何慕真， 张盛箭， 马明平， 吴晓兰， 黄海建



·乳腺影像学·

原发性乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤MRI表现及与病理对照

何慕真， 张盛箭， 马明平， 吴晓兰， 黄海建

目的：探讨原发性乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤的MRI表现及其临床病理特征。方法：回顾性分析18例经组织病理学证实的原发性乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤的临床、MRI及病理学特征。结果：18例患者均为女性，平均年龄51岁。临床触及肿块18例，6例在短期内迅速增大。MRI检查共发现病灶25处，其中单发病灶13例，单侧多发病灶2例，双侧多发病灶3例。病灶在T1WI上呈等或略低信号，T2WI呈高或稍高信号。增强后呈肿块样强化19处(76.0%)，其中形态呈椭圆形或不规则形16处(84.2%)，内部均匀强化14处(73.7%)；非肿块样强化6处，其中内部不均匀强化3处(50.0%)；10处病灶内可见“血管造影征”。伴有皮肤增厚7例，同侧腋窝淋巴结肿大10例。病理学镜下表现为肿瘤性淋巴样细胞较大或中等大小，弥漫性分布，部分呈单行索条状排列。结论：原发性乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤的病理学基础决定了其MRI表现有一定特征性，MRI检查有助于本病的诊断及鉴别诊断。

乳腺肿瘤； 淋巴瘤，原发性； 弥漫性大B细胞淋巴瘤； 磁共振成像； 病理学

原发性乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤(primary breast diffuse large B-cell lymphoma，PB-DLBCL)临床上较罕见，其发病率在乳腺恶性肿瘤中小于1%[1]，且患者缺乏典型的临床表现，临床误诊率高。目前国内外关于PB-DLBCL MRI表现的文献报道极少。本文通过回顾性分析18例PB-DLBCL患者的临床、MRI及病理学特点，旨在提高对此病的影像学诊断水平。

材料与方法

1.一般资料

搜集经手术或活检病理证实的18例PB-DLBCL患者的临床、MRI和病理资料。所有患者以发现乳腺肿块为首发症状，并符合以下诊断标准：①组织学取材足够充分；②淋巴瘤浸润区或周围有乳腺组织存在；③除患侧腋窝淋巴结受累外，无其它部位淋巴结同时发生淋巴瘤；④不存在其它器官或组织的淋巴瘤病史。所有患者均为女性，年龄30～68岁，平均(51±9)岁。临床触及肿块18例，短期内迅速增大6例，伴有疼痛6例，伴有红、肿、热、痛表现4例，无乳头溢液、溢血，无乳头内陷及回缩，病程5天～6年。

2.MRI设备及检查方法

使用Aurora 1.5T、GE Signal 1.5T或GE Signal HDx 3.0T磁共振扫描仪及乳腺专用线圈。扫描范围包括双侧乳房及腋窝区。Aurora MR机的扫描序列及参数：脂肪抑制T2WI(TR 6680 ms，TE 68 ms)和T1WI(TR 5 ms，TE 13 ms)，层厚3.0 mm，层间距1.0 mm；三期动态增强扫描(DCE-MRI)采用脂肪抑制加水抑制T1WI(TR 5 ms，TE 29 ms)，层厚1.1 mm，间距0 mm。GE 1.5T及3.0T MR机扫描序列和参数：FSE T1WI、脂肪抑制FSE T2WI或STIR T2WI；DCE-MRI(采集4～8次)采用3D快速梯度回波乳腺容积成像(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)序列，行横轴面或矢状面采集，对比剂为Gd-DTPA，剂量0.1～0.2 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s，随后注入10 mL生理盐水。选择病灶内强化最明显的区域勾画感兴趣区，避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区，获得病灶的时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)。

3.图像分析

由2位从事乳腺放射诊断的医师根据美国放射学会(American College of Radiology，ACR)2013版乳腺影像学报告及数据系统(breast imaging report and data system，BI-RADS)对病灶进行评价和分级。评价内容包括肿块信号、强化方式[肿块样强化(形态、边缘、内部强化)或非肿块样强化(分布、内部强化)]、时间-信号强度曲线及伴随征象(皮肤、乳头改变，腋窝淋巴结和胸壁侵犯与否)。意见不一致时，与第三位医师讨论后达成一致意见。其中“血管造影征”的概念指的是肿块或非肿块型强化病灶内出现强化的肿瘤血管及血管分支穿行的影像。

4.病理学检查

活检及手术病理标本采用10%福尔马林溶液固定，石蜡包埋。由1位具有多年淋巴瘤诊断经验的病理科医师依据2012版WHO乳腺肿瘤病理分类，对肿瘤HE染色和免疫组织化学染色的表现进行分析。

结　果

1.影像学表现

18例患者MRI检查共发现25个病灶，其中单发病灶13例，单侧多发病灶2例，双侧多发病灶3例。累及右乳9例，左乳12例。病灶直径2.2～13.9 cm，平均5.8 cm。

在MRI上18例患者的乳腺腺体分类：A型0例；B型2例；C型12例；D型4例。背景强化分类：轻微7例；轻度8例；中度2例；显著1例。所有病灶在平扫T1WI上呈等或略低信号，T2WI上呈高或稍高信号(图1a、b)。增强后表现：呈肿块型强化(图1c)19个(19/25，76.0%)，其中形态呈圆形或椭圆形9个(9/19，47.4%)、不规则形10个(10/19，52.6%)，边缘清楚9个(9/19，47.4%)、边界不清10个(10/19，52.6%)，未见毛刺样改变，均匀强化14个(14/19，73.7%)、不均匀强化4个(4/19，21.1%)、环状强化1个(1/19，5.3%)，病灶内均未见低信号分隔；非肿块样强化6个(6/25，24.0%)，呈局灶性、段样、区域性或弥漫性分布，表现为不均匀强化3个(3/6)、均匀强化2个(2/6)、集簇状强化1个(1/6)，未见成簇小环状强化。10个病灶内可见“血管造影征”(10/25，40.0%；图1d)。伴有皮肤增厚7例(7/18，38.9%)，同侧腋窝淋巴结肿大10例(10/18，55.6%；图1e)。10例患者行DCE-MRI扫描并获得TIC曲线(图1f～g)，其中Ⅰ型2例(2/10，20.0%)；Ⅱ型3例(3/10，30.0%)；Ⅲ型5例(5/10，50.0%)。所有患者均未见乳头内陷及胸壁肌肉侵犯。

2.病理学表现

18例患者的病理诊断均为弥漫性大B细胞淋巴瘤，其中5例经空芯针活检、12例经手术病理检查明确诊断。肿块直径2.0～13.0 cm，实性，质嫩，切面呈灰黄至灰红色，无明显出血、坏死。镜下示乳腺正常结构消失，可见部分导管、小叶残存，腺泡萎缩，肿瘤性淋巴样细胞体积较大，弥漫浸润于乳腺小叶间、导管周围、间质及脂肪组织内，部分呈单行条索状排列似“列兵”样，部分病例见浆细胞、成熟小淋巴细胞混杂浸润；肿瘤细胞较大，为成熟小淋巴细胞的2倍以上，胞质中等，嗜双色性或嗜碱性，核圆形、卵圆形，核膜厚，染色质粗，核仁较明显，核分裂象易见(图1h)。免疫组化检查显示细胞表达CD20(图1i)和CD79a，不表达CD3、CyclinD1、TdT，Ki67增殖指数65%～90%(图1j)。

讨　论

乳腺淋巴瘤较少见，且大部分为继发性，原发性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma，PBL)罕见，仅占乳腺恶性肿瘤的0.05%～0.53%[2]，占所有结外原发性非霍奇金淋巴瘤的1.7%～2.2%[3]。其发病率低可能与乳腺实质内缺乏淋巴组织有关。PBL的发病年龄高峰为40～50岁，17～90岁均可发病[1]，大部分为女性患者，双侧受累的发生率为10%[4]，最常见的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤[5]。1972年Wiseman等[6]首先提出PBL的诊断标准：①组织学取材足够充分；②淋巴瘤浸润区或周围有乳腺组织存在；③除患侧腋窝淋巴结受累外，无其它部位的淋巴结同时发生淋巴瘤；④无其它器官或组织的淋巴瘤病史。

PB-DLBCL的发病年龄有两个高峰期，分别是30～35和55～60岁[3]。本组中患者的平均年龄为51岁。临床上多触及短期内迅速增大的无痛性肿块，肿块有活动性，边界清楚，不与皮肤粘连，可伴有类似炎性病变的红、肿、热、痛表现，与炎性乳癌相似[7]，但是无皮肤橘皮样改变及乳头凹陷，无乳头溢液、溢血，约30%～50%的患者可触及腋下淋巴结肿大[4]，本组病例中约55.6%患者伴有腋下淋巴结肿大，与文献报道基本相符。PB-DLBCL的临床表现不典型，临床常以乳腺癌收治，确诊需要依靠病理检查。Arora等[8]认为使用空芯针进行组织活检结合组织化学染色能够提高乳腺淋巴瘤的确诊率，从而避免不必要的外科手术。

分析本组18例PB-DLBCL的MRI表现，发现其与病变的病理基础有一定相关性。对这些MRI征象的认识有助于提高影像科医师对乳腺PB-DLBCL的诊断准确性。①平扫T1WI上病灶呈等或稍低信号，T2WI上呈稍高或高信号，信号较均匀，囊变、坏死少，这与镜下肿瘤细胞密集程度高、间质成分少、囊变坏死较少的表现相符；②增强后肿瘤主要表现为肿块型强化(19/25，76.0%)，形态不规则(10/19，52.6%),边缘清楚(9/19，47.4%)或欠清晰(10/19，52.6%)，多呈均匀强化(14/19，73.7%)。非肿块型强化病灶较少见(6/25，24.0%)，增强后信号多不均匀(3/6)，其形态、分布无明显特征性，可以呈局灶性、段样、区域性、多区域性或弥漫性分布。部分肿块(10/25，40.0%)内出现“血管造影征”。Matsubayash等[9]报道了3例PB-DLBCL的MRI表现，也提及此征象，提示“血管造影征”在PB-DLBCL与乳腺癌的鉴别诊断上具有一定意义。淋巴瘤的病理表现为生长迅速，供血血管增粗，肿瘤起源于乳腺间质，常跨越、包绕其供血动脉，且肿块之间有融合趋势，血管在未完全融合的肿大淋巴结间走行，出现血管侵犯相对较晚。主要影像学表现为肿块较大、密实，但是病灶中心可见穿行的血管较完整。而笔者分析同期搜集的乳腺癌患者的MRI表现，可见病灶周围有粗大的供血动脉，但是病灶内常见肿瘤侵犯破坏血管使其走行中断，呈“残根样”改变；③PB-DLBCL的TIC主要是Ⅲ为型(5/10)，表现为乳腺恶性肿瘤的血流动力学改变。淋巴瘤在其生长过程中分泌肿瘤血管生成因子(VEGF)，且微血管密度(MVD)较高，导致肿瘤毛细血管具有异常的管壁结构，内皮通透性高[10]。这些病理生理特性决定了肿瘤强化峰值出现较早，而肿瘤大量新生血管及动静脉吻合形成，对比剂在肿瘤内停留时间较短，因此表现为迅速廓清；④在伴随征象上，PB-DLBCL易引起乳腺皮肤弥漫性增厚，病理上主要是肿瘤侵犯、阻塞乳腺淋巴管系统而致弥漫性皮肤水肿、增厚，故其皮肤增厚范围常较大。肿瘤易引起腋下淋巴结肿大(10/19，52.6%)，且增强后淋巴结多密实及均匀强化，无明显坏死。本组中乳腺淋巴瘤均不伴有乳头凹陷，可能是因为淋巴瘤不同于乳腺癌，在肿瘤生长过程中多不引起纤维结缔组织反应，故不会出现纤维组织牵拉乳头致其凹陷，也不引起周围腺体结构纠集、紊乱。

PB-DLBCL主要应与乳腺癌、乳腺纤维腺瘤及叶状肿瘤进行鉴别。①乳腺癌：呈浸润性生长，在结缔组织增生反应中易形成纤维组织，故其在T2WI上的信号较PB-DLBCL低，且多不均匀，增强后可以呈肿块或非肿块样强化，形态不规则，可见毛刺，常伴有钙化、周围腺体结构纠集及乳头回缩、凹陷；②纤维腺瘤：好发于年轻女性，肿瘤内胶原化程度的不同决定了肿瘤在T2WI上的信号特征多样，可以为低～高信号，病灶多呈圆形、椭圆形，边界清楚，增强后可见典型的无强化的低信号分隔[11]，TIC曲线多呈Ⅰ型；③叶状肿瘤：发病年龄为40～50，多呈分叶状，临床上肿瘤也可以在短期内迅速增大，与PB-DLBCL相似，但叶状肿瘤在MR T1WI上呈高、低混杂信号，T2WI上呈高信号，信号多不均匀，囊变、出血常见，内部可见低信号分隔及特有的“裂隙腔”样表现，TIC曲线以Ⅰ和Ⅱ型为主。

在肿瘤的临床治疗上，大部分学者认为，对PB-DLBCL给予局部肿块手术切除联合蒽环类药物的化疗及局部放疗可获得较好疗效，对PB-DLBCL患者而言，手术仅适用于获取病理标本以明确诊断，根治性全乳切除及腋窝淋巴结清扫对本病的治疗价值不大[5,11,13]。因此术前准确诊断有助于临床选择恰当的治疗方案。

本研究的局限性在于样本量较小，对于PB-DLBCL的MRI表现未进行统计学分析，且缺乏DWI等功能MRI序列，这些都有待于今后积累更多的样本并结合MRI功能扫描进行更深入的研究。

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Primary breast diffuse large B-cell lymphoma:MRI findings and correlation with pathology

HE Mu-zhen,ZHANG Sheng-jian,MA Ming-ping,et al.Department of Radiology,Fujian Provincial Hospital,Provincial Clinical College,Fujian Medical University,Fuzhou 350000,China

Objective:To study MRI manifestations of primary breast diffuse large B-cell lymphoma (PB-DLBCL) correlated with pathology.Methods：The clinical,MRI and pathological characteristics of 18 patients with histopathologically proven PB-DLBCL were retrospectively analyzed.Results:All of the 18 patients were female,with an average age of 51 years (range from 30 to 68 years).All patients presented with a palpable breast mass,and rapid enlargement was found in 6 cases.Of the 18 cases,25 lesions were detected on dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI),including 15 cases with single lesion,2 cases with unilateral multiple tumors and 3 cases with bilateral multiple lesions.The lesions showed iso- or hypo-intensity on T1WI,and hyper-intensity or slight hyper-intensity on T2WI.On DCE-MRI,19 lesions showed mass-like enhancement,of which oval or irregular shape was seen in 16 lesions,homogeneous enhancement in 14 lesions;6 lesions showed non-mass-like enhancement,of which 3 lesions showed inhomogeneous enhancement;early enhancement with penetrating vessels was found in 10 cases (10/25).Associated skin thickening and ipsilateral axillary lymphadenopathy were found in 7 and 10 cases respectively.The result of microscopic observation showed that tumor cells were large to medium-sized,distributed diffusedly around the ducts,or in the lobules,interstitial and fat tissue of mammary gland,some of them were arranged in linear or "indian file" pattern.Conclusion:MRI manifestations of PB-DLBCLs have certain characteristics which are determined by pathological basis of the tumor.MRI is helpful to the diagnosis and differential diagnosis of primary breast diffuse large B-cell lymphoma.

Breast neoplasm； Lymphoma，primary； Diffuse large B-cell lymphoma; Magnetic resonance imaging； Pathology

350000福州，福建医科大学省立临床学院福建省立医院放射科(何慕真、张盛箭)，病理科(黄海建)；200032上海，复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科，复旦大学上海医学院肿瘤学系(马明平、吴晓兰)

何慕真(1986-)，女，福建福州人，住院医师，主要从事乳腺影像诊断工作。

张盛箭，E-mail：zhangshengjian@yeah.net

R445.2； R737.9

A

1000-0313(2016)08-0743-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.016

2016-03-08

2016-04-19)