张先霞，唐 安，刘 玉，高晓玲，徐 健

不同剂量舒芬太尼在颌面部截骨整形手术后自控镇痛的疗效观察

张先霞，唐 安，刘 玉，高晓玲，徐 健

（南京医科大学友谊整形外科医院麻醉科江苏 南京210029）

目的：比较不同剂量的舒芬太尼在颌面部截骨整形手术后静脉自控镇痛的临床疗效和安全性，以选择合适的镇痛剂量。方法：我院择期行颌面部截骨整形手术的患者90例，随机分成三组，Ⅰ组为舒芬太尼0.02μg/（kg·h）；Ⅱ组为舒芬太尼0.04μg/（kg·h）；Ⅲ组为舒芬太尼。0.06μg/（kg·h）；评价术后 4h、12h、24h、48h的镇痛、镇静效果和不良反应。结果： Ⅱ、Ⅲ组各时点镇痛评分无统计学差异、均较Ⅰ组低（P＜0.05） ，与Ⅰ组、Ⅱ组比较，Ⅲ组在各时点White 评分均升高（P＜0.05）；Ⅰ组各时点药物用量、按压次数均高于Ⅱ、Ⅲ 组 （P＜0.05）；Ⅰ组、Ⅱ组与Ⅲ组比较，恶心、呕吐、头晕发生率明显减少（ P＜0.05）。结论：颌面部截骨整形手术患者术后静脉持续输注0.04μg/（kg·h）舒芬太尼用于静脉自控镇痛较为适合，可提供较好的镇痛效果，不良反应少。

颌面部截骨整形手术；不同剂量；舒芬太尼；静脉；自控镇痛；

手术后的疼痛不仅给患者生理、心理带来很大的痛苦，而且影响术后恢复。术后静脉自控镇痛（PCIA）是目前临床术后镇痛的常用方法。舒芬太尼是一种阿片受体激动剂，具有镇静、催眠的作用，镇痛效果显著，使用相对安全，在术后镇痛中尤为适用［1］。本研究比较了不同剂量舒芬太尼在颌面部截骨整形患者术后 PCIA 中的应用效果，以探讨安全有效剂量。

1　资料和方法

1.1一般资料：经医院伦理委员会同意，并与患者或家属签署麻醉知情同意书。选择择期在全麻下行颌面部截骨整形手术患者90例，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～45岁，体重45～70kg，手术时间1.5～2h。无阿片类药物成瘾性，无药物过敏史。将患者随机分为3组，每组30例。3组患者体重、年龄、ASA 分级及手术时间比较无显著性差异（P＞0.05） 。

1.2麻醉与镇痛方法

1.2.1麻醉方法：所有患者术前30min均肌肉注射苯巴比妥钠2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。开放上肢静脉，麻醉前接多功能监护仪监测ECG、SPB、DBP、MAP、HR、SpO2及ETCO2。全麻诱导用药：静脉注射咪达唑仑0.06mg/kg，舒芬太尼0.25μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.15mg/kg。麻醉维持持续静脉输注丙泊酚与瑞芬太尼，苯磺酸顺阿曲库铵持续静脉输注以维持肌肉松弛。

1.2.2镇痛方法 按用药剂量不同，将患者随机分成三组，每组30例。低剂量组（Ⅰ组）为昂丹司琼（齐鲁制药有限公司批号：5050211EH）8mg+舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司批号：1150709）0.02μg/（kg·h）；中剂量组（Ⅱ组）为昂丹司琼8 mg+舒芬太尼0.04μg/（kg·h）；高剂量组（Ⅲ组）为昂丹司琼8 mg+舒芬太尼.0.06μg/（kg·h）。把规定的药量加注射用生理盐水，成为100 ml的药液装入一次性电子镇痛泵中（江苏华东医疗器械实业有限公司）。术毕应用负荷量4mg昂丹司琼和舒芬太尼0.2μg/kg后用静脉自控镇痛PCIA治疗，背景设定为2ml/h，PCA锁定0.5ml/15min。记录术后4h、12h、24h、48h镇痛、镇静效果。术后2h、4h、8h、12h、24h 患者的镇痛泵用药总量、PCA按压次数及术后镇痛不良反应。

1.3观察指标：分别于术后4h、12h、24h、48h随访并记录以下指标［2］:①采用视觉模拟评分（ VAS） 评价术后4h、12h、24h、48h 的镇痛效果，0分为完全无痛，1～3分为轻微疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。术后随访询问患者能否完成有效咳嗽及翻身动作并记录其疼痛程度作为动态镇痛评分（VAFS）1分：翻身咳嗽时不痛；2分：平卧安静时无痛，翻身咳嗽时疼痛；3分：平卧安静时轻微断续痛，能忍受，但咳嗽深呼吸时疼痛；4分：平卧安静时持续痛，且烦躁不安；5分：持续疼痛伴全身大汗；6分：剧烈疼痛，难以忍受。镇静评分：采用White评分，1分：清醒，警觉；2分：清醒但瞌睡；3分：嗜睡易唤醒；4分：入睡加物理刺激可唤醒；5分：入睡不能唤醒；②镇痛泵用药总量、按压次数；③术后镇痛不良反应

1.4统计学处理：所有数据均采用SPSS10.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验和秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　三组不同时间点VAS评分、VAFS评分、White评分

2　结果

2.1镇痛、镇静效果比较 VAS 评分，VAFS评分：Ⅱ、Ⅲ组各时点VAS、VAFS评分均较Ⅰ组低（P＜0.05）。Ⅱ、Ⅲ组各时点VAS、VAFS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。White评分：与Ⅰ组、Ⅱ组比较，Ⅲ组在各时点White评分均升高（P＜0.05）；Ⅰ组与Ⅱ组各时点White评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2三组镇痛泵应用情况比较：Ⅱ组、Ⅲ组各时点用药总量、按压次数比较无显著性差异（P＞0.05），Ⅱ组、Ⅲ组各时点用药总量、按压次数均较Ⅰ组低，有效按压率升高（P＜0.05） 。见表2。

2.3三组术后镇痛不良反应比较: Ⅲ组与Ⅰ组、Ⅱ组比较，恶心、呕吐、头晕发生率明显增多（P＜0.05），Ⅰ组与Ⅱ组比较，术后镇痛不良反应比较无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表2　不同组各时点用药总量、按压次数

表3　不同组术后镇痛不良反应的类型和例数

3　讨论

术后疼痛是机体受到手术伤害刺激的一种应激反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。它将对患者的身体和精神造成双重的伤害。术后镇痛不足将会造成患者因疼痛而精神烦躁，严重时会发生术后躁动；同时交感神经系统兴奋，使心率加快、血压升高、呼吸急促，继之影响到内分泌系统、消化系统等［3］。颌面部截骨手术由于伤口肿胀疼痛，影响患者的语言、吞咽功能，再加上口腔内分泌物的刺激，会加剧患者的疼痛，严重者还会引起慢性缺氧甚至危及生命［4-5］。因此术后使患者处于清醒镇痛、镇静状态，降低创伤应激反应，防止恶心呕吐，对减少术后感染和切口恢复非常重要，良好的术后镇痛体现医疗技术的人道精神。

现行的PCIA药物配方多样但以阿片类药物为主［6］。舒芬太尼是人工合成的阿片类药物，为芬太尼的衍生物，是高选择性μ受体激动剂，它与u受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，静脉用药起效迅速，血流动力学稳定。安全阈较宽，远高于芬太尼和吗啡。 维持时间长，其代谢产物去甲舒芬太尼与芬太尼相当［7］，是芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成阿片类药物。优点有镇痛作用强、镇痛时间长、可控性好［8］，在术前、术中和术后镇痛中具有广泛的应用范围［9-10］。相关研究表明，舒芬太尼同阿片受体的结合具有饱和性、可逆性及特异性，中枢抑制作用明显，具有稳定的心血管及血流动力学变化［11］。舒芬太尼在安全剂量内不会引起患者出现呼吸抑制等严重并发症 ，在使用过程中根据患者敏感度和耐受程度调整给药剂量，以获得良好的镇痛效果。文献报道［12］，阿片类镇痛药的血浆药物浓度达到有效镇痛浓度后，血浆药物浓度的进一步增加对缓解疼痛意义不大，反而增加不良反应的发生。

本研究采用高、中、低不同剂量舒芬太尼对颌面部截骨整形患者术后进行 PCIA，对比三组患者的镇痛镇静效果和不良反应，探讨舒芬太尼安全有效的镇痛浓度。三组患者术后都没有明显的呼吸和循环抑制，说明舒芬太尼镇痛作用强、呼吸抑制轻，适合静脉自控镇痛。Ⅰ组术后VAS评分、VAFS评分高于Ⅱ组、Ⅲ组，有6例患者出现镇痛不足又另外使用镇痛药；Ⅲ组术后White评分显著高于Ⅰ组、Ⅱ组，并且在术后4h时患者出现呼吸频率减慢，恶心、呕吐、头晕等不良反应明显增加，说明高剂量舒芬太尼术后镇痛有导致呼吸抑制的危险，剂量增加，不良反应发生率也相对增加。应用阿片类镇痛药是术后恶心呕吐的危险因素之一［13］，舒芬太尼镇痛效能强，作用时间长，目前被广泛应用于患者自控静脉镇痛（PCIA）。但临床应用发现它增加术后恶心呕吐发生率［14］。因此，为预防术后镇痛泵中持续泵人的舒芬太尼的致吐作用，需在泵中加入相应剂量的昂丹司琼。PCIA 所需的理想的镇痛药应具有起效快、作用时间中等、镇痛作用无封顶效应，且无明显的不良反应等优点。阿片类药物是临床常用的术后镇痛药，但其镇痛作用与不良作用均为受体依赖性［15］，因此安全有效的给药剂量十分关键。舒芬太尼作为阿片类镇痛药，虽然它的不良反应较低，但也要引起重视。临床上也曾经出现过使用舒芬太尼剂量过大而导致严重呼吸抑制的报道，PCIA的最大风险就是呼吸抑制，如果没能及时发现并处理有可能危及生命，所以应加强术后监测，持续吸氧。Ⅰ组镇痛效果最弱，Ⅲ组不良反应发生率最高，Ⅱ组舒芬太尼用量、按压镇痛泵次数较Ⅰ组明显减少，镇痛镇静效果好，恶心、呕吐、头晕等不良反应较Ⅲ组少。所以选择安全有效的镇痛药剂量至关重要，术后静脉持续输注0.04μg/（kg·h）舒芬太尼用于颌面部截骨整形手术患者术后静脉自控镇痛，可以缓解患者术后疼痛程度，减少舒芬太尼的使用次数和使用量，并降低术后恶心呕吐、头晕等不良反应的发生率。

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编辑/张惠娟

Different doses sufentanil in maxillofacial bone cutting curative effect observation of self-control analgesia after plastic surgery

ZHANG Xian-xia，TANG An，LIU Yu， GAO Xiao-ling，XU Jian
（Department of Anesthesia，Friendship Plastic Surgery Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

ObjectiveComparing the different doses sufentanil for maxillofacial bone cutting of self-control vein analgesia after plastic surgery， clinical effect and safety in order to investigate the appropriate analgesic dose.Methods90 cases of maxillofacial bone cutting plastic surgery patients were elected in our hospital， randomly divided into three groups，Ⅰgroup of sufentanil 0.02 mu g/（ kg·h）； Ⅱ group of sufentanil 0.04 mu g/（kg·h）； Ⅲ group of sufentanil. 0.06 mu g/（ kg·h）； the evaluation of postoperative 4h， 12h， 24h， 48h of analgesic effect and vital signs and adverse reactions.ResultsⅡ and ordering analgesic scores Ⅲ groups （no statistical difference， the lower theⅠgroup （P ＜ 0.05），compared withⅠ，Ⅱgroup， White score in every moment Ⅲ group were increased （P ＜ 0.05）； Ⅰeach point drug dosage， press the number were higher than in Ⅱ，Ⅲ group （P ＜0. 05）； Ⅰ，Ⅱgroup compared with Ⅲ group， the incidence of nausea， vomiting， dizziness， decreased significantly （P ＜ 0. 05）. ConclusionThe maxillofacial plastic surgery patients postoperative venous continuous infusion of bone cutting 0.04 mu g/（kg .h） sufentanil for self-control analgesia is more suitable for vein， which can provide good analgesia effect and less adverse reaction.

maxillofacial bone cutting plastic surgery； different doses； sufentanil； vein； self-control analgesia

R614

A

1008-6455（2016）09-0014-03

2016-05-12

2016-08-05