王英芬，谢霖，刘启宏

低分子肝素钙联合阿司匹林治疗产后下肢深静脉软血栓形成的临床研究

王英芬，谢霖，刘启宏

目的观察低分子肝素钙联合阿司匹林治疗产后下肢深静脉软血栓临床疗效。方法收集28例产后下肢深静脉软血栓形成患者，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组16例，对照组12例；治疗组应用低分子肝素钙4 100 U，皮下注射，2次/d，共7～10 d；阿司匹林片50 mg口服，1次/d，共30 d。对照组应用阿司匹林片50 mg口服，1次/d，共30 d。比较两组临床疗效、治疗前后血液流变学指标和并发症发生率。结果治疗组总有效率为93.75%，对照组为66.7%；治疗组的疗效明显优于对照组(P＜0.05)。两组治疗前血液流变学指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而在治疗后，治疗组的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度均显著低于对照组（均P＜0.05），纤维蛋白原、D-二聚体差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗组出现1例（6.25%）腹部切口渗血，对照亦出现1例（8.33%）会阴切口皮下出血点。两组并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论低分子肝素钙配伍阿司匹林治疗产后下肢深静脉血栓在临床症状、体征明显好转或消失的同时，无严重并发症，具有较好的临床疗效，值得临床推广应用。

产后；下肢深静脉血栓；低分子肝素钙

下肢深静脉血栓（DVT）是周围血管阻塞性疾病中较常见的一种，是产后严重的周围血管并发症。DVT后，血栓由远端向近端或由近端向远端蔓延，导致病变范围加大，甚者可致下腔静脉血栓形成或肺梗塞发生，疾病远期影响及危害性加大。发生静脉血栓后，患者有一侧肢体疼痛肿胀，下肢淤血，如不能及时的诊断和处理，扩散至深静脉主干，如果血栓脱落，引起肺栓塞，使术后并发症的发生率及病死率明显升高[1]。因此，抑制血栓蔓延、溶解血栓成为DVT的治疗关键。联合应用低分子肝素钙和阿司匹林，具有良好溶栓和预防血栓再发的协同作用。本文回顾分析浙江省宁海县妇幼保健院产科2012年1月至2015年12 月28例产后DVT患者的治疗情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集产后DVT患者28例，所有患者均符合下肢深静脉血栓形成的诊断标准，并且均为超声诊断证实为下肢深静脉血栓形成，均为产后首次发病，病程为1 d至2个月。初产妇22例，经产妇6例；足月妊娠25例，早产3例；自然分娩10例，剖宫产18例；合并妊娠期高血压疾病8例，耻骨联合分离2例，有先兆流产保胎史6例，产后出血

1.2治疗方法治疗组：低分子肝素钙4 100 U，皮下注射，每天2次，7～10 d 为1个疗程，同时阿司匹林肠溶片50mg口服，1次/d，共30 d。对照组：阿司匹林片50 mg口服1次/d，共30 d治疗。急性期嘱患者卧床休息，穿弹力袜，抬高患肢，避免用力，并保持大便通畅。治疗期间测定凝血酶原时间、纤维蛋白原、血粘度分析、D-二聚体，1周左右复查彩色多普勒超声1次。用药期间，应将凝血酶原时间－国际化标准值（PT-INR）的数值调整至2.0～3.0，活化部分凝血酶原时间（APTT）数值维持在对照值的1.5～2.4倍范围之内、纤维蛋白原（FIB）1.0g/L以上，血小板（PLT）在8×109/L以上，以保证治疗的安全性。用药期间不要用手抠鼻，用软毛牙刷刷牙，尽量避免发生碰撞，并注意有无出血倾向，包括大便及尿液的颜色，皮肤黏膜及牙龈有无出血。医务人员注意观察腹部及会阴切口有无渗血，腹壁皮下是否有血肿。

1.3疗效标准痊愈：患肢肿胀完全消失，疼痛完全缓解，彩色多普勒示深静脉干完全通畅；显效：患肢肿胀明显消退，久立后下肢尚有肿痛，彩色多普勒示深静脉干部分通畅；有效：症状有一定程度减轻，但有较重后遗症，彩色多普勒示深静脉无血流信号；无效：症状仍明显，疼痛未缓解，甚至有加重趋势。

1.4观察指标两组临床疗效、治疗前后血液流变学指标和并发症发生率。

1.5统计方法应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用 2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床疗效治疗组治愈12例（75.0%），显效 2例（12.5%），有效（6.25%），无效1例，总有效率为93.75%；对照组治愈 3例（25.0%），显效 3例（25.0%），有效3例（25.0%），无效3例（25.0%），总有效率为66.7%。治疗组的疗效明显优于对照组（2=9.84，＜0.05）。

2.2两组治疗前后血液流变学指标比较两组治疗前血液流变学指标差异均无统计学意义（均＞0.05）；而在治疗后，治疗组的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度均显著低于对照组（均＜0.05），纤维蛋白原、D-二聚体差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表1。

2.3并发症发生率比较治疗组出现1例（6.25%）腹部切口渗血，对照亦出现1例（8.33%）会阴切口皮下出血点。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（2=0.045，＞0.05）。

3　讨论

3.1下肢深静脉软血栓形成的原因产后DVT发病率高由多种因素综合所致：（1）妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，大量雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，而天然抗凝蛋白水平及活性均有所降低，纤溶系统受抑制，致使血液呈高凝状态[2]。（2）产后卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，从而有发生深静脉血栓的倾向。（3）妊娠合并症如妊娠期高血压疾病等引起的血管痉挛、管壁损伤，剖宫产手术创伤造成的静脉血管内皮损伤等，增加了DVT发生的概率。

3.2下肢深静脉软血栓形成的治疗治疗DVT的目的是使静脉迅速恢复血流，预防血栓延伸，维持静脉瓣膜的功能，消除血栓脱落的风险，这样将减少静脉压升高带来的长期并发症和血栓形成后综合征。其治疗属于综合治疗过程。急性期嘱患者绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免肢体活动过多及腹压过高，引起血栓脱落，卧床中可变换下肢位置，足部行伸屈运动。DVT发病1～2周内最不稳定，栓子容易脱落。患肢抬高30°左右，以利于静脉回流，减轻水肿、疼痛。应用广谱抗生素预防感染溶栓及抗凝治疗，以何种治疗方式为主则是有侧重。单纯溶栓或抗凝治疗迄今仍是目前治疗DVT的主要方法[3]。

低分子肝素钙具有明显的抗Xa因子活性，对静脉血栓的形成有明显的抑制作用，半衰期约3.5h，用药期间药物动力学稳定，对凝血及纤溶系统影响小，用药期间甚至无需监测凝血功能[4-5]。低分子肝素钙治疗孕期及产后静脉血栓形成是安全有效的，治疗有效率高达97.2%，不良反应主要有皮下出血点（4.375%）和局部皮肤过敏（1.9%）。然而，合适的治疗剂量没有统一的标准[6]。

与普通肝素比较，使用低分子肝素的另外一个优点是降低潜在出血风险。这在产科中尤为重要因为产后出血仍是严重产科死亡的最常见的原因。低分子肝素不增加阴道分娩产后大出血（＞1 000 ml）风险。一项前端性研究显示使用低分子肝素时大出血（＞1500 ml）的发生率为1.1%，与未使用肝素的回顾性分析报道的发生概率相当（0.7%）[7]。

表1　治疗前后血液流变学指标变化　mpa·s

阿司匹林通过抑制环氧化酶的活性而抑制血小板凝聚，主要用于动脉血栓的形成[8]。近年来，一些研究表明，阿司匹林也可用于预防和治疗静脉血栓形成，尤其是复发性静脉血栓形成的防治。然而，出血倾向是阿司匹林治疗的主要并发症。尽管总体风险较低，但往往是致命的，治疗剂量的阿司匹林胃肠道出血的风险为0.07%，而脑出血的风险为0.03%[9]。本研究也证实了阿司匹林对于静脉血栓等治疗治疗作用，但未发生严重的出血性并发症，这可能与本研究使用阿司匹林剂量相对较小，样本量相对较小有关。

低分子肝素钙和阿司匹林通过不同的机制治疗静脉血栓，在治疗上可能存在协同作用，从而提高疗效。本研究发现，无论从临床症状，还是血液流变学指标的改善，联合用药能显著增加疗效，且并不增加并发症发生率。尽管本次研究认为低分子肝素钙与阿司匹林联合应用治疗DVT临床效果好，不良反应轻，是一种有效、安全的治疗方法；但仍存在一定的局限性。本次研究样本量相对较小，实验结果可能存在一定的偏差；低分子肝素钙和阿司匹林的协同作用机制有待进一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.022

R714.62+5

A

1671-0800(2016)05-0605-03

2016-02-03

（本文编辑：姜晓庆）

315600浙江省宁海，宁海县妇幼保健院史4例，术中兼行子宫肌瘤剥出2例。28例患者均于产后2～7 d出现不同程度的患侧下肢或患侧腹股沟处疼痛、肿胀，以站立及活动时加重，肌张力和皮肤张力增高；4例局部皮肤颜色发青，均行彩色多普勒超声检查均提示患侧下肢血流阻滞或缓慢，提示下肢软血栓形成；无“股青肿”病例。用计算机软件产生1～50个随机序列数，按患者就诊顺序，依次分配随机数，奇数为治疗组，偶数为对照组。治疗组16例，年龄21～36岁，平均（28±6.4）岁；对照组12例，年龄20 ～38岁，平均（27±6.7）岁。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

王英芬，Email：189682786 58@189.cn