郭雪玲，汤　松，张万智



·药房·药事管理·

应用PDCA循环管理用药错误风险的效果评价

郭雪玲，汤松，张万智

目的评价PDCA循环在医院用药错误风险管理的效果。方法按照PDCA循环的计划、实施、检查、处置程序，对用药错误可能发生的环节进行分析，提出改进措施，通过检查保障实施并制度化。结果实施PDCA循环前，165例用药错误的主要原因是处方辨认不清、药品外观相似和药名相似导致的用药错误(53.94%)，其中存在错误隐患但错误未发生(A级)5例，发生错误，但未造成患者伤害(B、C、D级)147例，发生错误且造成患者伤害(E级)3例。实施PDCA循环管理后用药错误37例，均为低风险层级(A、B、C、D 级)。结论PDCA循环是医院用药错误风险管理的有效工具和重要措施。按照PDCA循序渐进、循环往复，可降低用药错误风险，保障用药安全。

PDCA循环；用药错误；风险管理；高危药品；6S管理

0　引言

用药错误(Medication errors，ME)是重要的用药风险之一，严重威胁患者的用药安全[1-3]。《医疗机构药事管理规定》中将ME定义为药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当，并规定医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，医疗机构临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录[4]。PDCA 循环也称为“戴明环”，包括Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(行动)4个阶段，是质量持续改进的重要工具[5-7]。为降低临床用药风险，防止用药错误，2015年1月我院将PDCA循环应用于ME控制，以提高患者治疗过程中的安全性，预防和减少药品使用过程中的风险。……