罗小安，郑晓丹

·齿科美容·

自攻型微螺钉支抗远移上下后牙的临床研究

罗小安1，郑晓丹2

（1.厦门市口腔医院正畸科福建厦门361003；2.厦门医学院福建厦门361008）

目的：探讨自攻型微螺钉作为强支抗远移上下后牙的有效性。方法：选择成人牙列拥挤患者25例，在上颌颧牙槽嵴区和（或）下颌磨牙后区或颊棚区植入自攻型微螺钉作为支抗远中移动上下后牙，通过临床评价、X线头影测量分析，比较矫治前后上下后牙矢状向移动距离、远中倾斜度、腭平面、牙合平面以及下颌平面的变化情况。结果：所有病例治疗后均达到预期效果，微螺钉治疗过程中均保持稳定。治疗前后X线头影测量分析显示上下颌第一磨牙分别平均远中移动距离（4.12±0.66）mm、（3.22±0.25）mm（P＜0.01），差异具有统计学意义，而上下第一磨牙远中倾斜、腭平面、牙合平面、下颌平面变化无统计学意义（P＞0.05）。结论：自攻型微螺钉能发挥绝对强支抗作用，可有效地远中移动上下后牙，解除牙列拥挤。

自攻型微螺钉；支抗；后牙远移；正畸矫治；牙列拥挤

牙列拥挤是临床最常见的错牙合畸形，可采取拔牙或不拔牙方法矫治。随着理念更新以及技术进步，越来越多的牙列拥挤可通过远中移动后牙获得间隙，采取不拔牙或不拔除前磨牙或少拔牙方式进行矫治［1］。本研究以自攻型微螺钉种植体为支抗，探讨其远中移动后牙矫治牙列拥挤的有效性及优越性，现报道如下。

1　资料和方法

1.1资料：选取2008年4月-2014年12月在厦门市口腔医院正畸科就诊的牙列拥挤患者为研究对象，共25例，其中男8例，女17例，年龄18～27岁，平均为（18.2±1.2）岁。纳入标准：①首次正畸治疗；②口腔卫生良好；③无明显骨性畸形；④牙列拥挤度Ⅰ°～Ⅲ°；⑤牙列完整；⑥拔除第三磨牙或第二磨牙。采用直丝弓矫治技术，以自攻型微螺钉种植体（宁波慈北医疗器械有限公司，型号1.2mm×11mm）作为支抗远中移动上下后牙。

1.2方法

1.2.1主要矫治过程：在矫治早期即行自攻型微螺钉植入术。术前拍摄全景片、正位片或CBCT，检查上颌颧牙槽嵴区、下颌磨牙后区或颊棚区骨质厚度及其与后牙牙根、上颌窦或下颌管毗邻情况，以确定微螺钉植入的最佳位置和角度。局麻下直接用专用螺刀将微螺钉旋入合适的区域，植入后即可利用微螺钉对第一双尖牙行向后结扎。待后牙段排齐整平后再以加适度正转矩的具备个体弓形的0.019英寸×0.025英寸（0.46mm×0.64mm）平直不锈钢方丝作为稳定和引导弓丝滑动法远中移动双侧后牙，每侧力值250～400g。每6周复诊1次，直至获得足够排齐前牙所需的间隙。此过程时间为3～6个月。

1.2.2X线测量分析比较：结合曲面断层片、根尖片、CT及模型分析，以眼耳平面为基准平面，由同一医师对矫治前、后头颅定位侧位片在专用软件上进行角度和线距测量分析，所有指标均测量3次求其平均值进行矫治前后比较。线距测量主要是由蝶鞍中心点和所要测量的各标志点向眼耳平面作垂线，测量各标志点垂足与蝶鞍点垂足之间距离（参考Wylie分析法）。测量指标如下：①上颌第一磨牙近中颊尖点垂足与蝶鞍中心点垂足间之距离（U6-S）；②下颌第一磨牙近中颊尖点垂足与蝶鞍中心点垂足间之距离（L6-S）；③上颌第一磨牙近中颊尖点和近中颊根尖点连线与眼耳平面前下交角（U6-FH）；④下颌第一磨牙近中颊尖点和近中颊根尖点连线与眼耳平面前下交角（L6-FH）；⑤腭平面与眼耳平面交角（PP-FH）；⑥牙合平面与眼耳平面交角（OP-FH）；⑦下颌平面与眼耳平面交角（MP-FH）。

1.2.3统计学处理：使用SPSS17.0统计软件进行数据分析，各项测量指标数据用x¯±s表示，差异显著性采用配对t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2　结果

25例患者矫治后牙列拥挤完全解除，前牙覆盖覆牙合正常，尖牙、磨牙中性关系，咬合关系紧密，面型良好，矫治完成时间为19～25个月。微螺钉种植体无松动、脱落，周围软组织健康，无感染、红肿发生，也无牙根吸收或上颌窦感染或下牙槽神经损伤。术后X线检查显示磨牙牙根直立，无明显远中倾斜。治疗前后X线头影测量分析显示上下颌第一磨牙分别平均远中移动距离（4.12±0.66）mm、（3.22±0.25）mm（P＜0.01），差异具统计学意义，而上下第一磨牙远中倾斜、腭平面、牙合平面、下颌平面变化无统计学意义（P＞0.05）。

表1　自攻型微螺钉支抗远移后牙矫治前后X线头影测量指标的比较（x¯±s，n=25）

3　典型病例

病例1：陈某，女，22岁。主诉要求矫正牙列不齐及改善咬合。临床检查：正面观下颌右偏，侧面观上颌轻度后缩，下颌轻度前突；恒牙牙合，双侧尖牙及磨牙均为近中关系，上牙列重度拥挤，下牙列轻度拥挤，多数前牙及后牙反牙合；骨性Ⅲ类错牙合，均角面型；双颞下颌关节未见明显异常。诊断：Angle，s：Ⅲ；Mao，s：Ⅰ1+Ⅱ1+Ⅲ2。治疗过程：拔除4个第三磨牙，采用国产直丝弓矫治技术，在上颌双侧颧牙槽嵴区植入自攻型微钛钉，以其为支抗配合Ⅲ类牵引远移上下后牙。矫治结束后上下牙列排齐，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙及磨牙关系中性，后牙尖窝锁结关系良好，下颌右偏及侧貌明显改善，总疗程24个月。矫治后用Hawlay氏保持器保持（见图1～3）。

病例2：王某（外院转诊），男，20岁。主诉要求矫正牙列不齐及改善咬合。临床检查：正面观左右基本对称；侧面观上颌正常，下颌轻度后缩；恒牙牙合，双侧尖牙及磨牙偏远中关系，上下牙列中度拥挤，前牙覆牙合覆盖Ⅰ度，17、27伸长，17-47、27-37正锁牙合；骨性轻度Ⅱ类错牙合，均角面型；双颞下颌关节未见明显异常。诊断：Angle，s：Ⅱ；Mao，s：Ⅰ1+Ⅱ2+Ⅲ1+Ⅳ1。治疗过程：拔除上颌2个第二磨牙及下颌2个第三磨牙（外院拔除），采用国产直丝弓矫治技术，在上颌双侧颧牙槽嵴区、下颌磨牙后区植入自攻型微钛钉，以其为支抗远移上下后牙。矫治结束后上下牙列排齐，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙及磨牙关系中性，后牙尖窝锁结关系良好，侧貌改善，总疗程23个月。矫治后用Hawlay氏保持器保持（如图4～6）。

4　讨论

成功的正畸矫治需要稳固的支抗，后牙远移亦是如此。如若支抗失控，后牙远移将会收效甚微，甚至可能造成前牙唇倾等副作用。强支抗远移后牙有口外弓、J钩等多种方法，但简便、稳定、高效的自攻型微螺钉种植体支抗技术则为其提供了新的选择。

图1　矫治前面像、口内像、X线片

图2　矫治中口内像、X线片（显示微螺钉种植体）

图3　矫治后面像、口内像、X线片

图4　矫治前面像、口内像、X线片

自攻型微螺钉稳固的支抗能力取决于其初始稳定性，微螺钉与植入区骨质机械锁合紧密则初始稳定性高。因此，微螺钉支抗远移后牙，就需要足够的骨质支撑。本研究选择上颌颧牙槽嵴区、下颌磨牙后区或颊棚区作为微螺钉植入区，是因为这些区域骨质较厚，而且致密坚硬，微螺钉骨内深度4mm左右即可获得良好的固位力。而且重要的是，这些区域与后牙牙根、上颌窦或下颌管等重要解剖结构又有足够的安全距离，植入的微螺钉完全不妨碍上下后牙远中移动，也不干扰咬合，因而植入过程安全［2］。

术前术后X线检查，尤其是CBCT检查，对判断骨质厚度、微螺钉最佳植入路径及确保手术成功至关重要。本研究中所有微螺钉无一松动、脱落，一个原因正是遵循上述原则。本研究采取“自攻植入、即刻负载”的方式，可以缩短疗程，但要谨慎操作，防止植入手术中微螺钉折断。此外，控制加力大小，正畸牵引力值不宜过大。李晋芳等［3］的研究结果表明，在治疗过程中微种植体可以承受约200～300g正畸力量并保持稳定，还能达到整体移动的效果。但本研究所使用的力值可达到400g，微螺钉依然保持稳定。还有常规做好口腔卫生维护尤其是微螺钉周围清洁也是至关重要。

不管是上颌颧牙槽嵴区还是下颌磨牙后区或颊棚区，这些植入区有黏膜转折处等大量的软组织，微螺钉位置较深，其头部容易被增生的软组织覆盖包埋，不易暴露，因此需要预先在微螺钉头部结扎丝，引出一段结扎丝牵引圈暴露于口腔内，再在其上连接螺旋拉簧或橡皮链加力远中移动后牙，即封闭式加力法。对于前牙开牙合或覆牙合不深或有平导控制的前提下，可以只要植入上颌微螺钉，再同时以其为支抗对下后牙区行Ⅲ类牵引，即可同时远移上下后牙，下颌无须植入微螺钉。

图5　矫治中口内像、X线片（显示微螺钉种植体）

图6　矫治后面像、口内像、X线片

在施加牵引力时，应当注意其方向，使之和预施加矫治力的方向相同，防止弹力线、螺旋弹簧、皮链等弹性加力材料压迫牙龈组织，引起炎症反应。也要注意加力方式：如果是直接加力于双尖牙上，远移后牙的牵引力会有一个垂直向分力，其作用线位于牙弓后牙段阻抗中心的颊侧，可导致后牙颊倾，舌尖下垂，甚至后牙开牙合，咬合不佳，下颌平面角开大，因此必要时在弓丝上预置适当的负转矩，或者把弓丝后牙段适当缩窄一些，或者在第一磨牙之间放置TPA（上颌）、舌弓（下颌），以避免这种情况发生。如果垂直分力大，水平分力小，后牙远移效果就不明显，而且随着后牙远移，垂直分力持续增大，水平分力持续减小，就会形成恶性循环。所以本研究采取的加力方式是：以较粗较硬的不锈钢丝作为稳定和引导弓丝，将微螺钉与尖牙托槽连续紧密结扎形成硬性连接，再于尖牙与第一双尖牙间放置镍钛推簧加力，如此形成一个更接近水平方向的滑动法远移后牙的力，以利于后牙整体移动，尽可能防止后牙远中倾斜。正如本研究结果显示，上下颌第一磨牙分别平均远中移动距离（4.12±0.66）mm、（3.22±0.25）mm（P＜0.01），差异具显著统计学意义，而上下第一磨牙远中倾斜变化无统计学意义（P＞0.05），说明微螺钉提供了绝对强支抗，第一磨牙发生了明显的远中移动，而且近远中倾斜角度无变化，磨牙移动更接近于整体，究其原因，因与上述所采取的措施有关［4-7］。

微螺钉支抗远移后牙适应证的选择是很关键的，有一些情况必须考虑，如牙列状况、面型突度、后牙区间隙分析、垂直向生长型、生长发育期等，对于第一磨牙严重损害无法保留、严重双颌前突、上颌后份或下颌发育不足或后牙区间隙不足、高角等不是远移后牙的适应证。本研究病例治疗前后腭平面、牙合平面、下颌平面角没有明显变化（P＞0.05），提示采用微螺钉远移后牙不会对骨骼垂直向生长产生显著影响。但对于高角开病例还是应当小心，因其可能加重开牙合，所以选择低角或均角病例。成人患者生长发育已经完成，牙弓后段可利用间隙已无增龄性变化，这就提示若不拔除上颌第二或第三磨牙，远中移动后牙的潜力很小。Tweed-Merrifield全牙弓间隙分析自提出以来，减数磨牙与减数前磨牙相比，实质性的区别在于提高了对后段牙弓的关注度。拔除一组磨牙，每侧能获得10mm以上间隙，较拔除一组前磨牙每侧提供7mm左右的间隙相比，矫治有了更大的可利用空间。而且，拔除第二或第三磨牙，符合口颌系统生理性自然状态，免得牙弓天然连续性缺失。远移后牙，拔除第三磨牙是其一，尤其是第三磨牙本身过小畸形、阻生等情况。但如果没有第三磨牙，也同样要考虑第二磨牙远中间隙多少，比如上颌结节发育是否良好，下颌磨牙后区是否有足够的间隙可容纳后移的磨牙。如果第三磨牙形态位置正常，则要考虑第二磨牙情况，如果锁牙合或反牙合，或者后牙拥挤，则可考虑拔除之，可以减轻难度，缩短疗程。当然，毕竟上下牙列咬合是呈楔形的，又有一个向前的动力平衡，所以为了有利于疗效稳定，后牙远移也要适度考虑“矫枉过正”。本研究提示，通过拔除第二或第三磨牙提供牙弓后段间隙，利用微螺钉种植体支抗远中移动后牙，可以矫治成人轻、中度双牙弓前突或牙列拥挤，同时确保牙列的完整性和功能的稳定性［8-11］。

综上，选择好适应证，自攻型微螺钉是一种稳定且有效的绝对支抗，能成功地远中移动上下后牙。

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编辑/李阳利

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本刊编辑部

Clinical study on distalizing lower and upper posteriorteeth with the anchorage of self-drilling microscrew implants

LUO Xiao-an1， ZHENG Xiao-dan2
（1.Department of Orthodontics， Xiamen Dentistry Hospital Xiamen， Xiamen361003， Fujian， China；2. Xiamen Medical College， Xiamen 361008， Fujian， China）

Objective To evaluate the efficiency of distalizing lower and upper posteriorteeth with the anchorage of self-drilling microscrew implants.MethodsThe study comprised 25 adult patients with crowding dentition. The self-drilling microscrew implants were embedded in bilateral zygomaticoalveolar crest ， mandibular retromolar tubercle or buccal shelf area . All patients were treated with the anchorage of self-drilling microscrew implants for posteriortooth distalization . Clinical evaluation were used . Lateral cephalograms of the dental and skeletal changes in the sagittal and vertical planes were measured and analyzed by statistics before and after treatment.ResultsAll patients achieved the desired purpose. All microscrews remained stable . Posteriorteeth were retracted greatly . After distalization ， on the cephalograms， the maxillary and mandibular first molars were distalized on average（4.12±0.66）mm，（3.22±0.25）mm respectively，the differences were statistically significant （P＜0.01），however， they were tilted distally 1.08±0.60 ， 1.13±0.11 degrees respectively， which was of statistic significance （P＞0.05）. There was no statistically significant change in PP-FH ， OP-FH and MP-FH（P＞0.05）.ConclusionSelf-drilling microscrews could provide absolute anchorage control to distalize maxillary and mandibular posteriorteeth and treat the patients with crowding dentition effectively .

self-drilled microscrew implant； anchorage； distalization of posteriorteeth； orthodontics； crowding dentition

R783.5

A

1008-6455（2016）09-0046-05

2016-06-25

2016-07-20

福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目（编号：2014-ZQN-SC-45）