失。更重要的是，如果只起诉曙光医院，参加医疗鉴定的一定都是中医，而中医压根没有医疗过失的概念。只有同时起诉瑞金医院，鉴定时才会增加一些西医专家，胜诉才有可能。”

在瑞金医院感染科医生办公室，一位医生对前来了解情况的记者说，“这件事情的责任不在我们医院，首乌藤又不是我们给她用的？”面对记者，史冬梅同样当即回绝，“我不接受任何记者采访，我为什么要接受？”

在曙光医院，院方同样不愿就此案接受采访。

上述研究中药肝损害的匿名专家向《中国新闻周刊》表示，“死因直指首乌藤尚缺乏依据，可能是首乌藤导致的肝损害，但导致最终死亡结果的，也有可能是肝损害之后的不当治疗。一旦肝脏受损，代谢功能受损，任何药物，都是继续对肝脏的伤害。”

上海市医学会在鉴定中表示：瑞金医院用药品种确实过多，然而这与患者的损害后果无关。

刘晔后来在鉴定会上遇到了参与此案的一名鉴定专家，对方也感到无奈。“其实我们也知道是这个中药引起的，但中医本身用药也没错，我们很难断定医院有责任。”刘晔几乎每天都在接受医疗案件，却很少遇到中医药相关的官司。“正是因为中药损害鉴定难，很少有人就此打官司，少数打官司的，也几乎没有胜诉的。”

2016年6月，刘晔在上海市律师协会参加了一个法律研讨会，主题即是《中医药医疗损害责任认定由谁说了算》。来自上海中医药大学法律教研室的主讲者提出，中医药损害应该由中医自己说了算。“中医压根没有中毒的概念啊！”这次研讨会让刘晔憋了一肚子气，第二天，他和汪父商量之后，便决定在网络发文，公开汪某案件的整个过程和细节。这篇名为“海归白领命殒何首乌，法律救济登天难”的近一万字的长文，在刘晔个人的微信公号发表后很快阅读超6万，这个只有2000个粉丝的微信公号通常的文章阅读量只有1000左右。

“这种官司肯定会越来越多，中医似乎觉得自己永远不会有错。我这篇文章也没有说中医不好，只是说，医疗界应该有一个明确的鉴定规范，像西医一样。”刘晔说。

如今，他们希望申请到中华医学会做第三次鉴定，刘晔觉得，只有这样，才有可能扭转当前的结果。

不良反应，不算医疗事故？

女儿离世之后，汪父曾去曙光医院找过季文煌，“想教训他一顿，跟他吵吵，发泄一下。”然而到了曙光医院，他要找的医生就在他面前，汪父却选择了一句话没说，自己待了一会，便转身离开。“他老了，都70多岁了，我担心控制不住自己，闹出人命，太不值了。”

汪某的丈夫看起来比较平静。他个头不高，说话声音很轻，站在窗前接受采访的时候，不时有一阵阵风吹过，风声甚至会盖过他说话的声音。被问到对于胜诉的信心有多大，他犹豫了一下，“我也不知道，一半一半吧。”

“他（季文煌）可能是无意识的，但我们这个家庭确实受到了极大的伤害。”在采访的最后，他却说，“温和的方式如果真行不通，就只能采取比较野蛮的方式了。”他也不是没想过去医院门口拉个横幅，喊个口号。

这是偶尔在汪夫脑海中闪过的一幕。而事实上，曙光医院一如既往地平静，老中医季文煌依然每周在东院和西院轮流出诊，早上四点，天还没亮，就有人慕名前来挂号，10点钟，他准时离开，哪怕来晚几分钟，患者也只能等他下次出诊了。普通中医挂号费几十块，他所在的名中医门诊，挂号费高达200多元。

以“中医黑”自居的闫杰说，“就算我们可以认定，是首乌藤引起的肝损伤，但是，这个不是发生在每一个吃首乌藤的人身上的，100个人吃首乌藤，可能一个人会出问题。这与服用的剂量大小也没有关系。”他解释说，这就是所谓的“特异质肝损害”。闫杰可以确认的是，特异质肝损害与遗传基因有关，现在也有相关研究试图揭示与哪一种药物有关联，但目前还解释不了全部药物。

蔡皓东长期关注用药安全问题，她认为，在汪某的案子中，医生无过失。“如果是她告诉医生之前吃避孕药引起过肝损害，医生还给她用了同样的避孕药，这才算是医生的过失。”在蔡皓东看来，这就像有人对青霉素过敏一样，大多数人是出个皮疹啊，发烧啊，而有的人就会引起休克。“不良反应发生率是很低的，它不属于用药错误，不算是医疗事故。是药三分毒。”

尽管如此，但蔡皓东觉得，医生至少应该有这个意识，时刻保持警惕。但实际上，只有经验足够丰富的医生，才有可能做到这点。通常情况往往是，发生严重病例了，药监局通报了，医生才会重视起来。

因为长期从事药物不良反应工作，关注用药安全，蔡皓东了解到何首乌的肝毒性之后，就再也没用过它，她选择用别的药替换，不去冒这个风险。

中药安全性数据几乎为零

“对死者，我情绪有点复杂。凡是在情感上对中医药抱有一丁点儿幻想的中国人，死于中医药之手都不值得同情。”哈尔滨市儿童医院心胸外科医生李清晨向来坚决反对中医药，他知道，这样说，有人可能会觉得他太过冷血，但他说，这就是他的真实看法。

在曙光医院，中医门诊大楼外，一片绿荫丛中竖立着一块高两米的石碑，上面写着“黄帝内经”四个大字。走进门诊部，深棕色的木质装修和西医简约的白色形成鲜明对比，气氛也显得更加宁静。“扁鹊使汤液醪糟妙手回春，岐黄论理论方药博大精深。”取药窗口的这副对联十分显眼。

“我们家里人都不懂医学，只是觉得中医也是医生，既然国家都允许他们在医院里看病，还是可信的吧。毕竟是大型医院的专家医生，不是一般小医院，我们还是比较信任的。”汪夫用“不排斥”来总结他们这个家庭对待中医的态度。

《凤凰周刊》曾在2014年做过有关中国大陆中草药肝损害的封面报道。结果发现：在全国16家大型医院的药物性肝损伤病例中，中草药占致病因素的20%。3家大型专科医院的数据表明，超过一半的药物性肝损害病例与中药相关。

解放军302医院全军中医药研究所所长肖小河曾统计，在该院药物性肝损害病例数据库中，何首乌致肝损害病例数在所有中药中排第一位。他的研究还发现，何首乌所含的引起肝损害的成分在很多其他中药中也存在，何首乌肝毒性的问题波及面之广让他最为担心。

中药的说明书中，对于不良反应、副作用、与其他药物的相互作用等，一般都会用“尚不明确”来表示。闫杰觉得，正是因为这几个字对于安全性的“蒙混过关”，导致很多人误以为，中药安全无毒副作用，在毫无警惕的情况下，吃着安全性数据几乎为零的中药。

“我们西医，就挺烦中医这点。”何首乌的不良反应如今已经明确，蔡皓东已经不会用它了。然而，很多开具中药的医生，并不了解何首乌的肝损伤风险。让蔡皓东头疼的还有一点，很多中药是掺杂在一起的，一旦出现不良反应，你很难弄清楚具体是哪一味药引起的。

自从何首乌肝毒性的案例陆续出现后，国家食品药品监督管理总局也开始重视这个问题。2014年7月16日，国家食药监局发布了第61期《药品不良反应信息通报》，通报提示，口服何首乌及其成方制剂可能有引起肝损伤的风险。

闫杰所在的科室也承担了研究何首乌肝毒性的相关工作，而与此同时，含有何首乌成分的药物还是在市场上合法售卖的，养生节目还在为它做推荐。

作为肝病医生，闫杰能做的，只有在各种公开场合，反复向大家普及，安全性不明的药物，尽量不要吃。他认为，国家也应该从法规政策层面，对药物安全性的准入做一个规范，向欧美国家学习。他觉得这只是时间问题。

相比之下，李清晨对此显得比较悲观。他认为，汪某的遭遇，改变不了什么，还会有下一个，下下一个汪某。

在他看来，何首乌根本无法跟青霉素相提并论，后者有不可替代的治疗作用，人们为了治病，不得不冒这个风险。从这一点而言，他认为何首乌“根本不配拥有副作用”，一丁点儿的毒性都不应该被容忍。

“到中华医学会鉴定肯定能赢，我问过很多专家，这是公认的事实。”尽管在上海的两次鉴定结果都不如意，但是在62岁的汪父的言语中，还是对将来的结果流露出一些希望。