赵德利， 张金玲， 姜慧杰， 王国坤， 周海婷



·腹部影像学·

动态增强CT在鉴别诊断肝脏血管肉瘤和血管瘤中的价值

赵德利， 张金玲， 姜慧杰， 王国坤， 周海婷

目的：探讨动态增强CT在鉴别诊断肝脏血管肉瘤和血管瘤中的价值。方法：对4例临床病理证实的肝血管肉瘤(21个)和12例临床明确诊断的肝血管瘤(30个)的CT资料进行回顾性分析，所有患者均行CT平扫及三期增强扫描。结果：51个病灶在增强扫描早期阶段表现为多种强化模式。两种肿瘤的影像学特征中增强早期阶段的强化方式(非周边性强化)和合并动静脉短路这2个特征在两组间的差异有统计学意义(P<0.05)，而延迟期强化的特点在两种肿瘤间的差异无统计学意义(P>0.05)。结论：增强扫描早期瘤结节内非周边性强化和合并动静脉短路的特点是鉴别肝血管肉瘤和血管瘤的重要指标，尤其是在鉴别迟期强化的肝血管肉瘤和血管瘤中有重要意义。

体层摄影术，X线计算机； 肝脏肿瘤； 肝血管肉瘤； 血管瘤

肝脏血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma，PHA)和肝脏血管瘤(hepatic hemangioma，CHH)是两种性质完全不同的肝脏血管源性肿瘤，治疗和预后完全不同，但其临床症状及实验室检查缺乏特异性，影像表现也十分相似，因此鉴别诊断有一定难度。笔者回顾性分析4例PHA和12例CHH的CT表现，尤其是其动态CT增强扫描的特征，旨在提高PHA的诊断水平。

材料与方法

1.一般资料

搜集2010年5月-2015年9月本院经病理证实的4例PHA和经病理证实或5年以上随访临床明确诊断的12例CHH的临床和CT资料。4例PHA：男2例，女2例，年龄28～75岁，平均54岁；无肝炎、肝硬化病史及明确致肿瘤毒物接触史；血清AFP、CA199、CA125水平均在正常范围，1例CEA水平轻度升高。12例CHH：男6例，女6例，年龄25～67岁，平均54岁；血清CEA、CA199、CA125水平均在正常范围，1例AFP水平轻度升高。

2.扫描设备及检查方法

使用GE Lightspeed VCT 64排CT机，扫描参数：120 kV，240～350 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。增强扫描使用非离子型对比剂碘海醇(300 mg I/mL)经肘静脉注射，剂量1.5 mL/kg，总量60～80 mL，注射流率3.0～3.5 mL/s，延迟20～30 s行动脉期扫描，40～50 s行静脉期扫描，120～180 s行延迟期扫描。

3.影像分析

由两位有10年以上工作经验的影像诊断医师在GE ADW4.4工作站或PACS上对所有患者的图像进行阅片分析。主要观察肝内瘤结节的强化特点及伴随征象等。意见不一致时，经协商取得一致意见。

4.统计学分析

计数资料的分析使用卡方检验，计量资料的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

肝血管肉瘤和肝血管瘤共51个瘤结节的早期强化表现及统计分析结果见表1。21个肝血管肉瘤(图1)在增强早期表现为非周边性强化13个(13/21，61.9%)，周边性强化为8个(8/21，38.1%)，伴瘤周动静脉短路者10个(10/21，47.6%)。30个肝脏血管瘤(图2)在增强早期表现为非周边性强化6个(6/30，20.0%)，周边性强化24个(24/30，80.0%)，伴瘤周动静脉短路者4个(4/30，13.3%)。统计分析结果显示，肝血管肉瘤和肝血管瘤的早期强化位置和瘤周动静脉短路的出现率的差异有统计学意义(P<0.05)，而强化形态和早期强化值的差异无统计学意义(P>0.05)。肝血管肉瘤在延迟期呈高密度或等密度(提示有延迟强化)者13个(13/21)，而肝血管瘤延迟期呈高密度或等密度者25个(25/30)，这种延迟强化的征象在2组肿瘤中出现率的差异无统计学意义(χ2=2.987，P=0.084)。

表1　两种肿瘤早期强化表现及统计分析结果

注：*计量资料的比较采用t值。

讨　论

肝血管肉瘤和肝血管瘤虽然性质和愈后完全不同，但都是富血供的血管源性肝肿瘤，二者影像表现具有一定的交叉性[1-6]。肝血管肉瘤较少见，以往报道发病率不足1%[7]，但是近年来临床实践中发病率有上升趋势，并且术前常被误诊为肝血管瘤。

1.肿瘤相关的解剖基础

肝小叶是肝脏的基本结构单位，主要包括肝细胞板和肝血窦，二者之间被内皮细胞构成的肝血窦壁相隔，肝窦血管内皮细胞是肝内非实质细胞中数量最大(约占50%)的一种细胞，是肝血管肉瘤的起源细胞。肝血窦位于肝板之间的陷窝内，小叶间静脉和小叶间动脉的终末支穿过界板与血窦相通，通过肝板孔连成血管迷路。肝血窦和血窦内皮细胞构成了肝脏血管源性肿瘤的解剖结构基础[1，7，8]。

2.肝脏血管肉瘤的特征性影像表现及其病理基础

原发性肝脏血管肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，多发病灶为主，形态复杂多变。肿瘤细胞沿原有的血管腔隙生长，肿瘤细胞在肝窦内生长，使肝细胞和肝板破坏，最终形成大小不等的管腔，内衬瘤细胞，腔内可见凝血及肿瘤细胞碎片，因而肝脏血管肉瘤常有形成多个肝内血管腔，且血管腔呈多种形态位于肝血管肉瘤的不同位置，影像增强早期，对比剂迅速进入血管肉瘤的血管腔内，这形成了肝脏血管肉瘤区别于肝脏血管瘤的主要表现为非周边强化的病理基础[9-11]。本研究中21个肝脏血管肉瘤病灶在增强早期阶段表现为瘤结节内非周边性强化者有13个(61.9%)，而30个肝血管瘤表现为非周边性强化的仅6个(20%)。因此，非周边性强化是肝血管肉瘤的特征性表现[10]。肿瘤细胞沿原有的血管腔隙生长，常常破坏肝动脉和门脉血管，形成动门脉短路，CT增强动脉期表现为瘤周异常灌注，门脉期呈等密度[12-13]。本研究中仅13.3%(4/30)的肝血管瘤内可见动静脉短路，而肝血管肉瘤中动静脉短路的出现率达47.6%(10/21)，肝血管肉瘤中出现动静脉短路的CT强化表现者显著多于肝血管瘤，这与文献报道基本一致[2,14]。文献报道，中心型强化和动静脉短路是肝血管肉瘤的特征性增强表现[9,15]，本研究结果也支持这一观点。

3.肝脏血管瘤的影像特征性表现及其病理基础

肝脏血管瘤的组织结构上主要由血窦及血窦壁构成，切面呈海绵状，血窦大小形状不一，血窦壁厚薄不一，血窦厚壁型的壁内有较多的胶原纤维和纤维细胞，血管腔很小，甚至呈缝隙状。薄壁型的壁内只有少量胶原纤维和成纤维细胞，血管腔隙很大，血液在其中缓慢流动，多由瘤体边缘向中心流动，这形成了海绵状血管瘤的强化及病理基础[3，6，16]。CT检查中，由于肝脏血管瘤主要是肝动脉供血，瘤体由含血液的血窦腔组成，肝脏血管瘤在注射造影剂后，CT表现为瘤体内不同程度的增强现象，主要表现周边性强化，本研究中肝脏血管瘤30个在早期阶段瘤结节内周边性强化为6个占20%，因而，肝脏血管瘤以周边性强化为增强早期的特征性表现[4，17-18]。海绵状血管瘤腔隙扩张显著，对比剂进入较多，且可逐渐弥散，在CT延迟增强扫描时，最终可表现为等密度或高密度。与肝血管瘤相似，肝血管肉瘤由于瘤结节腔壁内一般并无肌肉组织，进入腔内对比剂停滞较久，出现对比剂排空延时，延迟扫描时表现为等密度或略高密度[5，19-20]。本研究中在延迟扫描时肝血管肉瘤呈高密度或等密度者占61.9%(13/21)，肝血管瘤占84.8%(25/30)，二者间差异无统计学意义，与文献报道结果一致[1，3]。因此，肿瘤结节延迟强化的特点不能作为鉴别肝血管瘤和肝脏血管肉瘤的依据。

4.本研究的不足之处

本研究中肝血管肉瘤样本数少，以进一步对比分析不典型肝血管肉瘤和血管瘤的强化方式，能更全面地提高对这两种病变的鉴别诊断准确性。

总之，尽管肝脏血管肉瘤和血管瘤的CT强化模式有很大交叉性，但是肿瘤结节在早期阶段表现为非周边性强化和动门脉短路的强化模式是鉴别两种肿瘤的重要指标，尤其对鉴别具有延迟强化表现的肝血管肉瘤和肝血管瘤有重要指导意义。

[1]Bioulac-Sage P，Laumonier H，Laurent C，et al.Benign and malignant vascular tumors of the liver in adults[J].Semin Liver Dis，2008，28(3):302-314.

[2]Shimada K，Nakamoto Y，Isoda H，et al.FDG PET for giant cavernous hemangioma:important clue to differentiate from a malignant vascular tumor in the liver[J].Med，2010，35(12):924-926.

[3]Okano A，Sonoyama H，Masano Y，et al.The natural history of a hepatic angiosarcoma that was difficult to differentiate from cavernous hemangioma[J].Intern Med，2012，51(20):2899-2904.

[4]Itai Y，Teraoka T.Angiosarcoma of the liver mimicking cavernous hemangioma on dynamic CT[J].Comput Assist Tomogr，1989，13(5):910-912.

[5]Yamanaka T，Shiraki K，Ito T，et al.Hepatic angiosarcoma mimicking cavernous hemangioma on angiography[J].Hepatogastroenterology，2002，49(47):1425-1427.

[6]Miyayama S，Matsui O，Zen Y，et al.Focal hepatic lesions mimicking cavernous hemangioma supplied by the portal vein[J].Hepatol Res，2006，36(1):70-73.

[7]Duan J，Hu C，Chen H.High-resolution micro-CT for morphologic and quantitative assessment of the sinusoid in human cavernous hemangioma of the liver[J].PLoS One，2013，8(1):1-9.

[8]De Leeuw AM，Brouwer A，Knook DL，et al.Sinusoidal endothe-lial cells of the liver:fine structure and function in relation to age[J].J Electron Microsc Tech，1990，14(3):218-236.

[9]Bruegel M,Muenzel D,Waldt S.Hepatic angiosarcoma:cross-sectional imaging findings in seven patients with emphasis on dyna-mic contrast-enhanced and diffusion-weighted MRI[J].Abdom Imaging,2013,38(4):745-754.

[10]Koyama T,Fletcher JG,Johnson CD,et al.Primary hepatic angiosarcoma:findings at CT and MR imaging[J].Radiology,2002,222(3):667-673.

[11]Hugo C,Lederlin M,Begueret H,et al.Primary pulmonary angiosarcoma:CT-pathology correlation[J].Radiology,2011,92(1):46-49.

[12]Heo SH,Jeong YY,Shin SS,et al.Solitary small hepatic angiosarcoma:initial and follow-up imaging findings[J].Korean J Radiol,2007,8(2):180-183.

[13]Yu R,Zhang S,Hua J.Hepatic angiosarcoma:CT findings[J].Chin Med J (Engl),2013,16(2):318-320.

[14]Hekimoglu K,Ustundag Y.Cavernous hemangioma with arterioportal and portosystemic shunts:precise diagnosis with dynamic multidetector computed tomography imaging[J].Abdom Imaging,2010,35(3):328-331.

[15]Ohmoto K,Hirokawa M,Takesue M,et al.Hepatic angiosarcoma with early central enhancement and arterioportal shunt on dynamic CT[J].Hepatogastroenterology,2000,47(36):1717-1718.

[16]Toro A,Mahfouz AE,Ardiri A,et al.What is changing in indications and treatment of hepatic hemangiomas[J].Ann Hepatol,2014,13(4):327-339.

[17]Caseiro-Alves F,Brito J,Araujo AE,et al.Liver haemangioma:common and uncommon findings and how to improve the differential diagnosis[J].Eur Radiol,2007,17(6):1544-1554.

[18]赵德利,万勇,王丹,等.MSCT THPE鉴别诊断肝癌和血管瘤的价值[J].放射学实践,2008,23(6):625-627.

[19]Maeda T,Tateishi U,Hasegawa T,et al.Primary hepatic angiosarcoma on coregistered FDG PET and CT images[J].AJR,2007,188(6):1615-1617.

[20]杨伟聪,邱士军.原发性肝血管肉瘤的多层螺旋CT表现[J].放射学实践,2012,27(7):771-774.

Diagnostic value of dynamic contrast enhanced CT in differentiating hepatic angiosarcomas from hemangiomas

ZHAO De-li，ZHANG Jin-ling，JIANG Hui-jie，et al.Department of CT，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China

Objective:To investigate the diagnostic value of dynamic contrast enhanced CT in differentiating hepatic angiosarcomas from hemangiomas.Methods:The CT features of 51 hepatic lesions including 21 angiosarcomas in 4 cases and 30 hmeangiomas in 12 cases confirmed by pathology or clinical follow-up were retrospectively analyzed.All patients underwent pre-contrast and three phases contrast enhanced CT scan (CECT).Results:In early phase of CECT,the 51 hepatic lesions showed variable patterns.The features of non-peripheral enhancement in early phase of CECT (P<0.05) and associated with arterioportal shunting in hepatic angiosarcomas were significantly different from those in cavernous hemangiomas,whereas there was no significant difference in feature of delayed enhancement between the liver angiosarcomas and hemangiomas (P>0.05).Conclusion:Contrast enhanced patterns in early phase and associated with arterioportal shunting are important signs in differentiating hepatic angiosarcomas from hemangiomas,especially in the tumors presenting delayed enhancement.

Tomography，X-ray computed； Liver neoplasms； Hepatic angiosarcomas； Hmeangiomas

150086哈尔滨，哈尔滨医科大学附属二院CT室

赵德利(1975-)，男，黑龙江桦南人，硕士，副主任医师，主要从事全身CT诊断学。

张金玲，E-mail：jinlingzi@163.com

R445.2； R735.7

A

1000-0313(2016)08-0764-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.021

2015-12-23

2016-04-20)