冯小平　李玉梅　谭白菊　王英　黄冬梅　郭海峰

【摘要】 目的：回顧性分析笔者所在科82例难治性产后出血各种止血方法疗效和止血失败原因分析。方法：选取笔者所在科2010年

1月-2015年3月收治难治性产后出血产妇82例。其中填塞组 31例，包括条形纱布填塞或水囊填塞；缝合组23例，包括子宫加压联合B-Lynch缝合术或改良B-Lynch缝合术；结扎组18例，结扎双侧子宫动脉上行支，必要时结扎双侧动脉下行支；填塞和缝合组10例，同时使用宫内填塞和加压缝合。对各组止血效果进行对比和失败原因分析。结果：（1）四组止血有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），82例产妇实施以上治疗后有效62例，止血失败20例；止血失败病例其中行联合治疗后有效11例，保守治疗失败后子宫切除术9例。（2）20例止血失败病例中瘢痕子宫12例，胎盘植入7例，凝血功能异常1例；子宫切除患者9例，其中瘢痕子宫4例，胎盘植入5例。结论：（1）基层医院通过常规手术止血可以有效的治疗难治性产后出血，必要时多种止血方式联合使用临床实践证明有效。（2）止血失败原因主要有瘢痕子宫、胎盘植入和凝血功能异常；基层医院凝血功能异常患者少，在无法开展介入治疗的医院，子宫切除是其他止血方式失败的最后手段，尤其是胎盘植入的产妇。

【关键词】 难治性产后出血； 止血方法； 止血失败； 子宫切除术； 疗效

中图分类号 R714.46 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）5-0006-03

【Abstract】 Objective：To discuss the 82 cases of intractable postpartum hemorrhage the hemostasis effect and analyze the hemostasis failure reason.Method：From January 2010 to March 2015，82 cases with refractory postpartum hemorrhage maternal in our department were analyzed retrospectively.Statistical methods of hemostasis and the number of cases，packing group 31 cases，including bar gauze packing or water bag packing；suture group（23 cases），including uterine compression joint B-Lynch suture or modified B-Lynch suture；ligation group（18 cases），bilateral ligation of the ascending branches of uterine artery，necessary ligating bilateral artery descending；packing and suturing group（10 cases），at the same time，the intrauterine tampon and compression suture.The hemostatic effect of each group were compared and the causes of failure were analyzed.Result：（1）The rate of effective in four groups had no significant differences （P>0.05）.82 cases were effective in 62 cases，20 cases failed to stop bleeding，11 cases were treated with combined therapy，9 cases were treated with conservative treatment.（2）20 cases of bleeding failure cases，12 cases of scar uterus，7 cases of placenta implantation，1 case of abnormal coagulation function，9 cases of uterine resection，including 4 cases of scar uterus，5 cases of placenta implantation.Conclusion：（1）The effective treatment of intractable postpartum hemorrhage can be effectively treated by routine operation of basic level hospitals.The clinical practice proved that the combination of multiple hemostasis methods should be effective in the treatment of intractable postpartum hemorrhage.（2）Hemostasis failure reasons are mainly scar uterus，placenta accreta and coagulation dysfunction；grass-roots hospital blood coagulation function disorder patients in cannot conduct interventional treatment in the hospital，hysterectomy is the final means failure of other methods of hemostasis，especially placenta implantation of maternity.

【Key words】 Intractable postpartum hemorrhage； Hemostasis method； Failure of hemostasis； Hysterectomy； Curative effect

First-authors address：The Peoples Hospital of Meishan City，Meishan 620010，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.003

产后出血是分娩期严重并发症，发生率为2%～3%，多发生在分娩后24小时内[1]，产后出血70%～80%的原因是宫缩乏力[2]，世卫组织2000年统计报道中指出产后出血占产妇死亡的25%[3]。难治性产后出血是指胎儿娩出1 h内产妇出血经保守治疗无效，出血量超过1500 ml或导致凝血功能障碍及多器官功能衰竭，是分娩期严重并发症[4]，是我国产妇死亡最常见原因。抓住抢救机会，合理的选择止血方式对于止血效果非常重要。现将笔者所在科82例难治性产后出血治疗情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2015年3月笔者所在科收治的资料完整的难治性产后出血产妇82例。其中填塞组31例；缝合组23例；结扎组18例；填塞和缝合组10例。产后出血原因统计：宫缩乏力52例，胎盘植入27例，凝血功能异常1例，软产道损伤1例，胎盘残留1例。笔者所在医院产科分娩79例，院外转入3例。

1.2 止血方法

1.2.1 填塞组 使用条形纱布填塞或水囊填塞。

1.2.2 缝合组 使用子宫加压联合B-Lynch缝合术或改良B-Lynch缝合术。

1.2.3 结扎组 结扎双侧子宫动脉上行支，必要时结扎双侧动脉下行支。

1.2.4 填塞和缝合组 同时使用宫内填塞和加压缝合方法。

1.3 观察指标

（1）各治疗组有效止血率和联合治疗后有效率。（2）各种高危因素止血效果统计。（3）死亡病例报告。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 止血有效率比较

各组初次止血有效率共计75.61%，四组产妇初次止血有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），单一方式失败后，联合方式有效止血率13.41%，共计非子宫切除有效止血率89.02%；需要子宫切除止血10.98%，见表1。

2.2 五种高危因素首次选择方式有效止血统计

宫缩乏力产妇有效止血例数为42例（80.77%），效果较好；胎盘植入产妇有效止血例数为17例（62.97%），效果相对较差；同时宫缩乏力手术比例明显低于胎盘植入组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。胎盘植入组存在子宫切除率高于其他因素产妇，可提前预见性沟通和告知产妇及家属。

2.3 死亡产妇情况

1例为笔者所在医院产科分娩产妇，原因为产后宫缩乏力伴高血压脑病颅内出血；1例为院外转入产妇，原因为羊水栓塞导致凝血功能异常伴多器官功能衰竭。

2.4 止血失败产妇

止血失败产妇20例，高危因素主要有瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入及剖宫产分娩有关；需要子宫切除产妇9例，主要原因为宫缩乏力和胎盘植入。

3 讨论

难治性产后出血是产科常见的危急重症，目前暂无标准治疗指南。产后出血早期缩宫素、第三产程管理和子宫按摩效果肯定，但难治性产后出血不能通过按摩子宫和使用子宫收缩剂治疗起效[5]。

填塞法主要使用条形纱布填塞或水囊填塞。宫腔填塞是手术医生将消毒后的特制纱条按顺序填入宫腔内，保證宫腔上、下段塞满，不能留有空隙。盆腔塞纱术是用消毒特制纱条一段填塞于阴道，另一端留置于腹腔外。为避免粘连和感染，阴道分娩填塞后24 h后将纱条取出。Bakri球囊放入途径包括剖宫产术中经官腔直视下填塞和经阴道填塞两种方式。陈美娜[5]报道宫内水囊填塞效果明显。

缝合法主要使用子宫加压联合B-Lynch缝合术或改良B-Lynch缝合术。B-Lynch术原理是通过械性缝扎、捆绑、压迫，使子宫血管挤压，血流明显减少达到止血目的；同时子宫缺血刺激收缩而止血。目前改良B-Lynch缝合术有缝线绕行子宫前后壁时在子宫前后壁行多针褥式缝合的改良术和缝合子宫切口后改良术，报道改良后B-Lynch术效果明显。

结扎法通过结扎双侧子宫动脉上行支，必要时结扎双侧动脉下行支。国外报道子宫动脉及髂内动脉结扎控制出血的有效率为42%[6]。加拿大妇产科学会把子宫动脉上行支结扎推荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后出血的第一选择[7]。因子宫侧支血管多，来源复杂，临床部分产妇结扎效果欠佳。

填塞和缝合联合法是同时使用宫内填塞和加压缝合方法。李珍仙[8]报道联合止血效果明显。

介入疗法具有并发症少、创伤小、可重复应用、避免经腹手术及疗效好等优点，对于难治性产后出血的治疗成功率达到了90%～97%。其治疗的效果明显优于其他的治疗方式[9]。周蕾等[10]报道超选择子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血效果明确。国内多篇报道介入治疗难治性产后出血有效率均为100%[11-12]。

子宫切除术包括子宫次全切除术和子宫全切术。国内多篇报道证明在保守手术治疗难治性产后出血效果不佳情况下，及时选择子宫切除术，可以达到抢救目的[13]。

保守手术治疗难治性产后出血失败主要原因为宫缩乏力和胎盘植入，且胎盘植入患者子宫切除率高于其他因素产妇[14-15]。

综上所述，基层医院应重视产后难治性出血的早发现、早诊断、早处理。通过保守手术单一和联合治疗大部分止血有效，达到临床治疗目的。了解难治性产后出血的高发因素、做好早期产妇的宣教工作、完善术前准备和应急预案，避免严重并发症或者产妇死亡。报道论证介入手术治疗效果可靠，但由于技术等方面原因，基层医院暂不能开展此手术，为以后发展之方向。

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（收稿日期：2015-10-17）