胡馨月， 梁明龙， 李世迎， 黎海涛



·头颈部MRI新技术临床应用专题·

多参数磁共振成像对后巩膜炎的诊断效能

胡馨月， 梁明龙， 李世迎， 黎海涛

目的：分析后巩膜炎(PS)的多参数磁共振成像(MP-MRI)特征及其诊断价值。方法：回顾性分析经眼内细针抽吸活检(FNAB)确诊的17例(27只眼)PS患者的临床和MRI资料，所有患者行常规MRI、长可变回波链分段读出扩散加权成像(RESOLVE-DWI)、增强MRI和超声检查。结果：MP-MRI检查结果显示，PS病灶呈结节型(6例7只眼)和弥漫型(9例17只眼)。病灶T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，RESOLVE-DWI呈稍低信号，ADC图上呈低信号，有明显均匀强化。典型的“T”形征可见于结节型4例5只眼，弥漫型6例10只眼。超声对PS的检出率为63%(17/27)，MP-MRI为89%(24/27)，明显高于B超，两者比较差异有统计学意义(χ2=4.00，P=0.039)。结论：RESOLVE-DWI结合增强MRI能显示后巩膜炎的特异性征象，对后巩膜炎的定位和定性诊断优于超声。

后巩膜炎； 磁共振成像； 扩散加权成像； RESOLVE-DWI； 超声； 高分辨率成像

后巩膜炎(posterior scleritis，PS)是一种发生在眼球锯齿缘后和视神经周围巩膜的炎症，病变可累及眼后部组织，包括视网膜、脉络膜和视神经，导致视觉功能损害[1]。PS发病率低，病程长，临床表现复杂多变，常常被误诊为其它眼部炎症或肿瘤[2]。以往PS的影像学检查手段以超声为主，但其诊断稳定性欠佳[3]。近年来，MRI因其无电离辐射、软组织分辨率高、可多方位成像等优势，已成为PS的重要检查手段[4]。长可变回波链分段读出扩散加权成像(readout segmentation of long variable echo-trains diffusion weighted imaging，RESOLVE-DWI)又称高分辨率扩散加权成像是一种MRI新技术，能够对活体组织内水分子的扩散运动进行检测，目前已逐渐应用于眼科疾病的研究，但是对PS的研究鲜有报道。笔者回顾性分析17例经眼内细针抽吸活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)确诊的PS患者的多参数磁共振成像(multi-parameter magnetic resonance imaging，MP-MRI)表现，旨在探讨MP-MRI对PS的诊断价值。

材料与方法

1.一般资料

2013年1月-2015年12月在本院经FNAB确诊的后巩膜炎患者17例27只眼，其中男10例，女7例，年龄16 ～ 83岁，平均(44.9±16.9)岁。27只眼均有眼球周围疼痛和视力下降，结膜充血水肿15只眼，巩膜表层血管扩张10只眼，眼球运动受限4只眼，房水轻度闪光6只眼，玻璃体混浊5只眼，合并前巩膜炎4只眼。所有患者行常规MRI、RESOLVE-DWI、增强MRI和B超检查。

2.仪器与方法

MRI检查使用Siemens Tim Trio 3.0T磁共振仪和12通道相控阵头部线圈。横轴面、斜矢状面dark-fluid T1WI采用快速反转恢复序列，TR 2200 ms，TE 9.7 ms，TI 932 ms，视野26 cm×26 cm，反转角180°；横轴面、斜矢状面dark-fluid T2WI采用快速反转恢复序列，TR 9000 ms，TE 97 ms，TI 2500 ms，视野26 cm×26 cm，反转角180°；层数25，层厚2 mm，层间距1 mm，激励次数1。横轴面RESOLVE-DWI采用单次激发快速平面回波序列，b值分别取0、300、600 s/mm2，TR 3200 ms，TE 66 ms，视野22 cm×22 cm，反转角180°，层数20，层厚3 mm，层间距1 mm，激励次数1。增强扫描采用Medrad双管高压注射器，经前臂静脉注射对比剂GD-DOTA，剂量0.2 mL/kg，流率3 mL/s，横轴面和斜矢状面dark-fluid T1WI序列，其余参数同平扫。B超检查使用法国IneScan S型眼用超声仪。

3.图像分析

由2位放射科医师和1位眼科医师分别对MR图像进行双盲阅片分析，意见不同时讨论达成一致，主要分析内容：①病灶的大小、形态和部位；②信号强度(参照眼外肌分为低、等及高信号)；③增强程度(参照眼外肌分为轻度、中度和明显强化)；④伴发症状，如视网膜脱离、球后视神经炎、前巩膜炎等。

4.统计分析

所有数据均使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。检查结果为计数资料，组间比较采用配对4格表卡方检验(McNema检验)。P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

1.MP-MRI表现

27只眼MRI一共发现24个PS病灶，位于左眼2例，右眼3例，双眼10例；病灶厚度1.6～6.3 mm，平均(3.7±1.5) mm。病灶按形态分为结节型和弥漫型，结节型占29%(7/24)，弥漫型占71%(17/24)，两者均无分叶。结节型后巩膜炎6例7只眼，主要表现为后巩膜局部结节样增厚；弥漫型后巩膜炎9例17只眼，主要表现为后巩膜弥漫性增厚。所有病灶T1WI呈等信号(图1a，2a)，T2WI呈低信号(图1b，2b)，DWI呈稍低信号(图1c，2c)，ADC图上呈低信号(图1d，2d)，增强扫描呈明显均匀强化(图1e，2e)。伴视网膜完全脱离、与视盘相连形成呈“V”字形改变3只眼，视网膜部分脱离呈不规则弧形改变1只眼；累及视神经16只眼，外直肌3只眼，内直肌2只眼，睫状肌2只眼，增强时可见受累组织增粗且呈中度均匀强化。PS累及后巩膜邻近的Tenon's囊及视神经时，增强扫描可见Tenon's囊及视神经均匀强化，此时Tenon's囊与视神经形成典型的"T"形征(图1e，2e)。本组病例中“T”形征可见于结节型4例5只眼，弥漫型6例14只眼。

2.MP-MRI和超声对PS的诊断效能

以FNAB结果为金标准，超声对PS的检出率为63%(17/27)，MP-MRI为89%(24/27)，两者比较差异有统计学意义(χ2=4.00，P=0.039)，详见表1。在MRI诊断结果中漏诊2只眼，误诊为葡萄膜炎1只眼。在超声诊断结果中漏诊7只眼，误诊为脉络膜黑色素瘤3只眼。

表1　MP-MRI和超声对PS的诊断结果　(只)

讨　论

1.病理基础

PS约占巩膜炎的6%[5]，多数由免疫因素引起，也可以因感染、肿瘤、外伤、手术及药物等原因所致。PS多数为原发性，少数可为相关系统性疾病(如风湿性关节炎、全身性红斑狼疮和抗中性粒细胞胞浆抗体血管炎)所继发[6]。本组17例患者中14例为原发性病变，占82%；2例因类风湿关节炎所致，占12%；1例由结核引起，占6%。PS好发于中年女性，双眼发病率为11%～33%。Lavric等[7]报道的114例PS患者平均年龄为(45.9±16.8)岁，女性占71.1%，双眼发病率15.8%。本组17例患者的平均年龄为(44.9±16.9)岁，女性占41%，双眼发病率41%，与文献报道有所不同，可能是由于本组PS患者例数较少的缘故。

PS的病理改变为肉芽肿性巩膜炎和坏死性巩膜炎[5]。当PS的病理改变为肉芽肿性巩膜炎时，病灶部位有大量的白细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润，炎性组织弥漫性增厚；而坏死性巩膜炎可见病灶中央区出现胶原纤维坏死，严重时常见炎性细胞浸润处无血管，造成组织坏死，继而出现玻璃变性、脂肪变性和钙化等。本组17例患者的病理结果均为肉芽肿性巩膜炎。

PS患者常出现眼部疼痛、结膜充血和视力下降等症状，严重时可致视神经炎、渗出性视网膜脱离和眼球运动受限[8]。本组27只眼均有不同程度的眼部疼痛和视力下降，其中伴有视神经炎16只眼，渗出性视网膜脱离4只眼，眼球运动受限6只眼。此外，PS常并发前巩膜炎，Lavric等[7]报道的114例PS患者中有22例伴有前巩膜炎，占19.3%。本组17例中有3例伴有前巩膜炎，占17.6%。因此，当患者出现原因不明的眼痛、视力下降，即使确诊有前巩膜炎，也要进一步检查是否同时患有PS。

2.MRI表现及发病机制

由于FNAB是有创性检查且有一定风险，因此影像学检查对PS的诊断尤为重要。本组dark-fluid T1WI和T2WI采用TIRM(turbo inversion recovery magnitude)技术[9]，它能较好地抑制脂肪和液体信号，从而使眼球内结构显示清晰，横轴面结合斜矢状面图像能全面显示PS病灶的部位、形态、数量及大小。本组DWI序列采用RESOLVE技术，提高了图像信噪比，增加了影像锐利度，减少了运动伪影[10]。

PS的典型MRI表现：后巩膜结节或弥漫性增厚，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号[4]。Kranias等[11]报道2例PS，表现为后巩膜弥漫性增厚、T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，本组17例PS中均未出现此征象。由此我们推测，PS的MRI信号不同可能是因病灶的组织成分不同所致。PS的病理改变为肉芽肿性炎和坏死性炎。当PS为肉芽肿性炎时，病灶实质内大量淋巴细胞浸润，正常巩膜细胞逐渐萎缩，水含量减少，MRI上表现为等T1、短T2信号。当PS为坏死性炎时，病灶实质大部分液化、坏死，则病灶在MRI上表现为长T1、长T2信号。本组PS为肉芽肿性炎，水分子扩散轻度受限，在RESOLVE-DWI上呈稍低信号，ADC图像上呈低信号。本组PS增强扫描时均表现为明显均匀强化，符合炎症改变。PS累及后巩膜邻近的Tenon's囊及视神经时，增强扫描可见Tenon's囊及视神经均匀强化，此时Tenon's囊与视神经形成典型的“T”形征。然而，不是所有PS都有“T”形征，有“T”形征也不一定是PS[1]。Sudharshan等[12]报道的11例结节型PS中有“T”形征4例，占36%。本组17例中有“T”形征10例，占59%。“T”形征还可出现在葡萄膜炎、视神经炎和眼眶炎症中[13]。

3.鉴别诊断

由于PS临床表现复杂多样，容易被误诊为其它眼部炎症或肿瘤[14]。PS常常难与葡萄膜炎相鉴别，两者相互毗邻，葡萄膜炎也可出现“T”形征。然而葡萄膜炎由于病灶内有大量炎性细胞浸润，导致水分子扩散运动受限，所以在RESOLVE-DWI上呈稍高信号，ADC图像上呈低信号，增强扫描时常可见虹膜、睫状体及脉络膜均呈均匀强化。此外，PS与脉络膜黑色素瘤的表现极其相似，难于鉴别。两者均表现为T1WI等信号、T2WI低信号，然而脉络膜黑色素瘤由于肿瘤细胞和结缔组织大量增生，导致水分子扩散运动受到很大限制，所以在RESOLVE-DWI上呈明显高信号，ADC图上呈低信号；其肿瘤组成成分复杂，增强扫描时呈明显不均匀强化。结合PS的临床和MP-MRI特征表现，可以与其它眼部炎症及眼部肿瘤相鉴别。

4.临床评价

超声检查简便易行，以往是PS的主要检查手段[15]。MP-MRI的PS病灶检出率为89%(24/27)，明显高于超声的检出率(63%)，两者间的差异有统计学意义(χ2=4.00，P=0.039)。在PS病灶的定位诊断上，MP-MRI提供的多方位图像可直观地观察到病灶的形态、与邻近组织的关系以及合并的其它眼周病变，为临床诊断提供可靠的依据。在PS病灶的定性的诊断上，MP-MRI可以观察到病灶内部组织细胞成分的改变，尤其当PS和脉络膜黑色素瘤在超声检查中均表现为强回声眼球壁结节时，可根据不同的MP-MRI表现进行鉴别。因此MP-MRI对PS的定位和定性诊断优于超声。

综上所述，MP-MRI对PS的诊断具有重要价值，可早期明确诊断并提供炎症累及范围，为临床的诊断和治疗提供重要依据。当超声检查不能提供足够信息时，MP-MRI检查可作为重要的确诊手段。

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Diagnostic efficiency of multi-parameter magnetic resonance imaging in posterior scleritis

HU Xin-yue,LIANG Ming-long,LI Shi-ying,et al.Department of Radiology,the Southwest Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing 400038,China

Objective:To study the multi-parametric magnetic resonance imaging (MP-MRI) features of posterior scleritis (PS) and to evaluate its diagnostic value.Methods:Seventeen patients (27 eyes) diagnosed as posterior scleritis confirmed by fine needle aspiration biopsy (FNAB) were retrospectively analyzed.All of the patients underwent routine MRI,diffusion weighted imaging using readout segmentation of long variable echo trains technique (RESOLVE-DWI),contrast-enhanced MRI and ultrasound examinations.Results:According to the MRI examinations,there were two types of lesions,including nodular type in 6 cases (7 eyes) and diffused type in 9 cases (17 eyes).All lesions showed isointensity on T1WI,hypointensity on T2WI,slightly hypointensity on RESOLVE-DWI,hypointensity on ADC maps,obviously homogeneous enhancement on contrast-enhanced MRI.Typical "T" shape sign was found in 4 cases (5 eyes) of nodular type and 6 cases (10 eyes) of diffused type.As the FNAB results were taken as the golden standard,the difference between the number of lesions detected by the two modalities had statistical significance (63% for ultrasound vs 89% for MP-MRI,χ2=4.00,P=0.039).Conclusion:Posterior scleritis has specific appearance on RESOLVE-DWI combined with contrast-enhanced MRI.The locating and qualitative diagnosis of MRI for posterior scleritis is superior to ultrasound.

Posterior scleritis； Magnetic resonance imaging； Diffusion weighted imaging； Ultrasonography； High resolution imaging

400038重庆，第三军医大学西南医院放射科(胡馨月、梁明龙、黎海涛)，眼科(李世迎)

胡馨月(1991-)，女，四川南充人，硕士，主要从事后巩膜炎的影像诊断工作。

黎海涛，E-mail：liihait@163.com；李世迎，E-mail：shiying_li@126.com

R722.3； R445.2； R445.1

A

1000-0313(2016)08-0700-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.006

2016-03-03

2016-06-23)