张　燕　谢旭善



疏肝健脾汤治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的临床观察*

张燕谢旭善

目的疏肝健脾汤治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的临床观察。方法采取随机对照研究方法，治疗慢性乙型病毒性肝炎肝郁脾虚证160例，试验组100例和对照组60例。采取单中心、随机、阳性对照及自身对照、单盲的研究方法，观察12周。结果两组综合疗效比较，治疗12周后，试验组显效36例，有效55例，总有效率为91%。对照组显效12例，有效38例，总有效率为83%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.01),试验组综合疗效优于对照组。两组患者血清ALT水平在治疗4周、治疗8周及治疗结束后均进行性降低，差异有显著性(P<0.01)。治疗后试验组血清ALT水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者血清AST水平在治疗4周、治疗8周及治疗结束后均进行性降低，差异有显著性(P<0.01)。治疗后试验组血清AST水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者血清TBIL水平在治疗4周、治疗8周及治疗结束后均进行性降低，差异有显著性(P<0.01)。治疗后试验组血清TBIL水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组乙肝病毒学指标改善情况，经统计，试验组总阴转率为39%，对照组为34.2%，两组比较差异有显著性(P<0.05)。结论疏肝健脾汤能够改善患者肝功能、病情分度、病毒指标，且未发现明显不良反应。

疏肝健脾汤；慢性乙型肝炎；肝郁脾虚证

慢性乙型肝炎是临床常见的疑难病症，病程缠绵、证候复杂，治疗难度大，部分患者甚至发展为肝硬化、肝癌，严重者可致死亡，该病严重影响患者的生活质量，并且大多数患者背负着沉重的心理负担。因此，积极治疗慢性乙型肝炎，阻止病情进一步发展、恶化，提高患者的生活质量，减轻患者的心理负担，是肝病研究和治疗的重点和难点。疏肝健脾汤是山东省中医药专家谢旭善老师创制的用于治疗慢性乙肝的验方，为评价该方剂的临床疗效，采取随机对照研究方法，治疗慢性乙型病毒性肝炎肝郁脾虚证160例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料自2008年1月—2014月5月，于山东青岛海慈医疗集团的门诊收集病例，共收集病例620例，其中，属于肝郁脾虚证者200例。将肝郁脾虚证200例随机分为试验组和对照组，试验组(辨证组)130例，对照组(辨病组)70例。在治疗过程中，试验组有13例、对照组有10例转变为其他证型。因此，为方便观察，确定试验组100例和对照组60例作为观察病例，其余病例作为证候特征研究病例，仅收集患者的临床表现。两组患者年龄、性别、病程、病情等经统计学处理，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的2000年9月《病毒性肝炎防治方案》[1]和2005年12月《慢性乙型肝炎防治指南》[2]中的有关慢性乙型肝炎的诊断标准。乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,现HBsAg和(或)HBV-DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。

1.2.2慢性乙型肝炎诊断标准①HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg，HBV-DNA阳性和HBeAg 阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。②HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

1.2.3病情分度标准参照2000年《病毒性肝炎防治方案》：①肝功能损害分度标准。轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；重度：有明显或持续的肝炎症状。如乏力、纳差、腹胀、小便黄赤、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，并排除其他原因，且无门静脉高压症者。实验室检查血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和/或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常。除前述条件外，凡白蛋白≤32 g/L，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度60%～40%，胆碱脂酶<2500U/L，4项检测中有1项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。②B超检查病情分度标准。轻度：B超检查肝脾无明显异常改变。中度：B超检查可见肝内回声增粗，肝脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑；边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径无增宽；脾脏无肿大；胆囊有时可见“双层征”。

1.2.4中医辨证标准肝郁脾虚证临床表现：胁肋胀痛，胸闷不舒，情志抑郁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，身倦乏力，面色萎黄，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。主症：①胁肋胀痛，②腹胀便溏。次症：①胸闷抑郁；②身倦乏力；③舌质淡有齿痕。兼症：口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，面色萎黄，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，苔白，脉沉弦。

辨证要求：(1)具备所有主症者，即属本证；(2)具备主症2项中的任何1项及次症3项中的任何2项者，即属本证；(3)具备主症2项中的任何1项、次症①及兼证中的任何2项者。

1.2.5中医证候诊断参照《中医消化病诊疗指南》拟定：主症：①胁肋胀痛；②腹胀便溏。次症：①胸闷抑郁；②身倦乏力；③舌质淡有齿痕。兼症：口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，面色萎黄，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，苔白，脉沉弦。

1.3纳入标准符合慢性乙型肝炎的西医诊断标准；年龄在16岁以上，60岁以下；近3个月内未使用保肝降酶类药物；半年内未使用核苷类似物及干扰素类抗病毒药物；签署知情同意书，配合治疗及检查者；符合肝郁脾虚证辨证标准。

1.4排除标准具备以下任何1项者，应予以排除而不得纳入临床试验病例：①合并甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎等其他嗜肝病毒感染的肝炎。②重型肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病和有消化道出血倾向者。③经检查证实由药物、乙醇中毒等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎。④伴有心、肺、肾、内分泌、血液、代谢及胃肠道严重原发病者，或精神病患者。⑤孕妇及哺乳期妇女。⑥过敏体质或多种药物过敏的患者。⑦4周内使用过已知对主要脏器有损害的药物者。⑧病人不能合作或正在参加其他药物试验者。

1.5治疗方法治疗组给予疏肝健脾汤(主要药物有：柴胡12 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白术30 g，薏苡仁30 g，甘草6 g等)，对照组药物组成：柴胡12 g，白术15 g，白芍12 g，茯苓12 g，当归9 g，生姜6 g，薄荷6 g，生甘草6 g。该方为中华中医药学会内科肝病专业委员会制定的辨证(分型)标准中推荐用药，故以该方作为对照组治疗方。试验组和对照组的药材均购自青岛海慈医疗集团门诊中药房，两组所用中药均采用小包装中药饮片。两组均以12周为一总疗程。

1.6观察方法与指标采取单中心、随机、阳性对照及自身对照、单盲的研究方法，观察12周。安全性指标包括：血、尿、便三大常规，心电图，肾功能，两组均于治疗前及治疗结束各检查一次。疗效性指标包括：临床证候，血清肝功能指标，病毒学指标，影像学检查。

1.7疗效判定标准参照《中药治疗病毒性肝炎的临床研究指导原则》[3]及相关文献制定：显效：临床证候消失；肝功能恢复正常(ALT、AST活性)；HBV-DNA、HBeAg均阴转；有效：临床证候明显改善；肝功能检测正常或较治疗前异常值下降50%以上；HBV-DNA、HBeAg有1项阴转；无效：未达到上述标准者。

2　结果

2.1两组综合疗效比较治疗12周后，治疗组显效36例，有效55例，总有效率为91%。对照组显效12例，有效38例，总有效率为83%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.01),治疗组综合疗效优于对照组。见表1。

表1　两组综合疗效比较　(例，%)

注：与对照组比较，2)P<0.01

2.2两组血清ALT水平两组患者血清ALT水平在治疗4周、治疗8周及治疗结束后均进行性降低，差异有显著性(P<0.01)。治疗后试验组血清ALT水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明疏肝健脾汤相比传统治疗方法更能改善血清ALT水平。见表2。

表2　两组血清ALT改善比较　(例，

注：与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3两组血清AST水平两组患者血清AST水平在治疗4周、治疗8周及治疗结束后均进行性降低，差异有显著性(P<0.01)。治疗后试验组血清AST水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明疏肝健脾汤相比传统治疗方法更能改善血清AST水平。见表3。

表3　两组血清AST改善比较　(例，

注：与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.4两组血清TBIL水平两组患者血清TBIL水平在治疗4周、治疗8周及治疗结束后均进行性降低，差异有显著性(P<0.01)。治疗后试验组血清TBIL水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明疏肝健脾汤相比传统治疗方法更能改善血清TBIL水平。见表4。

表4　两组血清TBIL改善比较　(例，

注：与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.5两组乙肝病毒学指标改善情况治疗后，试验组有59例患者HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBV-DNA(+)者，其中3例转换为HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBV-DNA(-)，32例转换为HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBV-DNA(-)；11例HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBV-DNA(+)者，其中有4例转换为HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBV-DNA(-)。对照组有35例患者HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBV-DNA(+)者，其中9例转换为HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBV-DNA(-)；8例HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBV-DNA(+)者，其中有2例转换为HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBV-DNA(-)；1例HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBV-DNA(+)者，转换为HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBV-DNA(-)。经统计，试验组总阴转率为39%，对照组为34.2%，χ2=5.128，P=0.023，P<0.05，两组比较差异有显著性(P<0.05)。见表5。

表5　两组乙肝病毒学标志物情况　(例)

2.6两组肝脾B超改善情况经统计，两组患者治疗后肝脾B超均有不同程度的改善，试验组总有效率78%，其中，显效35例(35%)、有效43例(43%)、无效22例(22%)；对照组总有效率73.33%，其中，显效16例(26.67%)、有效28例(46.67%)、无效16例(26.67%)；两组比较，差异无显著性(P>0.05)。提示两组均可改善肝脾影像学表现，试验组和对照组疗效无明显差别。见表6。

表6　两组治疗后肝脾B超改善疗效评定　(例，%)

注：组间比较：与对照组对应比较，P>0.05

3　讨论

慢性乙型肝病位在肝，肝郁脾虚证多由肝气郁滞、脾失健运所致。肝失疏泄，经气郁滞，则胸胁胀满窜痛；太息可引气舒展，气郁得散，故胀闷疼痛可减；肝气郁滞，情志不畅，则精神抑郁；气郁化火，肝失柔顺之性，则急躁易怒；肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，则食少腹胀；气滞湿阻，则肠鸣矢气，便溏不爽，或溏结不调；肝气犯脾，气机郁结，运化失常，故腹痛则泻；便后气机得以条畅，则泻后腹痛暂得缓解；舌苔白，脉弦或缓，为肝郁脾虚之证。因此，根据对以上病机的分析可以证实，本证的病理性质为肝郁脾虚。本病治疗应以疏肝以治其本，健脾利湿治其标。故以疏肝利湿，健脾理气为法，创疏肝健脾汤。方中柴胡、白芍为君，臣以茯苓、白术健脾，佐以薏苡仁利湿健脾，柴胡既能疏肝，又可引药入肝，为方之使药。全方共奏疏肝健脾利湿理气之功。

现代药理研究显示：柴胡有保肝作用，保护肝细胞坏死，促肝细胞再生；促进蛋白合成，增加肝糖原，降低过氧化脂质，促进肝细胞再生；增强NK细胞和LAK的活性[4]。白芍对肝损伤有明显保护作用。茯苓对四氯化碳所引起的小鼠肝损伤有明显的保护作用，能使谷丙转氨酶活性明显降低，防止肝细胞坏死。白术在白细胞减少症时有升白作用。对血小板聚集有明显的抑制作用。薏苡仁提取物有抗肿瘤作用，尤以脾虚湿盛的消化道肿瘤及痰热挟湿的肺癌更为适宜。薏苡仁油对细胞免疫、体液免疫有促进作用。并可延缓衰老，提高机体的免疫能力。生甘草可抑制肝细胞的破坏，从而改善了慢性乙肝患者肝功能障碍，最终改善了对HBV的免疫状况。对肝损伤有保护作用，能显著降低血清AST、ALP及肝组织MDA含量[5]。

本研究结果显示，疏肝健脾汤能够改善患者肝功能、病情分度、病毒指标，且未发现明显不良反应。今后拟进一步扩大研究范围，深入研究其作用机制，为慢性乙型肝的临床治疗和研究提供更系统的思路与方法。

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案(2000版)[J]. 中华传染病杂志，2001，19(1)：56-62.

[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志,2005，23(6)：421-431.

[3]王北婴.中药新药治疗病毒性肝炎的临床研究指导原则[J].中国医药学报，1988，3(1)：70.

[4]李琰.柴胡药理作用的研究进展[J].河北医学,2010，16(5):633-635.

[5]陈勇,李晶,于峰,等.甘草酸二胺脂质复合物对D-半乳糖胺诱导的小鼠肝损伤的保护作用[J].实用肝脏病杂志,2006，9(3):133-136.

Clinical Observation of Shugan Jianpi Decoction in the Treatment of Chronic Hepatitis B Liver and Spleen Deficiency Syndrome

ZHANG YanXIE Xushan

(Department of Hepato-Biliary, Qingdao Haici Medical Group, Shandong, Qingdao 266033, China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of Shugan Jianpi decoction in the treatment of chronic hepatitis B liver and spleen deficiency syndrome. MethodsA randomized controlled study was used. 160 cases of patients with chronic hepatitis B liver stagnation and spleen deficiency syndrome were divided into experimental group of 100 cases and control group of 60 cases. Using the single center, randomized, positive control and self controlled, single blind research method, they were observed 12 weeks. ResultsAfter treatment of 12 weeks, in the experimental group, 36 cases were markedly effective, 55 cases were effective, and the total effective rate was 91%. In the control group, 12 cases were markedly effective, 38 cases were effective, and the total effective rate was 83%. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.01), and the experimental group was better than the control group. After treatment of 4 weeks, 8 weeks and at the end of treatment, two groups of patients with serum ALT level were reduced, and the difference was significant (P<0.01). After treatment, the serum ALT level of the experimental group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Two groups of patients with serum AST level in the treatment of 4 weeks, 8 weeks after treatment and the end of treatment were reduced, and the difference was significant (P<0.01). After treatment, the serum AST level of the experimental group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The two groups of hepatitis B virus indicators improved, after statistics, the total negative conversion rate in the experimental group and the control was 34.2% and 39%, respectively, and the difference between the two groups was significant (P<0.05). ConclusionShugan Jianpi decoction can improve the liver function of patients, the disease index, viral indicators, and no obvious adverse reactions.

Shugan Jianpi decoction; Chronic hepatitis B; Liver stagnation and spleen deficiency syndrome

山东省中医药管理局中医药科技发展重点项目(No.2007Z001-1)

山东省青岛市海慈医疗集团肝胆内科(青岛 266033)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.003

1003-8914(2016)-17-2454-04

(本文校对：王兰青2015-11-12)