胡炳麟　龚　利　李建华　朱清广　孙武权　邵　盛　储宇舟上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海200437

胡炳麟龚利李建华朱清广孙武权邵盛储宇舟
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海200437

目的探讨法对早中期膝骨性关节炎（KOA）患者股四头肌肌张力的影响。方法选择2012年6月～2014年5月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科收治的早中期KOA患者60例，采用随机数字表法将其分为两组，各30例。治疗组接受法治疗，对照组采用按揉手法治疗，每次20 min，每周3次，疗程4周。治疗前及治疗4周后对两组进行健康状况调查问卷（SF-36）评分；治疗前、治疗2周后及治疗4周后对两组进行视觉模拟评分（VAS）、骨关节炎指数（WOMAC）评分及股直肌、股外侧肌肌张力的测定。结果治疗4周后两组SF-36总分及躯体功能、躯体角色、身体疼痛、情感角色、活力、精神健康、社会功能、总体健康等维度评分均较治疗前显著升高（P＜0.05）。两组治疗2周与4周后VAS、WOMAC疼痛积分、股直肌、股外侧肌位移均较治疗前明显改善（P＜0.05）；治疗组治疗4周后VAS、WOMAC疼痛积分、股直肌位移、股外侧肌位移与治疗2周后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗前后VAS差值与股直肌位移前后差值呈正相关（r=0.524，P=0.001）。结论单位时间内对膝关节股四头肌肌群行大面积法能有效改善早中期KOA患者膝关节疼痛与股直肌肌张力，提高患者的生活质量，且单位时间内膝关节疼痛改善程度与股直肌肌张力变化具有明显相关性。

手法；法；膝骨性关节炎；疼痛；股四头肌；肌张力

［Abstract］Objective To discuss the clinical effect of rolling tuina on quadriceps muscle tension of patients with knee osteoarthritis（KOA）in early and middle stage.Methods Sixty patients with early and middle stage of KOA admitted to Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from June 2012 to May 2014 were collected and divided into two groups by random number table，with 30 cases in each group The treatment group was treated with rolling tuina，the control group was treated with pressingkneading tuina，20 minutes each time，three times a week，the course was 4 weeks.Before treatment and after treatment for 4 weeks，short form 36 health survey（SF-36）was taken in two groups；before treatment and after treatment for 2，4 weeks，the visual analogue scale（VAS），the Western Ontario and McMaster Universities arthritis index（WOMAC），tension of rectus femoris，vastus lateralis of the patients in the two groups were recorded.Results After treatment for 4 weeks，SF-36 scores，physical function，physical role，physical pain，emotional role，social function，vitality energy，mental health，social function and overall health of patients in two groups were obviously increased than before treatment（P＜0.05）；after treatment for 2 and 4 weeks，the VAS scores，WOMAC scores，the displacement of rectus femoris and vastus lateralis muscle were significantly improved in the two groups compared with those before treatment（P＜0.05）；the VAS scores，WOMAC scores，the displacement of rectus femoris and vastus lateralis muscle in the treatment group after treatment for 4 weeks had significant differences compared with those after treatment for 2 weeks（P＜0.05）.In the treatment group，difference of VAS before and after treatment was positively correlated with the difference of strands of rectus muscle displacement before and after treatment（r=0.524，P=0.524）.Conclusion In unit time，rolling tuina on knee quadriceps muscles can effectively improve the knee joint ache and tension of rectus muscle of patients with early and middle stage of KOA，improve the patient's quality of life.There is an obvious positive correlation between improvement of pain and tension variation of knee rectus femoris per unit time.

［Key words］Manipulation；Rolling tuina；Knee osteoarthritis；Pain；Quadriceps；Muscle tension

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科临床的常见病、多发病，严重影响患者的生活质量和劳动能力［1］。KOA保守治疗以药物、理疗、外周神经射频消融等治疗手段为主流［1-3］，对症处理，缓解膝关节的疼痛，达到改善关节功能的目的［4］。局部痛点按揉治疗和膝关节周边肌群是推拿治疗KOA最常用的两个步骤［5-7］。法常作为辅助放松肌肉手法配合其他如关节松动术完成手法治疗，其作为单一手法在推拿治疗KOA中所起的作用与机制很少有试验研究。本研究对比分析两种不同手法用不同治疗模式各自作为观测对象，旨在通过观察KOA患者治疗不同阶段痛点数值、软组织张力、膝关节功能及生活质量变化情况，为推拿治疗早中期KOA提供临床参考。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：①符合美国风湿病学会1995年制订的KOA诊断标准［8］；②年龄40～80岁；③符合疾病分期中的早中期；④自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：①膝部有外伤和手术史；②膝部有肿瘤、结核、骨髓炎等疾患；③牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等；④严重肝肾功能不全、心血管疾病、糖尿病及精神疾病；⑤药物过敏史；⑥严重不良反应。

1.2一般资料

按均衡原则选择2012年6月～2014年5月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称“我院”）推拿科确诊为KOA早中期的患者60例，采用随机数字表法将患者分为治疗组（30例）和对照组（30例）。治疗组男7例，女23例；双膝9例；KOA分期［9］：早期14例，中期16例；年龄41～73岁，平均（57.46± 8.32）岁；平均体重指数（BMI）（24.73±3.18）kg/m2；平均病程（4.79±2.02）年。对照组男8例，女22例；双膝12例；KOA分期：早期12例，中期18例；年龄42～76岁，平均（58.52±9.09）岁；平均BMI（25.11±2.59）kg/m2；平均病程（4.48±1.09）年。双膝均取自觉症状较重的一侧膝关节作为测试对象。两组性别、疾病分期、年龄、BMI、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究设计遵循对照、随机和均衡的原则，严格按照随机对照及纳入排除标准实施，本研究经我院医学伦理会审核通过。

1.3方法

对治疗组患者股内侧肌、股直肌、股中间肌、股外侧肌进行手法治疗。手法操作：患者先仰卧位，后换为俯卧位，医者站于患侧，用法施于患肢股内侧肌、股直肌、股中间肌、股外侧肌，每次20 min，每周3次，疗程4周。法要求：以第五掌指关节背侧为吸点吸附于体表施术部位上，以肘关节为支点，前臂主动做推旋运动，带动腕关节做较大幅度的屈伸和一定的旋转活动，使手背偏尺侧部在施术部位上进行连续不断地滚动。120～140次/min，每周3次，疗程4周。对对照组患者内外膝眼、股胫内侧间隙、股胫外侧间隙、腘窝五个常见痛点进行手法治疗。手法操作：患者先仰卧位，然后俯卧位，医者站于患侧，用按揉法对以上5个疼痛部位进行操作，每个痛点4 min，每次20 min，120～160次/min，每周3次，疗程4周。

1.4观察指标

1.4.1中文版健康状况调查问卷（SF-36）治疗前后采用SF-36量表对患者进行评分，包括36个条目，SF-36总分及躯体功能、躯体角色、身体疼痛、情感角色、活力、精神健康、社会功能、总体健康等8个维度，具体评分方法参照文献［10］。评分越高，健康状况越佳。1.4.2膝关节疼痛主观评分治疗前及治疗2、4周后，采用视觉模拟评分（VAS）法进行疼痛测定，具体方法：用一条10 cm直线分成10等份，两端0和10分别代表无痛和剧痛，让患者根据自己的痛觉来判定并画在数字上，由医师判定疼痛的程度进行评分。

1.4.3膝关节疼痛功能评分治疗前及治疗2、4周后，采用Bellamy等［11］设计的骨关节炎指数（WOMAC）量表对患者膝关节疼痛功能进行评定。

1.4.4膝关节股四头肌股直肌、股外侧肌肌张力测定治疗前及治疗2、4周后，采用天津明通世纪科技有限责任公司生产的M-tone软组织张力测试分析系统，将软组织张力仪测试头垂直对准测试点的皮肤表面，均匀按压加载500 g压力，测3次，取3次平均值。

1.5疗效评定标准

疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》［12］和《22个专业95个病种中医诊疗方案》［13］制订。积分测算用SF-36总分评分指标，积分减少百分比（%）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少70%～＜95%；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少30%～＜70%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；采用Pearson进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较

治疗4周后两组疗效比较差异无统计学意义（Z= -1.162，P=0.245）。见表1。

表1　两组临床疗效比较（例）

2.2两组SF-36评分比较

治疗前两组SF-36总分和躯体功能、躯体角色、身体疼痛、情感角色、活力、精神健康、社会功能、总体健康8个维度评分组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后两组上述各项评分均较治疗前显著升高，差异均有统计意义（P＜0.05），且治疗组治疗4周后上述各项评分均明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3两组治疗前后疼痛情况及股直肌、股外侧肌位移情况比较

治疗前两组VAS、WOMAC疼痛积分、股直肌位移、股外侧肌位移比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗2、4周后两组各项指标均较治疗前明显改善（P＜0.05），治疗4周后治疗组各项指标与治疗2周后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗4周后治疗组VAS及WOMAC疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2　两组SF-36评分比较（分，x±s）

表3　两组治疗前后疼痛情况及股直肌、股外侧肌位移情况比较（x±s）

2.4疼痛评分与股直肌肌张力相关性

治疗组治疗前后VAS差值与股直肌位移前后差值呈正相关（r=0.524，P=0.001）。见图1。

图1　治疗组治疗前后VAS差值与股直肌位移前后差值的相关性

3　讨论

KOA中医属于“痹症”范畴。《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹；病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”筋痹是KOA发生发展过程中的必经阶段，骨痹是筋痹发展过程的延伸，是最终表现形式。经筋的主要功能是束骨利关节，适度的肌肉张力在其中有着重要的作用［14］。若肌肉张力过高则束骨作用强，不利于关节的运动；若张力过低，则关节运动灵活，但不稳定。

疼痛是KOA的主要临床表现之一，临床上局部软组织张力与疼痛有着密切的联系，许多文献中提到疼痛-痉挛-疼痛循环的概念［15-16］。从实际经验中得知：凡有疼痛则肌肉必紧张，肌紧张势必疼痛，它们成为互为因果的两个方面，KOA患者往往肌张力表现得较正常人高，肌肉张力不平衡是导致骨关节炎的原因之一［17］。膝关节疼痛常规治疗主要是对症使用镇痛药物和理疗，不少学者已对KOA与膝关节疼痛、股四头肌肌力关系进行了研究［18］，股四头肌是人体最大、最有力的肌肉之一，股四头肌收缩时，拉动膝上的腱并使膝伸直，维持人体直立姿势和行走和奔跑功能。安丙辰［19］证实膝关节的股四头肌与膝骨关节炎的发生、发展关系密切。

丁氏推拿学术流派创始人丁季峰老先生在《推拿医术原理简论——序言》述道：医之为用，不论其为西医疗法，或中医疗法，要皆以愈病为贵［20］。其经典法手法是丁老先生于20世纪40年代在继承家传一指禅推拿手法的基础上首创的，其具有治疗面积大、刺激力量均匀柔和、渗透性强、操作灵活等特点，为推拿治疗常用手法。法强调“以柔为贵，刚柔相济”，直接作用于操作部位，可轻可重，可快可慢，受力面积可大可小，治疗力度可渗透到肌肉深层，非常适合四肢关节运动系统疾病的治疗。手法对膝关节周边肌群和膝关节附属结构的刺激具有解痉止痛作用，手法强调柔和，避免了患者因痛点直接刺激引起不适感加重肌张力紧张，提高膝关节的柔韧性，让患者配合完成治疗。对患膝关节周围肌群行大面积法治疗，贯彻了“筋骨失衡，以筋为先”推拿治疗原则，符合《医宗金鉴》“先揉其筋，致令和软，再按其骨，徐徐合缝”，通过松解患膝周边软组织的粘连和挛缩，改变肌肉的触变性，提高肌力，干预静息状态下股四头肌张力变化［21］，缓解疼痛，改善关节功能。

本研究结果显示：单位时间内对KOA早中期患者按“筋骨失衡，以筋为先”理论对膝关节肌群行大面积法治疗和“以痛为腧”对痛点行按揉推拿，对早中期KOA膝关节周边股四头肌肌群行大面积法明显改善股直肌和股外侧肌肌张力，在不同时间段内皆能使股直肌、股外侧肌位移增加，肌张力减低；其镇痛起效没有直接按揉痛点快，但治疗2、4周后，疼痛减轻速度加快，治疗4周后逐步接近痛点按揉治疗止痛效果。早中期KOA患者在法治疗干预下患膝疼痛随股四头肌张力一起逐步降低，单位时间内疗效与疼痛及股直肌张力变化有相关性，可降低患肢肌张力，达到缓解疼痛、改善关节功能、提高生活质量的目的。

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Effect of rolling tuina on quadriceps muscle tension of patients with knee osteoarthritis

HU BinglinGONG LiLI JianhuaZHU QingguangSUN WuquanSHAO ShengCHU Yuzhou
Department of Tuina，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200437，China

R684.3

A

1673-7210（2016）09（a）-0118-04

2016-04-28本文编辑：张瑜杰）

上海市科学技术委员会科研计划项目（154019 70700）；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划建设项目（ZY3-CCCX-1-1002）。

龚利（1969.2-），主任医师，硕士生导师；研究方向：关节疾病推拿临床与基础研究。