黄晓健， 关键， 张奕昭



·骨骼肌肉影像学·

腹直肌肿块的CT影像分析及鉴别诊断

黄晓健， 关键， 张奕昭

目的：分析腹直肌肿块的CT表现，探讨CT诊断思路和要点。方法：对55例经病理证实的腹直肌肿块的CT表现进行回顾性分析。全部病例均行64层螺旋CT平扫及增强扫描，由2位放射科医师结合症状和病史，共同分析肿块的CT影像特征。结果：①韧带样瘤13例：以青年女性多见(11/13)，7例有剖宫产史，4例为肿瘤术后复发。大部分病灶(10/13)呈梭形与腹直肌长轴平行，平扫呈等或稍低密度，增强呈明显强化。②血管瘤2例：病灶密度不匀，增强呈延迟强化，可见钙化及血管影各1例。③子宫内膜异位7例：均有剖宫产史。病灶为实性4例，囊实性3例，其中1例可见病灶内出血；增强后肿块实性部分强化较明显。④局灶性肌炎1例。病灶边界不清，密度不均，增强呈不规则强化。⑤脓肿9例：7例为非特异性脓肿(其中3例为切口感染)， 2例为特异性脓肿(结核性脓肿)。平扫显示病灶边界不清，有中心坏死区和/或气体影，增强后呈环形或不规则强化。⑥血肿3例：均有腹部创伤史。病灶呈梭形，边界光整，平扫呈高密度1例、等低混杂密度2例，增强后无强化，1例边缘见新生血管影。⑦转移瘤20例：均有恶性肿瘤病史。16例手术后患者中合并多处转移12例，其中4例为腹直肌切口转移；4例未行手术者除腹直肌转移外合并多处转移。病灶密度欠均匀、可见不规则坏死灶18例，增强扫描呈环形强化。结论：腹直肌肿块的类型多样，结合临床症状及病史，并对CT表现进行细致观察和分析，能较准确地进行定性诊断。

腹直肌病变； 转移瘤； 脓肿； 体层摄影术，X线计算机

腹直肌肿块临床触诊容易发现，但是定性诊断常需要依靠影像学检查。超声具有无放射性及方便、实用等优点，是临床上诊断腹直肌肿块的首选检查方法，但超声诊断存在技术依赖性及检查视野的局限性，可能漏诊病变。多层螺旋CT扫描范围广，视野大，影像资料的客观性更强，有助于腹直肌病变的诊断及鉴别诊断。笔者总结了55例经病理证实的腹直肌肿块的临床及影像表现，结合文献复习，旨在总结本病的影像诊断思路，提高对腹直肌肿块的影像诊断水平。

材料与方法

1.一般资料

搜集2010年1月-2015年9月共55例腹直肌肿块患者的病例资料，其中来自于中山大学附属第一医院43例，我院12例。男15例，女40例，年龄16～76岁，中位年龄46岁。所有患者经病理证实，血肿及转移瘤为穿刺活检证实，其余为手术病理证实。55例中转移瘤20例，其中合并多处转移者16例；韧带样瘤13例，其中有4例为复发性病例；脓肿9例，包括非特异性脓肿7例，特异性脓肿2例(结核性脓肿)；子宫内膜异位7例，均为剖宫产术后；血肿3例，包括术后2例、腹部创伤史1例；血管瘤2例；局灶性肌炎1例。所有患者均有完整的术前腹部CT平扫及增强资料。

病例纳入标准：肿块完全或主体2/3以上位于腹直肌鞘内。排除标准：肿块直接侵犯腹直肌者不纳入本组中。55例中无症状35例，局部压痛、触诊有波动感9例，经期疼痛并压痛7例，压痛及肌紧张3例，压痛并局部肿块渐进性增大1例。37例有手术史，其中经腹直肌切口术21例、剖宫产术后13例、腹直肌肿瘤术后4例。

2.检查方法

采用Toshiba Aquillion 64层CT机及Philips Brilliance 64层CT机，范围扫描自膈顶以上3 cm至双肾下极下2 cm水平，常规行MR平扫和双期增强扫描，主要扫描参数：120 kV，300 mAs，螺距0.906，0.5 s/r，重建层厚1.0 mm，间距0.5 mm。增强扫描：经肘前静脉注入非离子型对比剂优维显(300 mg I/mL)80～100 mL(剂量1.5 mL/kg)，延迟时间动脉期为30 s、门脉期为60 s。对所得图像常规行多平面重组(multi-planar reformation，MPR)。

3.病史采集及图像分析

由2位放射科高年资医师对患者的临床资料及MRI资料进行分析，主要评估内容：①病史采集及相关病史认定，包括手术史、手术方式及入路、外伤史、肿瘤病史等。②症状分析及体检情况，包括症状特点、诱因，肿块活动度、压痛等。③影像学分析，观察肿块的形态、大小、密度、边缘情况、强化特征以及与邻近组织的关系等。④针对性图像后处理。

结　果

55例中韧带样瘤13例，患者女11例，男2例，年龄16～40岁。肿块质硬、无压痛、活动度差。7例有剖宫产史，4例为肿瘤复发，1例无特殊病史、系触诊时偶然发现。10例肿块呈梭形、长轴与腹直肌平行，3例呈结节状；8例肿瘤与腹直肌分界不清，5例边界清晰；8例呈均匀密度，5例密度欠均匀，未见囊变出血或坏死；增强扫描动脉期肿肿块明显强化，强化程度高于正常腹直肌，门脉期扫描进一步强化(图1)。

血管瘤2例，男女各1例。2例患者均无明显症状，肿块局部无压痛。CT显示肿块呈椭圆形，密度不均，边界欠清，病灶内可见点状钙化及长条状血管影各1例；增强扫描呈渐进性强化(图2)。

子宫内膜异位7例，年龄27～43岁，均为剖宫产术后。病灶均位于剖宫产腹直肌切口附近，患者均有经期疼痛、切口部位压痛、局部肿大。4例为实性肿块，密度尚均匀；囊实性肿块2例，其内有条索状分隔，1例病灶内可见点状高密度出血影。CT平扫示呈病灶等低密度，增强扫描示肿块实性部分呈中度强化，边界模糊不清(图3)。

局灶性肌炎1例，患者的主要临床表现为轻度压痛，腹壁肿块渐进性肿大4个月。CT示病灶呈类圆形，密度不均匀，边界不清，增强扫描呈中度不规则强化(图4)。

脓肿9例，临床上可见腹直肌弥漫性肿胀，皮肤红肿、压痛。非特异性脓肿7例，其中术后感染3例；特异性脓肿2例，均为结核性脓肿，曾有肺结核病史。CT显示病灶呈囊实性，其内可见积气或积液影，1例病灶内可见斑点状钙化灶，病灶边界欠清，增强后5例呈环形中度强化、4例呈不均匀中度强化(图5)。

血肿3例，2例为经腹直肌切口术后，临床均有凝血功能障碍；1例有腹直肌外伤史。临床触诊均有肌紧张、局部压痛。CT示肿块呈梭形，边界清晰，密度欠均匀，2例呈混杂密度，1例呈高密度，增强后无强化，1例肿块周缘见血管影(图6)。

转移瘤20例，临床上病灶局部无压痛或轻度压痛。患者均有恶性肿瘤病史，16例术后患者中12例为术后合并多处转移，4例为腹直肌切口种植转移；4例未经手术治疗，除腹直肌转移之外合并多处转移。20例肿块大小为2～5 cm的有18例，呈圆形或类圆形，肿块内均见不规则坏死灶，边界不清，增强后肿块呈环形强化(图7)；2例病灶≤1 cm，密度均匀，边界尚清，增强后呈均匀强化。

讨　论

1.腹直肌解剖特点和病灶来源

腹直肌位于腹壁前正中线的两侧，由腹直肌鞘包裹；起自于第5～7肋软骨和胸骨剑突的前面，向下止于耻骨联合，腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜包裹腹直肌，形成腹直肌鞘。腹直肌由腹壁上、下动脉供血，主要受第7～12胸神经前支支配。

腹直肌肿块可分为炎症性病变、肿瘤样病变与肿瘤性病变。炎症性病变包括非特异感染、特异性感染及局灶性肌炎等，特异性感染包括结核脓肿、布鲁氏菌脓肿及寄生虫脓肿等。肿瘤样病变包括血肿、子宫内膜异位和血管畸形等。肿瘤性病变包括良恶性肿瘤，良性肿瘤主要有韧带样瘤、血管瘤、脂肪瘤和脉管瘤等；恶性肿瘤中原发性较少见，主要有纤维滑膜肉瘤、腺泡状软组织肉瘤等，继发性主要包括转移瘤、淋巴瘤、白血病等，其中转移瘤可以是直接侵犯、切口转移及全身转移而形成。

2.诊断思路及分析

总结本组病例，笔者认为必须重视在诊断中应密切结合患者的临床症状及病史，首先应进行病史分析，然后结合症状及触诊表现来分析病变的CT表现(包括边界、密度、形态及强化方式等)，CT后处理技术如多平面重组，能更准确地判断肿块的生长方向和累及范围，综合上述各方面的特点基本可以实现对病变的定性诊断。

3.诊断和鉴别诊断

韧带样瘤是一类具有局部侵袭能力的纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤，也称韧带样型纤维瘤病，侵袭性纤维瘤病等[1-2]。多见于青年女性，主要临床表现为无痛性腹壁包块，生长慢，活动度较差，质韧。患者常有创伤史。主要CT表现为在平扫图像上呈等或稍低密度，密度较均匀，边界较光整，坏死少见，增强后呈轻中度强化[3]。本组13例中11例为育龄女性，且均有腹部手术史，肿块生长方向与腹直肌长轴平行，患者的临床及CT特征均与文献报道相符。

原发性肌肉内血管瘤是少见的良性血管肿瘤，仅占良性血管瘤的0.8%～4.4%。病变位于皮下或肌肉组织内，多数边界不清，呈结节或分叶状肿块，密度不均匀，其内可见脂肪影及静脉石。延迟扫描可见对比剂滞留以及粗大的引流静脉[4]。本组2例，临床症状均无特殊，CT显示病灶内钙化及血管影各1例，增强后呈渐进性强化。

腹壁子宫内膜异位患者多具有以下临床特点：①有剖宫产手术史；②腹壁术区出现与月经周期密切相关的痛性结节。结节的大小及硬度随月经周期变化而变化，即经前、经期疼痛加重，增大，经后缓解；③肿块活动度较差[5-7]。主要CT表现为囊实性肿块，病灶内可有出血，多数病灶边缘清晰，病灶内的内膜腺体血供丰富、纤维组织缺乏血供，增强扫描表现为不同程度强化[8]。本组病例均为剖宫产术后，临床表现为经期疼痛并腹壁肿胀。病灶囊变2例，其内见条索状分隔，其中1例有斑点状出血灶，CT增强扫描实性部分呈明显强化。

血肿按发病原因，分为外伤性出血及自发性出血两类。自发性出血常见病因为出血体质、白血病和抗凝治疗；外伤性出血主要病因有腹壁局部钝挫伤及医源性损伤等，如手术止血不充分、术后瘢痕，腹壁穿刺等[9]。血肿常表现为梭形肿块，偶见液-液平面，增强扫描还可发现有无活动性出血；血肿吸收过程中，纤维母细胞及血管增生，可表现为边缘呈环形显著强化[10]。

局灶性肌炎是骨骼肌内局限性、自限性炎性疾病，是一种少见的骨骼肌局灶性良性炎性假瘤，由Cummin等[11]于1977年首次报道。主要临床表现为肌肉内肿块，卵圆形或梭形，质地坚硬或柔软，大多少病灶边界不清，触诊局部有轻压痛、少数疼痛较重。临床上如发现局灶性、痛性肌肉包块，应考虑到本病的可能性。

脓肿常由手术/外伤后感染、宿主防御能力低下及腹腔内脓肿等蔓延所致。感染病灶于肌肉、肌间隙、肌鞘内形成脓肿，由于病灶比较隐蔽，当临床上无典型的感染史及无局部红肿、热、痛者诊断较困难。CT检查的目的是明确病变部位、大小、形态及范围等信息。腹直肌脓肿的主要CT表现为囊实性肿块，囊壁有强化，约30%见液-液平面或囊内气体[12]。本组病例中病灶内均见气-液平面，增强后呈环形或不规则强化。

腹直肌转移瘤可来源于血液转移、邻近组织侵犯或手术中的种植转移，转移灶多为类圆形的等或低密度的肿块，肌内转移瘤表现为无疼痛或轻度压痛的肿块，其CT平扫表现无特异性，增强扫描表现为边缘强化、中央低密度的肿块，瘤周水肿带表现为环绕高密度肿块的边缘低密度带。Pretorious等[13]的研究结果显示，约10%的病灶呈不均匀强化，6.7%呈均匀强化。本组病例中，临床上为无痛性肿块，增强后病灶呈环形强化，结合肿瘤病史，诊断容易。

腹直肌肿块还应该与以下病变鉴别。①纤维滑膜肉瘤：起源于具有向滑膜组织分化潜能的间叶细胞，是一种较少见的软组织恶性肿瘤，占软组织恶性肿瘤的5.6%～10.0%[14]。好发年龄为20～40岁，男性比女性多见。临床上大多数的滑膜肉瘤表现为无痛性肿块，可持续数年，肿瘤内常见钙化及出血[15]。②结节性筋膜炎：是一种良性、成纤维细胞增殖性病变，病因不明，多认为是一种与外伤有关的反应性病变[16-17]。在20～40岁的青中年人群中最常见，男女发病比例无明显差异。表现为单发快速生长的肿块，常伴有疼痛及触痛，CT平扫上呈略低于肌肉密度的病灶，增强扫描有明显强化，边界较清[18]。③肌肉淋巴瘤：较罕见，经血液、淋巴途径或邻近病变直接侵犯肌肉。多表现为肌肉增大或肿块，皮下脂肪内可见条索、网状改变。CT平扫显示病变密度略低于或等于正常肌肉，增强扫描时强化程度可等于、轻度高于或明显高于正常肌肉。

[1]孙国志，王猛，朱卫红．腹壁韧带样瘤 16例临床分析[J/EB].中华疝和腹壁外科杂志，2012，6(1)：578-582．

[2]Catania G,Ruggeri L,Iuppa G,et al.Abdominal wall reconstruction with intraperitoneal prosthesis in desmoid tumors surgery[J]．Updates Surg，2012，64(1)：43-48．

[3]刘庆余,陈建宇,梁碧玲,等.软组织韧带样型纤维瘤病的影像表现及其病理特征[J].癌症,2008,27(12):1287-1292.

[4]沈延艺.肌肉血管瘤影像诊断分析[J].医学信息,2015,28(12):181.

[5]Jamabo RS，Ogu RN．Abdominal scar endometriosis[J].Indian J Surg,2008,70(4):184-187.

[6]黄汉辉，杨丹．腹壁子宫内膜异位症研究进展[J].复旦学报(医学版),2010,37(1):116-118.

[7]Hensen JHJ，van Breda Vriesman AC，Puylaert JBCM.Abdominal wall endometriosis:clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography[J].AJR,2006,186:616-620.

[8]樊希芬，王雪鹤．腹壁切口子宫内膜异位症原因探讨(附8例报告)[J].青岛大学医学院学报,2009,45(6):577-578．

[9]崔立刚，张武.腹直肌鞘血肿的超声诊断：基础与临床[J].中华医学超声杂志(电子版),2011,8(1):6-16.

[10]全冠民，袁涛.腹壁病变的CT诊断[J].实用放射学杂志,2013,3(3):419-421.

[11]Cumming WJ，Weiser R，Teoh R，et al.Localized nodular myositis：a clinical and pathological variant of polymyositis[J].QJ Med,1977,46(184):531-546．

[12]黄晓健，关键，朱峰正，等.剖宫产术后腹直肌肿物的CT分析[J].影像诊断与介入放射学,2016,25(3):193-197.

[13]Pretorious ES,Fishman EK.Helical CT of skeletal muscle metastases from primary carcinomas[J].AJR,174(3):401-404.

[14]Resnick D.Diagnosis of bone and joint disorders(4th ed)[M].Philadelphia: W.B.Saunders Co,2002:4215-4218.

[15]O Sullivan PJ,Harris AC,Munk PL.Radiological features of synovial cell sarcoma[J].Br J Radiol,2008,81(964):346-356．

[16]Kim ST,Kim HJ,Park SW,et al.Nodular fasciitis in the head and neck:CT and MR imaging findings[J].AJNR,2005,26(10):2617-2623.

[17]Sharma AK,Scott G,Westssion PL,et al.MRI sing of nodular fasciitis:a case report[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2008,105(5):53-56.

[18]刘永辉,张水兴,罗剑云,等.结节性筋膜炎的CT和MRI表现[J].放射学实践,2014,29(4):433-436.

CT analysis and different diagnosis of rectus abdominis muscle mass

HUANG Xiao-jian,GUAN Jian,ZHANG yi-zhao.Department of Radiology,Kaiping Center Hospital of Guangdong Province,Guangdong 529300,P.R.China

Objective:To explore key points of diagnosis and clinical relevance for rectus abdominis mass according to the CT appearance.Methods:55 cases with rectus abdominis muscle mass pathologically proven and received 64-slice CT scan (non-enhanced and contrast enhanced scan) were enrolled.CT findings were reviewed by two radiologists combined with the symptoms and medical history.Results:The clinical and CT features of all cases were as follows:①there was desmoid tumor in 13 cases.The tumors were more common in young female (11/13).There were 7 cases with a history of cesarean section and 4 cases of tumor recurrence.CT scan revealed a hypodense mass in the rectus muscle with intensive enhancement on enhanced CT images.Most cases (10/13) had a spindle form and parallel to long axis of the rectus abdominis.②There were 2 cases with hemangioma.CT showed an isodense mass in the rectus muscle and delayed enhancement on enhanced CT scan,and calcification and vessels in mass were found in one case.③Endometriosis was confirmed in 7 cases,all of them with a history of cesarean section.CT showed abdominal wall mass at incision site.There were solid mass (n=4) and cystic-solid mass (n=3).Bleeding in the lesions was noted in one case,the solid portions of the lesions showed relatively intensive enhancement on contrast enhanced CT scan.④There was only one case of focal myositis.CT showed a mass with uneven density and ill-defined border with enhancement on enhanced CT.⑤There were 9 cases with nonspecific abscess (n=7) or tuberculous abscess (n=2),3 of them with the incision infection history.CT showed the masses had ill-defined border and necrosis area and/or gas inside.Circular or irregular enhancement was noted.⑥There were 3 cases with hematoma,all had abdominal trauma history.CT scan showed the masses with higher or lower mixed density,without enhancement on enhanced CT images.The neovascularization in mass was found in 1 case.⑦There were 20 cases with metastases,all patients had the malignancy history.Multiple metastases were found in 12 of 16 postoperative cases.The incision metastases of abdominal wall were found in 4 cases.The other 4 cases without surgery history had multiple metastases beside retus muscle metatasis.CT showed uneven density and irregular necrosis region with circular enhancement on enhanced CT images in 18 cases.Conclusion:The types of rectus abdominis muscle mass are varied.Combined with clincial history and symptoms,we can make an accurate diagnosis according to CT appereance.

Rectus abdominis； Neoplasm; Symptom； Medical history； Tomography，X-ray computed

529300广东，广东省开平市中心医院放射科(黄晓健)；510080广州，中山大学附属第一医院医学影像科(关键)；528200广东，广东省佛山市南海区人民医院放射科(张奕昭)

黄晓健(1982-)，男，广东开平人，主治医师，主要从事影像诊断工作。

关键，Email：usefulkey0077@163.com

R445.2； R738.7； R656.3

A

1000-0313(2016)08-0768-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.022

2016-01-11

2016-03-11)