史建平　潘　佳　赵　彬　汪广剑　徐乐平

中国.中国人民解放军第102医院精神三科，全军精神医学中心(江苏常州)　213003　E-mail:moon_ukin@sina.com　△通讯作者　E-mail:37891023@qq.com



·论著·(精神卫生)

阿尔茨海默病患者平衡功能与认知功能的相关性

史建平潘佳△赵彬汪广剑徐乐平

中国.中国人民解放军第102医院精神三科，全军精神医学中心(江苏常州)213003E-mail:moon_ukin@sina.com△通讯作者E-mail:37891023@qq.com

目的:了解与分析阿尔茨海默病(AD)患者平衡功能与认知功能的关系。方法:对80例AD患者，以Berg平衡量表(BBS)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)分别评定其平衡功能、认知功能；并按BBS评分，将AD患者区分为平衡功能障碍组、平衡功能受损组、平衡功能正常组后，进行比较性分析及相关性分析。结果:①平衡障碍组MoCA总分显著低于平衡受损组(d=1.51,P<0.001)、平衡正常组(d=3.47，P<0.001)，平衡受损组又显著低于平衡正常组(d=1.98,P<0.01)。平衡障碍组MoCA注意/计算力得分显著低于平衡正常组(d=0.63，P<0.05)；视空间/执行得分显著低于平衡受损组(d=0.54，P<0.05)、平衡正常组(d=1.00，P<0.001)。平衡受损组MoCA视空间/执行得分显著低于平衡正常组(d=0.51，P<0.05);②BBS总分与MoCA总分(r=0.435,P<0.001)、注意/计算力(r=0.226，P<0.05)、视空间/执行(r=0.355，P<0.01)正相关；BBS静态平衡分与MoCA总分(r=0.394,P<0.001)、注意/计算力(r=0.223,P<0.05)、视空间/执行(r=0.314,P<0.01)正相关；BBS动态平衡分与MoCA总分(r=0.427,P<0.001)、注意/计算力(r=0.255,P<0.05)、视空间/执行(r=0.357,P<0.01)、定向力评分(r=0.240,P<0.05)正相关。结论:AD患者的平衡功能障碍与认知功能，特别是注意/计算力、视空间/执行能力的受损有关。

阿尔茨海默病；平衡功能；认知功能；Berg平衡量表；蒙特利尔认知评估量表

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)患者中，由于其认知能力的下降及精神行为的异常，跌倒的发生率远高于认知功能正常的老年人，成为AD患者最常见的意外伤害。且随着AD病情的进一步加重，跌倒发生的风险可进一步增加。国外研究发现，AD患者跌倒发生率高达42.3%，为认知未受损老年人的3倍；由此导致AD患者骨折发生的风险提高2倍，并可加重患者的认知障碍，增高病死率[1]。国内1项中等样本量的调查中，住院AD患者跌倒发生率为38.1%；而出现跌倒的AD患者中，骨折发生率达44.4%[2]。

跌倒与平衡功能密切有关。平衡功能指身体处在某一姿态或在运动及受到外力作用时，自动调整并维持姿势的能力。平衡功能受损的直接性后果之一，即是跌倒；在跌倒发生的众多原因中，平衡障碍是主要原因之一[3]。因此，对AD患者平衡功能特点的研究，是破解、预防AD患者跌倒后意外伤害事件的一个有效途径。王枫等[4]的研究发现,即使在轻度认知功能障碍患者，也已存在亚临床的平衡功能受损；在AD患者中，平衡障碍更为显著，但该项研究未对AD患者平衡障碍与认知功能受损的相关性作进一步的探讨。而认识功能受损，是AD患者最为核心的临床特征。鉴于此，本研究将侧重于对AD患者平衡功能与认知功能的相互关系进行探讨，以补充既往研究的缺漏。

1　对象与方法

1.1对象

为2013年12月-2015年6月我院精神科住院患者。入组标准:①年龄60～80岁；②受教育年限≥12年；③符合美国国立老化研究所-阿尔茨海默病协会AD诊断标准中的“可能AD”标准[5]，蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)<26分；③认知功能和日常生活能力下降≥6月；④轻中度痴呆，临床痴呆量表(CDR)评分=1、2分；⑤Hachinski缺血指数≤4分。排除标准：①有甲状腺功能低下、叶酸、维生素B缺乏等代谢疾病；②经MRI或CT证实有脑血管性疾病，或有癫痫、帕金森病等神经系统疾病；③有显著抑郁，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>17分；④有显著的精神行为症状，阿尔茨海默病病理行为评定量表(BEHAVE-AD)评分≥8分；⑤有可能引起平衡障碍的其他疾病(如美尼尔氏病)；⑥已接受抗胆碱脂酶药物、苯二氮卓类药物、抗精神病药物治疗者。本研究为所在医疗机构医学伦理委员会批准，由受试者监护人书面知情同意。

共80例。根据Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)评分[6]，分为3组：①平衡障碍组(BBS 评分0～20分)，共19例，男12例,女7例，平均年龄(68.6±4.9)岁，受教育年限(12.9±1.6)年，病程(3.7±1.9)年，BBS评分(14.7±3.3)分；②平衡受损组(BBS评分21～40分),共27例，男12例、女15例，平均年龄(68.9±5.4)岁,受教育年限(12.9±1.4)年，病程(3.6±1.8)年，BBS评分(31.1±4.8)分；③平衡正常组(BBS评分41～56分),共34例，男19例,女15例，平均年龄(67.3±5.0)岁，受教育年限(12.6±1.1)年，病程(3.2±1.7)年，BBS评分(44.9±3.0)分。

经检验，3组BBS评分有显著差异(F=404.294,P=0.000),平衡障碍组BBS评分低于平衡受损组(d=16.5,P=0.000)，后者又低于平衡正常组(d=13.8,P=0.000)；3组的性别构成(χ2=1.679)、平均年龄(F=0.592)、受教育年限(F=0.503)、病程(F=0.462)则无显著差异(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1认知功能评定采用北京版MoCA评测认知功能。北京版MoCA分为注意/计算力(6分)、定向力(6分)、视空间与执行能力(5分)、延迟回忆(5分)、命名(3分)、语言(3分)、抽象能力(2分)，共7个认知领域，总分30分。其中，注意/计算力包含数字广度(2分)、数字注意(1分)、100连续减7(3分)，定向力包括时间定向(4分)、地点定向(2分)，视空间与执行能力又包含连线(1分)、复制立方体(1分)、画钟(3分)，语言包括复述(2分)和流畅性(1分)[7]。

1.2.2平衡功能测定采用BBS评定。BBS包括坐到站、独立站立、独立坐位、站到坐、转移、闭目站立、并脚站立、站立位上臂前伸、弯腰拾物、转身向后看、原地转圈、双脚交替踏台阶、前后脚直线站立和单腿站立共l4项，测试时间约20min。每个项目最低得分为0分，最高得分为4分，总分56分，得分越高，平衡功能越好。其中，第2、3、6、7、13和14项共6项测试静态平衡功能，得分相加为静态平衡分(0～24分)；其余8项为动态平衡功能项目，得分总和为动态平衡分(0～32分)。BBS按总分可为0～20分、21～40分、41～56分3组，分别代表平衡能力障碍、平衡能力受损、平衡能力正常[6]。

1.3统计处理

采用SPSS 16.0数据分析。3组间计数资料(构成比)的比较，采用χ2检验；3组间计量资料的比较，采用方差分析，组间两两比较(验后检验)采用LSD法。BBS总分、静态平衡分、动态平衡分与MoCA总分的相关性，采用简单相关分析(Pearson相关系数)；与MoCA各因子分的相关性，采用等级相关系数分析(Spearman相关系数)。

2　结　果

2.1不同平衡功能AD患者MoCA测定结果比较

方差分析显示，3组MoCA总分、注意/计算力、视空间/执行评分有显著差异。两两比较显示，平衡障碍组MoCA总分显著低于平衡受损组(d=1.51,P=0.000)、平衡正常组(d=3.47，P=0.000),平衡受损组又显著低于平衡正常组(d=1.98,P=0.004)。平衡障碍组注意计算得分显著低于平衡正常组(d=0.63，P=0.011)，视空间得分显著低于平衡受损组(d=0.54，P=0.043)、平衡正常组(d=1.00，P=0.000)；平衡受损组视空间得分又显著低于平衡正常组(d=0.51，P=0.039)，见表1。

表1　不同平衡功能AD患者MoCA测定指标的比较±s)

注：与平衡受损组比较，*P<0.05,**P<0.01；与平衡正常组比较，▲P<0.05,▲▲P<0.01,▲▲▲P<0.001

2.2AD患者平衡功能与认知功能的相关性

相关分析显示，BBS总分与MoCA总分(r=0.435,P=0.000)、注意/计算力(r=0.226，P=0.017)、视空间/执行(r=0.355，P=0.001)正相关；BBS静态平衡分与MoCA总分(r=0.394,P=0.000)、注意/计算力(r=0.223,P=0.047)、视空间/执行(r=0.314,P=0.005)正相关；BBS动态平衡分与MoCA总分(r=0.427,P=0.000)、注意/计算力(r=0.255,P=0.022)、视空间/执行(r=0.357,P=0.001)、定向力评分(r=0.240,P=0.031)正相关。

3　讨　论

AD发病机制尚未完全明确，治疗上也缺乏有效手段，改善生活质量成为重要医疗目标。在这一理念下，对AD患者除记忆缺损、认知障碍外的非认知症状更为重视，如精神行为症状、吞咽障碍[8-9]等，并成为AD研究的重要分支，平衡障碍也是如此。平衡功能是人体一项重要的基本生理功能，也是日常生活中完成各种动作、操作的基础。对AD患者平衡障碍的研究、干预与治疗，不仅可有效防范跌倒等意外伤害事件所造成的伤残、失能和死亡，对改善患者生存质量也有积极意义。

从研究目的出发，我们对平衡功能、认知功能的评价工具的选择，作了较多的考量。平衡功能临床评估，①可通过观察及简单的神经系统测试，如Romberg法、强化Romberg法等获得，但缺乏量化标准、结果粗略，难以发现亚临床改变;②可通过人体姿势平衡仪测评，能够精确检测到一些临床前期的平衡功能改变，结果客观、敏感、可重复，但考虑到AD患者的特殊性，较难配合完成，检查过程中也有一定的安全隐患，故我们选择平衡量表评测。平衡量表中，BBS应用最为广泛，多项研究证实BBS有较好的信度及效度[10-11]。另有研究发现，BBS与利用人体平衡测试仪测定所得的客观平衡功能指标间，有良好的一致性，可反映患者的平衡功能[12]。在认知评估方面，我们选择了MoCA，主要是考虑到MoCA既简便、快速；涉及的认知领域也相对齐全，包括了空间知觉、视觉运动组织、执行操作等与平衡功能密切相关的认知领域。

本研究发现，不同平衡功能水平的AD患者存在显著的认知水平差异，平衡功能障碍组的总体认知功能水平显著低于平衡功能受损组，后者又显著低于平衡功能正常组。提示表明,AD患者平衡功能，与认知水平存在平行的变化趋势。在各认知领域方面，视空间/执行功能与患者平衡功能的变化趋势同样一致，而平衡障碍组的注意/计算力也显著低于平衡正常组。上述均提示AD患者的平衡功能异常，可能与患者认知功能的受损有关。人体的平衡维持是一个错综复杂的过程，通过视觉传入提供周围环境、身体运动和方向的信息;通过肌肉、关节及肌腱等处的本体感受,向大脑传递体重分布、身体重心位置等信息;通过半规管、椭圆囊、球囊感知直线或角加速运动，及与直线重力加速有关的头部位置等信息。上述3种感觉信息，在多级平衡觉神经中枢中(脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮质等)进行整合加工后，形成运动方案[13]。运动系统进一步以不同的协同运动模式，控制姿势变化，将身体重心调回到原来的范围、或建立新的平衡。可见，平衡功能的维持，与机体对感觉信号的编码、处理、整合与调控有关。故越来越多的观点认为，认知过程参与了平衡控制机制的形成；而认知功能的改善则有助于平衡功能的改善[14]。此外，AD患者胆碱能神经元的功能减退与不足[15]，可能不仅累及认知功能，也可能影响到平衡功能。这是因为有研究发现，脚桥核在静态姿势调节过程中，通过胆碱能神经纤维将整合的感觉信息投射至丘脑，从而协调姿势平衡；大脑皮质的胆碱能系统，则在动态平衡的调控中发挥着重要的作用[16]。

在本研究相关分析中发现，AD患者的总体平衡能力、动态或静态平衡能力，均与患者的总体认知水平正相关；而在各认知领域中，主要与注意/执行能力、视空间能力正相关，仅动态平衡能力还可能涉及定向能力。新近国内1项研究发现，注意缺陷多动障碍儿童的视觉注意力商数，与平衡测试指标之一的傅立叶参数F7～F8存在负相关，提示注意力,尤其是视觉注意力与平衡功能有关[17]，支持本结果。视空间功能包括视空间感知、视空间结构、视空间记忆及工作记忆、视空间执行等多个方面，在寻找动作路线、定位地点等过程中起重要作用[18]。研究发现，在AD疾病早期即可有视空间功能的缺损[19]。已知本体觉的存在，主要依赖于对机体各部位空间定位信息的处理与分析[20]。故视空间能力的受损，必然影响到AD患者本体感觉的正确性、有效性，导致平衡障碍。视空间能力的受损，还可导致对目标刺激的定位障碍、对线方向判断障碍及明显的距离判断障碍[21]，而上述功能在人体动态平衡中均起重要作用。因此，视空间能力障碍不仅影响AD患者的静态平衡功能，同样影响动态平衡功能。

对AD患者高跌倒风险及其后果严重性的关注，是开展本研究的主要动因。结合本研究结果，我们认为对AD患者特别是有严重认知衰退者，应加强平衡功能的训练与康复[22]。并有针对性地加强对患者视觉注意、空间感知方面的训练。

[1]Lobo A.Relationship between physical condition，functional fitness，and falls risk in elderly adults[J].J Am Geriatr Soc，2012,60(11)：1788-1789

[2]张守字，李静，满冬梅，等.老年痴呆患者跌倒危险因素的临床分析[J].中华老年医学杂志，2009，28(6)：466-468

[3]Tousignant M，Corriveau H，Roy P M，et al.The effect of supervised Tai Chi intervention compared to a physiotherapy program on fall-related clinical outcomes：A randomized clinical tria1[J].Disabif Rehabil，2012，34(3)：196-201

[4]王枫，王臻，赵永波，等.轻中度阿尔茨海默病与遗忘型轻度认知功能障碍患者的平衡功能[J].中华神经科杂志，2011,44(4)：257-260

[5]梁超，闫治丰，张磊.阿尔茨海默病患者的前注意自动信息加工[J].中国健康心理学杂志，2014,22(10)：1475-1477

[6]张舒校，王建平，苗勤，等.脑白质疏松症患者分级与跌倒风险的相关性研究[J].中华神经医学杂志，2013，12(8)：794-796

[7]Nasreddine Ziad S，高晶.蒙特利尔认知评估量表：一个检测轻度认知功能障碍和早期痴呆的工具[J].中华神经科杂志，2011,45(2)：135-137

[8]许洁，郁雯蔚，秦露.综合康复训练对轻、中度老年痴呆患者的效果观察[J].中国健康心理学杂志，2013，21(11)：1615-1617

[9]陈淑玲，金建烽，阎同军，等.阿尔茨海默病患者吞咽功能障碍的临床调查分析[J].中华精神科杂志，2015,48(2)：109-114

[10]La Porta F，Caselli S，Susassi S，et a1.Is the Berg Balance Scale an internally valid and reliable measure of balance across different etiologies in neurorehabilitation? A revisited Rasch analysis study[J].Arch Phys Med Rehabil，2012，93(10)：1209-1216

[11]Taylor D，Hale L，Schluter P，et al.Effectiveness of tai chi as a community-based falls prevention intervention：A randomized controlled tria1[J].J Am Geriatr Soc，2012，60(5)：841-848

[12]何怀，戴桂英，刘传道.静态平衡仪及平衡功能量表在偏瘫患者平衡功能评定中的应用及相关性分析[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33(2):134-136

[13]LeeLee J M，Koh S B，Chae S W，et a1.Postural instability and cognitive dysfunction in early Parkinson's disease[J].Can J Neurol Sci,2012，39(4)：473-482

[14]陈少贞，张保峰，赵江莉，等,认知干预对脑卒中偏瘫患者平衡功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(3)：183-184

[15]顾曙光，蒋梦妮，季莉.安理申治疗痴呆并发行为和精神症状的疗效观察[J].中国健康心理学杂志，2013,21(6)：815-816

[16]Muller M L，Albin R L，Kotagal V，et a1.Thalamie cholinergic innervation and postural sensory integration function in Parkinson's disease[J].Brain，2013，136(11)：3282-3289

[17]魏艳，张枫，杨洁，等.注意缺陷多动障碍儿童平衡功能与注意力的相关性研究[J].中华行为医学与脑科学杂志,2014，23(2)：129-132

[18]Van Braeckel K N，Taylor H G.Visuospatial and visuomotor deficits in preterm children：The involvement of cerebellar dysfunctioning[J].J Dev Med Child Neurol，2013，12(Suppl 4)：19-22

[19]Robitaille A，Muniz G，Piccinin A M，et a1.Multivariate longitudinal modeling of cognitive aging:Associations among change and variation in processing speed and visuospatial ability[J].J Gem Psych(Beru)，2012，25(1)：15-24

[20]Kravitz D J，Saleem K S，Baker C I，et a1.A new neural framework for visuospatial processing[J].J Nat Rev Neuiosci，2011，12(1)：217-230

[21]Mikos A，Zahodne L.Cognitive declines after unilateral deep brain stimulation surgery in Parkinson's disease：A controlled study using reliable change，part II[J].Clin Neuropsychol，2010，24(2)：235-245

[22]李会，魏中华，刘春乔，等.住院精神障碍患者陪护人员对跌倒预防知信行研究[J].中国健康心理学杂志，2013,21(11)：1648-1650

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The Correlations of Balance Function and Cognition Function in Patients with Alzheimer's Disease

Shi Jianping，Pan Jia，Zhao Bin，et al

Department of Psychiatry,The People'Liberation Army 102nd Hospital,Changzhou 213003,China.

Objective:To explore the relationships between balance function and cognition function in patients with Alzheimer's disease(AD).Methods:Eighty AD patients were recruited and measured by Berg balance scale(BBS)and Montreal cognitive assessment(MoCA)to evaluate balance function and cognition function respectively,and divided into three groups according to the scores of BBS including balance disfunctiongroup(n=19),impaired balance group(n=27),normal balance group(n=34).Results:AD patients with balance disfunction had lower scores of MoCA than those with impaired balance(d=1.51,P<0.001)or normal balance patients(d=3.47,P<0.001),while the former lower than the later(d=1.98,P<0.01).AD patients with balance disfunction also had lower scores of attention /calculation(d=0.63，P<0.05)or visuospatial /executive function(d=1.00，P<0.001)compared with those normal balance AD patients,and decreased subscale score of visuospatial/executive function(d=0.54，P<0.05)compared with those impaired balance AD patients.with impaired balance had lower subscale scores of visuospatial/executive function(d=0.51，P<0.05)than those AD patients with normal balance.The scores of BBS was positively related with scores of MoCA(r=0.435,P<0.01),subscale score of attention /calculation(r=0.226，P<0.05),and visuospatial/executive function(r=0.355，P<0.01).The subscale score of static balance of BBS had a positive correlation with scores of MoCA(r=0.394,P<0.001),subscale score of attention /calculation(r=0.223,P<0.05),and visuospatial/ executive function(r=0.314,P<0.01).The subscale score of dynamic balance of BBS had positively correlated with scores of MoCA(r=0.427,P<0.001),subscale score of attention /calculation(r=0.255,P<0.05),visuospatial/ executive function(r=0.357,P<0.01) or orientation(r=0.240,P<0.05).Conclusion:The damaged balance function should associate with the impaired cognition,especially attention /calculation and visuospatial /executive function in AD patients.

Alzheimer's disease;Balance function;Cognitive function;BBS;MoCA

R749.16

A

1005-1252(2016)06-0809-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.06.004

2015-12-07)