周予婧

伴随高通量基因测序技术和医学生物技术的迅猛发展、生命科学知识的日益积累、临床应用的不断探索，医学领域正悄悄发生一场革命——“精准医学”这一全新的理念逐步走进人们的视野，成为高科技领域的又一场世界性角逐，现在就让我们一起来揭开精准医学的神秘面纱——

精准医学被称为当今医学领域的一场革命

远古时代，人们认为世间一切都由神灵控制，包括人的健康和疾病、生与死。生产力的发展和人们对大自然的认识加深，一些生物医学学科的不断完善和发展，人们开始运用生物医学的观点认识健康与疾病，认为健康不仅是人体、环境和病因三者的关系，而且与人的精神因素有关。临床医学行为也由过去的经验医学向循证医学转变。随着分子生物学技术的不断发展，人类基因组计划的完成，人们对自身的认识进入了分子水平，临床行为也由循证医学向精准医学发展。精准医学是指利用患者的遗传组成和生活环境信息，对患者进行“量身定制”的医学治疗，以期获得理想化的治疗效果，减少不必要的治疗和避免副作用。“量身定制”并不意味着对每个病人都准备一套药物或设立一套医疗设备，而是根据病人对特定疾病的易感性以及对特定治疗的应答程度进行分类治疗，提高治疗的效果、减低副作用。

2015年1月美国总统奥巴马宣布投入2.15亿美元用于精准医学，我国政府也提出在2030年前投入600亿元用于精准医学的研究和运用。精准医学被称为当今医学领域的一场革命，将为病人带来更高效的治疗效果和更少的花费。精准医学的分子生物学信息90%来自实验室，随着分子生物学技术的不断发展，特别是新一代高通量测序技术的应用为临床精准医学运用提供了大量准确的实验室数据。精准医学的终极目标是实现个体化诊疗，根据病人基因组学等特征制定个体化预防、诊断和治疗方案，个体化检测是鉴别病人基因特征、实现个体化医学目标的关键手段。个体化检测在精准医学的运用主要包含以下几方面。

在基因指导下实施个性化精准用药

诊断的目的是什么？诊断的目的不仅为了更精准的“治疗”，同时也是为了更精准的“预防”。所谓精准医疗，就是在正确的时间，给合适的人以正确的剂量，使用正确的药物；不过度治疗，也不治疗不足；治疗花费在合理范围内，疗效尽可能最大化。但前提是有更好的治疗选择。在基因指导下用药是精准医学的内涵之一，这个大幕刚刚拉开。

23岁的王强患高血压3年多，一直吃4种降压药也无法控制，突发脑梗后进行基因检测，发现一种常染色体显性遗传的基因突变，确诊为假性醛固酮增多症。“这是单基因遗传性高血压病最常见的病因之一。”主治医生、中国医学科学院阜外医院宋雷教授说，“我给病人开了靶向药物阿米洛利，结果他血压控制得很好，血钾也正常了。”

从以前每天吃4种药不管用到只服一种药见效，在中国，已经有一些患者体验到了精准医学的好处。 “即使患者有相同症状、患相同疾病，也要根据每个人的不同特征进行治疗，为患者选择最可能获益、副作用最小、花费相对低的治疗。心血管疾病治疗正进入精准医学时代。”阜外心血管医院原副院长惠汝太说。

肿瘤早期诊断和遗传病诊断

肿瘤是威胁人类健康的主要疾病，早发现、早治疗，可以很大程度上提高其生存率。通过对PAX1基因甲基化和HPV高危病毒的检测，预测宫颈癌的风险和预后。对Septin9基因甲基化的检测，可以预测肠癌的风险和预后评估。肿瘤病人外周血循环肿瘤细胞检测已被越来越多的医生开始作为肿瘤检查的重要辅助手段。可以作为体内化疗药物药效的快速评估；判断病人愈后状况及存活时间；肿瘤病人耐药与复发的实时监测；个体化治疗的体外肿瘤治疗药物筛选及正常人群体检普查以利于尽可能的肿瘤早期诊断等方面。

我国肿瘤发病率第一的是肺癌，在肺癌中，其中80%的肺癌患者都属于非小细胞肺癌，在中国的非小细胞肺癌病例中，有30%的病人都是存在EGFR基因（表皮生长因子受体）突变。如果可以确定患者的突变型并进行分子靶向治疗，可以将非小细胞肺癌的生存率提高80%。

作为遗传病，其治愈率很低。因此需要对患者做出准确的诊断，从而为产前诊断提供可靠的遗传信息。

“精准医学让选择变得如此简单，未来一切皆有可能！”这是北京大学第三医院院长乔杰的一句话总结。北医三院生殖医学中心是中国大陆首例试管婴儿诞生地，也是目前世界上最大的辅助生殖技术治疗中心之一，门诊量每年以20%到30%的速度增长，连续两年超过50万人次。

“现在对生命的认知越来越多，越来越清晰。理论上7000多种单基因病，都可以在基因层面提前介入。”乔杰说，“只要有足够的基因序列信息，就能针对任何遗传异常开展胚胎植入前遗传学诊断，进行染色体及基因筛查，检查胚胎是否携带有遗传缺陷的基因，检测胚胎的23对染色体结构、数目，分析胚胎是否有遗传物质异常，从根本上阻断遗传病在家庭中传递。”

有这样一对夫妇，男方患有遗传性多发性骨软骨瘤，想生育不携带致病位点的健康孩子。夫妇俩在北医三院尝试做试管婴儿，通过胚胎遗传诊断，挑选正常胚胎成功移植，健康的孩子于2014年9月出生。目前乔杰团队与北京大学谢晓亮教授和汤富酬教授等合作，在单细胞测序上走在了世界前列。

在感染性疾病的诊断治疗方面的运用

感染性疾病是严重威胁人类健康的重大疾病，结核杆菌、人类免疫缺陷病毒、肝炎病毒等的感染和耐药是人们面临的巨大挑战。快速、准确的诊断和病情监测是有效治疗和控制疾病蔓延的重要前提。比如可以通过基因芯片技术，在很短的时间确定下呼吸道13种常见微生物的检测，为临床的治疗提供准确的用药信息。

随着分子生物学技术的不断发展，个体化检测在精准医学中的逐渐使用，可以使治疗更加高效、用药的副作用越来越小。也许今后人们到医院看病首先做相应的基因检测，根据检测结果进行针对性的用药治疗。通过基因早期诊断，寻找基因差异，确定疾病发病个体化情况，从而提供精准医学的治疗方案。

编后语：成为临床适宜技术任重而道远

当前，许多国家把精准医学作为新一轮国家科技竞争的战略制高点，精准医学进入了一个高速发展的新阶段。2016年，中科院、科技部、国家发改委等部门先后公布同精准医学有关的重大科研计划、政策举措，吹响了我国进军精准医学的号角。

然而，真正可以用于精准医学的、有确切效果的技术还不够多，精准医学应该是个大概念，不能只局限于基因检测，也不能说在实验室研究中有效果，就一定能应用于临床。未来随着检测方法学的成熟和新靶点的不断发现，才能知道精准医学到底该通过检测什么才能达到目的。不能一说精准医学，就只认基因测序。基因测序有它的先进性，但它不应该是精准医学的全部内容。就其所需费用来说，目前在中国全面推开是很不现实的。对百姓全面进行遗传学检查，中国需要做的事还很多，它可能在某些高档的体检中心开展，但短期内不会成为公立医院临床检验科的常规工作。对于一些疾病的检测，即使研究出了检测的试剂盒，也不能认为就可以在临床推广，还需要进行临床验证，要有循证医学的证据。总之，虽然精准医学这个概念对病人来说很好，但对于基因测序问题还需要有序开展，而要让其成为广泛开展的临床适宜技术，还有很长的路要走。

编辑/吴雨