葛青松，曹和涛（.南通市通州区中医院，江苏南通6300；.南通大学附属医院，江苏南通6000）

非脏器型膈疝液疝囊影像特征分析

葛青松1，曹和涛2
（1.南通市通州区中医院，江苏南通226300；2.南通大学附属医院，江苏南通226000）

［目的］探讨非脏器型膈疝中液疝囊的影像特征。［方法］收集已证实的膈疝254例，观察非脏器型膈疝中液疝囊的形态特征、与腹水关系，并与脏器型膈疝比较，统计学数据采用χ2检验。［结果］254例膈疝中非脏器型73例、脏器型181例；73例非脏器型膈疝中16例（21.92%）伴液疝囊（食管裂孔疝7例、腔静脉裂孔疝5例、胸肋三角疝3例、腰肋三角疝1例），其中14例伴腹腔积液；多方位成像影像以类圆形、水滴状和半月形为主，腔静脉裂孔疝脂肪环绕积液外周，其他则相反。脏器型膈疝181例中7例（3.87%）伴液疝囊（与非脏器型比较，χ2=26.52，P<0.01），7例液疝囊均无规则形状且均有腹腔积液。［结论］非脏器型膈疝中液疝囊具一定规则形状，负压吸引腹水易进难出或疝口卡压囊内毛细血管漏出是主要形成机制。

疝；裂孔，横膈；MSCT；MRI

非脏器型膈疝（non-viscera type diaphragmatic hiatus，nVDH）是指疝囊内仅有腹腔网膜脂肪组织，无消化道空腔脏器及肝脾肾等实质性脏器的膈疝。利用多层螺旋CT（MSCT）、磁共振成像（MRI）进行多方位成像（MPR），可清晰显示膈肌连续性中断、裂孔扩大及跨越其间的腹腔内组织，从而能够作出膈疝诊断，影像学报道并不少见［1-12］；但有关nVDH伴疝囊积液（LS），亦称为“液疝囊”，其表现、形成机制及鉴别诊断少有报道，因nVDH伴疝囊积液表现较为特殊，可能会造成诊断困惑，甚至误诊。为此，笔者特收集16例nVDH LS进行回顾性分析，旨为提高认识，避免误漏诊。现报道如下。

1　材料与方法

1.1临床资料收集2008年9月至2013年8月间在南通大学附属医院及通州区中医院经MSCT、MRI胸腹部检查出各类膈疝254例患者，其中14例手术证实，其余均为影像证实；36例临床影像诊断为肝硬化，31例发现腹腔积液（其中非脏器型膈疝中17例，脏器型膈疝中14例）。254例中疝囊积液23例，非脏器型膈疝16例，脏器型膈疝7例；男17例，女6例，年龄50～78（64.7±19.5）岁。

1.2检查方法仪器为：Siemens Somatom Sensation 16及Philips Brilliance 64CT机、Siemens AVANTO 1.5T核磁共振；平扫117例，平扫+增强137例；CT层厚：6~7 mm；螺距：1；准直：0.75 mm。扫描参数：140 kV，120 mA；FOV：35 cm；窗宽：350～500 HU；窗位：20～50 HU。核磁共振采用T1WI、T2WI、3D VIBE、DWI、TRUefith序列，层厚6 mm，冠状面及横断面扫描，在CT、MRI工作站或PACS系统对影像数据进行图像后处理，在不同方位观察膈肌、膈肌裂孔及LS形态，并确认孔内结构与膈上网膜囊连通关系。

1.3图像分析膈疝诊断依据［2，13］：①有紧贴于膈肌的软组织或脂肪密度肿块；②邻近肿块边缘的膈肌软组织线中断；③膈上致密影通过膈肌缺损或裂孔与膈下相连；④CTA网膜血管进入胸腔。由2位副主任医师以上职称经验丰富的医生分别作出判断，意见不一致协商统一。采用SPSS13.5统计学软件进行统计分析，LS与腹腔积液及不同类型膈疝关系采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。

2　结果

表1254　例膈疝分布情况（例）

2.1临床诊断情况本组254例，除11例创伤性膈疝、2例食管裂孔疝，1例Morgagni疝手术证实外，其余均影像学证实，2位医生判断结果完全一致，手术证实者术前影像学均作出正确诊断。伴LS的nVDH中5例腔静脉裂孔疝临床影像均诊断肝硬化，7例食管裂孔疝临床影像均无肝硬化诊断。

2.2各类膈疝例数及LS例数见表1。

表1显示：254例膈疝中非脏器型73例、脏器型181例；73例非脏器型膈疝中16例（21.92%）伴液疝囊（食管裂孔疝7例、腔静脉裂孔疝5例、胸肋三角疝3例、腰肋三角疝1例），其中14例伴腹腔积液；脏器型膈疝181例中7例（3.87%）伴液疝囊，7例液疝囊均无规则形状且均有腹腔积液；非脏器型膈疝伴液疝囊的比例远远高于脏器型膈疝伴液疝囊的比例（21.92%VS3.87%，χ2=26.52，P<0.01）。29例非脏器型膈疝食管裂孔疝中7例伴LS（24.14%），显著高于脏器型膈疝食管裂孔疝伴LS（2.99%）的比例，两组比较差异有显著性差异（χ2=24.41，P<0.01）。

2.3不同类型膈疝伴LS检出率与腹水关系见表2。

表2　nVDH和VDH伴LS检出率与腹水关系（例%）

从表2可知，nVDH膈疝患者LS检出率、伴腹腔积液及LS兼具腹腔积液情况均显著高于VDH膈疝患者。

2.4影像表现脏器型膈疝181例中7例（3.87%）伴液疝囊，7例液疝囊均无规则形状且均有腹腔积液。73例非脏器型中16例（21.92%）伴液疝囊，其中14例伴腹腔积液；MPR影像以类圆形、水滴状和半月形为主，腔静脉裂孔疝脂肪环绕积液外周，其他则相反。

2.4.1食管裂孔疝7例食管裂孔nVDH LS中单纯积液4例，MPR均呈水滴状，其中，小网膜囊积液3例，位于食管右侧，尖端与网膜囊相连（图1）；腹腔积液1例，位于食管左侧，尖端与左膈下腹腔相连（图2）。另3例为水脂混合型，均在食管右侧，MPR呈半月形，积液包于脂肪外围，半月形LS一端或两端与腹腔内组织直接或间接相连（图3）。5例食管裂孔VDHLS中LS积聚于脏器之间，形态不规则（图4）。

2.4.2腔静脉裂孔5例腔静脉裂孔nVDH均为水脂混合型，横断位呈类圆形，冠状位呈半月形，其顶部突入膈上段IVC底部，上缘大部分为IVC左侧壁，小部分为裂孔腱膜和膈肌，下缘为尾叶弧形膈面及部分网膜囊上隐窝脂肪，两缘右侧相交，左侧不相交呈裂隙状，与网膜囊相连，矢状位呈水滴状，尖端与网膜囊积液直接相连，脂肪环绕于LS周围（图5）。

2.4.3Morgagni疝Morgagni nVDH LS 3例，横断位呈类圆形和半月形，冠状和矢状位依据LS纵轴方向旋转程度可分别呈现水滴状和半月形，后者两端伴随脂肪血管呈“漂浮状”与腹腔内组织直接或间接相连。其中无腹腔积液的影像见图6，伴腹腔积液的影像见图7。

2.4.4Bochdalek疝Bochdalek nVDH LS 1例，MPR显示膈面半月形液性密度影突入胸腔，底部与腹腔相连（图8）。

2.5误诊情况本组2例腔静脉裂孔nVDH误诊为下腔静脉瘤栓，1例食管裂孔nVDH单纯积液误诊为囊肿，1例Morgagni nVDH LS误诊为包裹积液。

图1食管裂孔nVDH LS小网膜囊积液影像

图1所示：倾斜横断位增强图像，食管下端右侧水滴状液性密度影尖端指向前下方，与网膜囊积液连续（左图箭头处）。MRI冠状位T2WI，食管下端右侧倒水滴状液性信号影，尖端指向下方（右图箭头处）。

图2　食管裂孔nVDH LS腹腔积液影像

图2所示：横断位及冠状位增强图像，食管下端左侧水滴状液性密度影尖端指向左侧方，与膈下腹腔积液连续

图3　食管裂孔nVDH LS水脂混合型影像

图3所示：横断位食管下端右侧半月形LS（箭头处），两端与网膜囊脂肪血管相连

图4　食管裂孔VDH LS影像

图4所示：横断位VDH LS位于肠管之间，形态受压不规则（箭头处）

图5　腔静脉裂孔nVDHLS水脂混合型影像

图5所示：横断位增强腔静脉裂孔nVDH LS呈类圆形（左图箭头处），周围环以薄层脂肪（中箭头处），冠状位增强，nVDH LS呈半月形，上缘突入膈上段IVC（右图上箭头处），下缘为尾叶弧形膈面及部分网膜囊上隐窝脂肪，左侧下方呈裂隙状与网膜囊相连。矢状位增强nVDH LS呈水滴状，尖端与网膜囊积液直接相连（右图下箭头处）。

图6　Morgagni nVDH LS无腹腔积液影像

图6所示：横断位增强Morgagni nVDH LS呈椭圆形，位于右前胸壁下。冠状位增强半月形LS，两端与网膜囊脂肪血管相连，网膜血管呈弓形突入胸腔。矢状位增强nVDH LS呈水滴状，尖端与网膜囊积液直接相连；腹腔无积液，食管裂孔nVDH无LS。

图7　Morgagni nVDH LS伴腹腔积液影像

图7所示：横断位增强Morgagni nVDH LS呈椭圆形，位于心右缘。矢状位增强nVDH LS呈半月形，两端与腹腔相连，网膜血管突入胸腔；腹腔积液，食管裂孔nVDH无LS。

图8　Bochdalek nVDH LS影像

图8所示：横断位及7冠状位MRI T2WI nVDH LS呈半月形（箭头处），下缘模糊不清，少量腹腔积液

3　讨论

3.1nVDH是一种特殊类型膈疝，疝囊内容物仅为腹腔网膜脂肪组织，质地柔软，虽然疝囊较大，但多无临床症状，多为偶然发现，手术证实病例少，多为诊断不明或巨大者［1-4］。nVDH多见于老年人或肥胖患者，本组平均年龄高达64.7±19.5岁，与膈肌及裂孔隔膜退变薄弱和腹压增高有关；少数见于年轻人，可能与裂孔隔膜先天性薄弱有关［4］。肝硬化患者腹压高，腔静脉裂孔网膜脂肪堆积明显，易形成腔静脉裂孔nVDH合并腹水及LS［5-7］，本组5例腔静脉裂孔nVDH LS者均有肝硬化病史。因与肺部气体毗邻，MSCT诊断VDH有较高的敏感性和特异性；显然，nVDH再辅以脂肪衬托，诊断准确性更高，本组2位医生判断高度统一，且与手术吻合。

3.2本组23例伴LS的膈疝中有21例同时发现不同程度腹腔积液，MPR显示两者直接或间接相连，提示腹水进入疝囊滞留积聚是形成LS的主要原因。nVDH疝囊柔软，可塑性大，呼吸周期内胸腹腔压力梯度差对其产生的虹吸效应明显。吸气时胸腔负压增大，疝囊扩张，囊内压降低，囊内潜隙状态的腹膜腔趋于开放；同时，腹压升高，虽然膈肌裂孔或疝口收缩，但“钳制”不紧，腹水在双重力作用下较易进入疝囊。呼气时胸腔负压降低，疝囊回缩，囊内压增高，囊内腹水趋于流出，但柔软的网膜脂肪易壅堵疝口，即使此时腹压降低，裂孔或疝口稍有扩大，只要疝囊不回纳，囊内腹水不易流出。如此，腹水易进难出，久而久之，疝囊内液体不断积聚呈囊状。VDH一方面囊内容物硬度相对较大，囊内压受呼吸影响小，吸气时腹水不易进入疝囊；另一方面，疝口有较硬脏器支撑，呼吸期间疝口既夹不紧，也堵不牢，如有腹水也是难进难留。本组nVDH LS检出率明显高于VDH，以及1例腹水患者Morgagni nVDH伴LS，食管裂孔VDH无LS，证明nVDH组构特殊性是形成LS的主要因素，而腹水是nVDH形成LS重要前提条件。另1例无腹水患者Morgagni nVDH伴LS，可能与疝囊较大、疝口卡压较紧、囊网膜血管回流受阻、毛细血管通透性增高有关。腔静脉裂孔nVDH多见于肝硬化，后者腹水常见，食管裂孔VDH与肝硬化无关，这是腹水患者nVDH LS检出率高的原因之一。

柔软的疝囊总是沿阻力最小方向均匀膨胀成形，依据周围结构软硬度对比在不同方位形成不同形态，在静水压作用下LS与疝囊形态相适应。Morgagni疝前后受阻明显，LS挤入胸骨旁后较均匀膨胀，横断位呈类圆或椭圆形为主。依据LS旋转程度，纵向MPR与LS宽阔面平行方位呈半月形，中部凹陷与疝出网膜脂肪挤压有关，其垂直方向呈倒水滴状。Bochdalek疝周围多较空旷，无活动度大的网膜脂肪挤入，MPR呈半月形。食管裂孔单纯LS挤入胸腔后在重力、囊内静水压和胸腔负压共同作用下，头侧端较均匀膨胀，MPR呈水滴状为主，如同时网膜囊上隐窝脂肪疝入则形成类似Morgagni nVDH LS形态特征。腔静脉裂孔nVDH LS冠状位呈弯月形，与下缘硬度较大、肝尾状叶拱形膈面阻挡和上缘下腔静脉壁柔软有关，矢状位疝囊被挤出下腔静脉与尾状叶后方呈水滴状，横断位呈类圆形，水为脂肪环绕，与前二者相反。VDH积液疝囊受脏器挤压分隔多无规则形态。总之，nVDH LS与疝囊形态相适应沿阻力梯度方向均匀膨胀，MPR形态较规则，具有一定特征性。

3.3腔静脉裂孔nVDH LS突入较宽大的膈上段IVC下部形成横断位，类似于腔内充盈缺损，易与IVC栓塞混淆，本组2例误诊；准确定位即多方位MPR仔细寻找其与IVC腔外组织关联征象有助于准确判断：IVC栓塞多与腔外结构无关系，nVDH LS左后下方多有多宽窄不等裂隙状脂肪或液性密度或信号影与IVC腔外腹腔网膜脂肪组织相连，藉此予以鉴别［5-6］。腔静脉裂孔和食管裂孔nVDH单纯积液与局部囊肿相似，本组1例误诊；前者呈水滴状，尖端与腹腔积液相连，后者周缘光整，无此征象，可资鉴别。Morgagni疝和Bochdlke疝LS贴附于膈面或胸膜面类似于肺底或胸膜面积液包裹，本组1例误诊；MPR显示其底部网膜脂肪或水与腹腔对应组织直接或间接相连有助于准确诊断。

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（编辑陈明伟）

R816.5

A

2095-4441（2016）01-0059－04

2015-11-23

葛青松（1969-），男，本科，副主任医师，研究方向：医学影像诊断；E-mail：jsjsgqs@126.com