欧阳卫东，胡华琨，许　凯，彭夕华，谢维炎，肖　煜

(江西省儿童医院麻醉科，南昌 330006)



小潮气量肺保护通气策略在新生儿胸腔镜手术中的应用

欧阳卫东，胡华琨，许凯，彭夕华，谢维炎，肖煜

(江西省儿童医院麻醉科，南昌 330006)

目的探讨小潮气量肺保护通气策略对新生儿胸腔镜手术患儿术中血流动力学、呼吸动力学及肺功能的影响。方法将60例急诊和择期行胸腔镜手术的新生儿按随机数字表法分为常规(A)组和小潮气量通气(B)组，每组30例。所有患儿均给予瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持续静脉泵泵注，0.5%～1.5%七氟烷持续吸入维持麻醉。气管插管后A组新鲜气体流量为2 L·min-1, 潮气量(VT)10～12 mL·kg-1机械通气；B组新鲜气体流量2 L·min-1, VT 6～8 mL·kg-1，呼气末正压通气(PEEP)0.49 kPa机械通气。术中建立人工CO2气胸，气胸压为0.53～1.33 kPa。观察2组患儿气管插管后5 min(T1)，人工CO2气胸后15 min(T2)、45 min(T3)及气胸结束后15 min(T4)4个时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、气道平台压(Pplat)、气道峰压(Ppeak)及肺功能指标[肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)、氧合指数(OI)]的变化，并进行血气分析(PaO2、PaCO2)。结果2组各时间点MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。 2组T2、T3及T4时MAP均显著低于T1，T2、T3时Pplat、Ppeak较T1显著升高，A组升高更明显(均P<0.05)。与T1相比：2组T2、T3、T4时A-aDO2明显升高，A组升高更明显；T2、T3时PaCO2明显升高，B组升高更明显(均P<0.05)。2组OI比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论小潮气量肺保护通气策略为新生儿胸腔镜手术患儿提供一种相对安全可靠的机械通气方式，该方式能改善胸腔镜手术患儿的肺功能。

小潮气量； 肺保护通气策略； 新生儿； 胸腔镜手术

新生儿胸腔镜手术麻醉的呼吸管理比较困难，术中、术后并发症和意外的发生率高。小潮气量肺保护通气策略可以更好地进行气体交换和更少地发生术后并发症，肺不张和急性肺损伤(ALI)的发生率亦较低，可显著降低急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病死率[1-2]。目前，成人小潮气量肺保护通气策略的研究较多，但是否能安全应用于新生儿胸腔镜手术中，并改善患儿的肺功能，国内外尚无相似的临床研究。本研究通过观察小潮气量肺保护通气策略对新生儿胸腔镜手术中血液动力学、呼吸动力学及肺功能的影响，探讨其安全性和疗效，为临床应用提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择2015年1—11月在江西省儿童医院急诊或择期(膈疝、食道闭锁、食管气管瘘等)行胸腔镜手术的新生儿60例，男35例，女25例，日龄1～28 d， ASAⅡ—Ⅲ级。术前无高热、电解质紊乱、严重缺氧及先天性心脏病等基础病。排除体质量<2 kg、合并严重心血管畸形及有明显呼吸衰竭者。将60 例患儿按随机数字表法分为常规组(A组)和小潮气量通气组(B组)，每组30例。2组患儿性别、年龄、体质量及手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者监护人均签署知情同意书。

表1　2组一般资料的比较　±s

1.2麻醉方法

所有患儿采用阿托品0.01 mg·kg-1、咪唑安定0.1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、顺式苯阿曲库胺0.1 mg·kg-1静脉注射诱导气管插管；以瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持续静脉泵泵注、0.5%～1.5%七氟烷持续吸入维持麻醉。气管插管后，A组新鲜气体流量2 L·min-1，潮气量(VT)10～12 mL·kg-1机械通气。B组新鲜气体流量2 L·min-1,VT 6～8 mL·kg-1，呼气末正压通气(PEEP)0.49 kPa机械通气。术中根据患儿病情及时调整参数及通气频率，以满足患儿的氧合需求，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 4.67～9.33 kPa、血氧饱和度(SpO2)90%以上，如出现SpO2低于90%，予以清理呼吸道、间断膨肺或暂停手术等处理。术中行直接桡动脉或股动脉压、中心静脉压(CVP)、心电图、SpO2、PETCO2、肛温及尿量等监测；术中建立人工CO2气胸，气胸压为0.53～1.33 kPa。术中根据临床体征、手术情况等综合调节麻醉深度。

1.3观察项目

观察记录气管插管后5 min(T1)，人工CO2气胸后15 min(T2)、45 min(T3)及气胸结束后15 min(T4)4个时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、气道平台压(Pplat)、气道峰压(Ppeak)及肺功能指标[肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)、氧合指数(OI)]的变化，并进行血气分析(PaO2、PaCO2)。

1.4统计学方法

2　结果

2.12组各时间点血流动力学及呼吸动力学变化的比较

2组患儿术中生命体征平稳，SpO2维持在90%～100%，PETCO2维持在4.67～9.33 kPa，ECG无明显异常。2组各时间点MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。 2组T2、T3及T4的MAP均显著低于T1，T2、T3的Pplat、Ppeak较T1显著升高，A组升高更明显(均P<0.05)。见表2。

表2　2组各时间点血流动力学和呼吸动力学变化的比较　±s

*P<0.05与T1比较，△P<0.05与A组比较。

2.22组各时间点肺功能变化的比较

与T1相比：2组A-aDO2在T2、T3、T4时明显升高，A组升高更明显；PaCO2在T2、T3时明显升高，B组升高更明显(均P<0.05)。2组OI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组各时间点肺功能指标变化的比较　±s

*P<0.05与T1比较；△P<0.05与A组比较。

3　讨论

胸腔镜手术具有创伤小、视野清晰等传统开胸手术无法比拟的优势，但术中单侧人工CO2气胸及手术操作压迫术侧肺，明显影响呼吸和血液循环，导致低氧血症、高碳酸血症和低血压等。常见的新生儿行胸腔镜手术的疾病有食道闭锁、膈疝、食管气管瘘等，此类患儿多伴有肺炎、肺发育不良等，且新生儿潮气量小，功能残气量低，容易发生肺不张和低氧血症，耐受能力极差。因此，新生儿胸腔镜手术麻醉的呼吸管理比较困难，术中、术后并发症和意外的发生率高，因此选择一种较为合理的通气方式以更好的气体交换、改善肺功能显得尤为重要。有研究[3]证实，传统使用的大潮气量(10～15 mL·kg-1)可以维持动脉血气达到正常或基本正常，但这种通气方式可以降低心排血量和引起低血压，同时容易导致呼吸相关性肺损伤(VILI)，如肺气肿、气压伤、肺水肿等。肺保护通气策略是Ashbaugh等[4]1967年首次研究报道，其主要原理为：允许性高碳酸血症前提下既可以改善通气、换气功能，纠正呼吸衰竭，又可以防止气压伤，避免肺损伤加重。肺保护通气策略常常采用低潮气量和高通气频率[5-6]。

有研究[7]证明，Ppeak 和Pplat 可反映气压伤的危险性，过高的气道压可损害肺泡毛细血管屏障，导致肺损伤。本研究结果表明：呼吸动力学方面比较，2组人工气胸后Pplat、Ppeak升高，A组升高更明显，说明小潮气量通气可以明显降低气道压，有助于减轻机械通气时的气压伤，有效减轻机械通气对患儿肺组织造成的损伤程度；小潮气量通气可能会导致肺泡萎陷、分泌物潴留，甚至肺不张，但加上适当的PEEP，可增加功能残气量，扩张萎陷的肺泡，防止肺不张，改善氧合。

A-aDO2是反映肺换气功能的指标，在通气/血流比例失调、弥散功能障碍或肺内分流增加时A-aDO2增高。OI则反映肺氧气交换效率，OI<40.0 kPa时说明肺弥散功能障碍。因此，本研究采用这2个指标评估术中对肺功能的影响。与A组比较，B组A-aDO2降低，PaCO2升高(均P<0.05)，2组OI比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组A-aDO2增高的原因可能是术侧人工CO2气胸导致过高的胸腔压使肺容量减少，肺内分流增多，通气血流比例失调。B组A-aDO2降低，说明该通气方式更有利于改善通气/血流比例，满足氧合要求，并且能改善患儿的肺功能。小潮气量通气的缺点是PaCO2容易升高，但患儿对高碳酸血症耐受尚好，允许性高碳酸血症(PaCO2<10.67 kPa)通气策略应用于人工气胸期间的单肺通气，也是一种保护性通气策略[8-10]。

在本研究中，2组患儿术中生命体征平稳，SpO2维持在90%～100%，PETCO2维持在4.67～9.33 kPa，ECG无明显异常。在循环稳定方面，本研究采用瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持续静脉泵泵注及七氟烷维持麻醉，对循环抑制较小，2组各时间点MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，生命体征尚平稳，能够满足手术需要。在呼吸管理方面，麻醉前需充分吸引清除气道分泌物，膈疝患儿则应抽吸胃内容物，对食道闭锁或食管气管瘘患儿行清醒插管或插管后保留自主呼吸至外科钳闭瘘管后，有助于减轻胃膨胀。术中呼吸频率为40～60次·min-1、PEEP为0.39～0.59 kPa，有利于维持氧分压和排出CO2，如果出现严重低氧血症，则及时清理气道分泌物，间断膨肺，必要时降低人工气胸压力或暂停手术等。

综上所述，小潮气量肺保护通气策略用于新生儿胸腔镜手术麻醉，在充分的术前准备、良好的呼吸及循环管理下，术中血流动力学稳定、氧合满意，为新生儿患儿提供一种相对安全可靠的机械通气方式，同时，该方式能改善胸腔镜手术患儿的肺功能。

[1]Yang M,Ahn H J,Kim K,et al.Does a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery?: a randomized controlled trial[J].Chest,2011,139(3):530-537.

[2]Roy G,Brower M D,Michael A,et al.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.The Acute Respiratory Distress Syndrome Network[J].N Engl J Med,2000,342(18):1301-1308.

[3]Bai K J, Spicer A P,Mascarenhas M M,et al.The role of hyaluronan synthase 3 in ventilator-induced lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,172(1):92-98,

[4]Ashbaugh D G,Bigelow D B,Petty T L,et al.Acute respiratory distress in adults[J].Lancet,1967,2(7511):319-323.

[5]彭夕华,胡华琨.胸腔镜下新生儿先天性膈疝修补术的气道管理[J].中华麻醉学杂志,2014,34(4):505-506.

[6]孙震,吕晶,卜亚男,等.胸腔镜下新生儿先天性膈疝修补术的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志,2014,34(4):508-509.

[7]Lipes J,Bojmehrani A,Lellouche F.Low tidal volume ventilation in patients without acute respiratory distress syndrome:a paradigm shift in mechanical ventilation[J].Crit Care Res Pract,2012,2012：416862.

[8]Kays D W,Langham Jr M R,Ledbetter D J,et al,Detrimental effects of standard medical therapy in congenital diaphragmatic hernia[J].Ann Surg,1999,230(3):340-348.

[9]Guidry C A,Hranjec T,Rodgers B M,et al.Permissive hypercapnia in the management of congenital diaphragmatic hernia：our institutional experience[J].J Am Coll Surg,2012,214(4):640-645.

[10]胡华琨,李强,彭夕华,等.允许性高碳酸血症在新生儿胸腔镜先天性膈疝修补术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2014,30(8):36-39.

(责任编辑：周丽萍)

2015-12-13

R722； R614.2

A

1009-8194(2016)05-0052-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.020