以周围神经病为首发症状的ANCA相关性血管炎1例报告

2016-09-19朱洋洋李春晓

中风与神经疾病杂志 2016年8期

程　娜，　朱洋洋，　李春晓，　邓　方

程娜，朱洋洋，李春晓，邓方

抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)是一组累及多个器官系统的全身性自身免疫性疾病，ANCA是目前诊断该病的敏感血清学指标，其与中性粒细胞表面相对应靶抗原的结合是该病的发病机制[1]。AAV可累及全身多系统中、小血管，因其累及的血管不同，临床表现各异，常可出现神经系统损害。但因其神经系统症状缺乏特异性，以神经系统症状为首发及主要表现者早期诊断较困难且极易被误诊。我科收治一个以周围神经症状为主要临床表现而最终确诊为ANCA相关性血管炎的患者，现对这个病例报道如下。

1　临床资料

患者，男，62岁，主因“双下肢无力20 d，双小腿疼痛15 d，双足麻木4 d”收住我院。患者于入院前20 d因“感冒”于当地诊所接受抗生素治疗期间出现双下肢无力，表现为搀扶下尚可行走，入院前15 d出现双下肢浮肿、小腿后部肌肉疼痛且进行性加重，至难以忍受、哭泣，为明确诊治曾就诊于当地医院，行肌电图示：双股神经、双胫神经、双腓总神经、双腓浅神经及双腓肠神经损害(轴索损害)，双胫神经H波潜伏期延长，双股内肌、双胫前肌及双腓肠肌可见神经源性损害。肺CT扫描示：双肺支气管扩张伴炎症，右肺中叶及左肺下叶外基底段索条影，右肺上叶后段、中叶及双肺下叶散在钙化灶，纵隔及双侧腋窝数枚淋巴结，心包少量积液，双侧胸膜增厚。患者随后按“肺内感染、心脏病”治疗，双下肢浮肿较前略有好转，但肢体无力、小腿疼痛无明显改善。入院前4 d，患者出现双足麻木，位于踝关节以下，以左侧为著，为求进一步明确诊治就诊于我院，门诊以“周围神经病”收住我科。病程中患者伴发热、排尿困难、腹泻，无上肢运动及感觉障碍。自发病以来精神、食欲、睡眠差，近期体重无明显减轻。既往支气管扩张病史40余年，肺心病病史数年，类风湿性关节炎10余年，高血压病史10 y，糖尿病病史15 y。入院查体：血压123/69 mmHg，心率128次/分，双下肢肌力4级，双下肢皮肤多发红色斑丘疹(见图1)，左侧踝关节以下、右侧踝关节内侧面以下痛觉减退，左足关节位置觉较右侧差，双侧Babinski征、Chaddock征阴性，无项强，Kernig征阴性。辅助检查：抗髓过氧化物酶抗体98.68 AU/L，pANCA1∶32阳性；风湿3项：类风湿因子474.00 IU/ml，超敏C反应蛋白测定224.00 mg/L；免疫5项：免疫球蛋白IgG19.30 g/L；抗角蛋白抗体1∶100阳性，抗环瓜氨酸肽抗体474.00 U/ml；血沉93 mm/1 h；降钙素原0.52 ng/ml；血常规：白细胞11.04×109/L，中性粒细胞百分比0.79；铁代谢示：铁4.2 μmol/L，总铁结合力42.6 μmol/L，铁蛋白1035.1 μg/L；溶血检查：血浆游离血红蛋白测定99.3 mg/L；网织红细胞计数：网织红细胞百分比2.47%，未成熟网织红细胞比率27.80%；白蛋白24.6 g/L；尿潜血()，尿蛋白(+)，尿红细胞130.0/μl，24 h尿蛋白1.85 g/24 h；脑脊液免疫球蛋白IgG46.60 mg/L；促甲状腺素11.560 μIU/ml；糖化血红蛋白9.20%。头部磁共振平扫示：双侧基底节、放射冠、右侧丘脑见多发斑点状、斑片状等及稍长T1、稍长T2信号，Flair像呈高及低信号，DWI呈高信号(见图2)。

患者入院治疗期间再次出现双下肢水肿，且持续发热，体温最高可达38.8 ℃，给予抗感染治疗后未见明显好转。综合患者资料，临床诊断为ANCA相关性血管炎，给予糖皮质激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯及对症治疗后，患者发热、双下肢水肿较前好转，双下肢疼痛及麻木缓解，肌力4+级。

图1患者双下肢皮肤改变，可见水肿及多发红色斑丘疹

双侧基底节、放射冠、右侧丘脑见多发斑点状、斑片状等及稍长T1、稍长T2信号，Flair像呈高及低信号，DWI呈高信号

图2患者头部MRI

2　讨　论

AAV是由抗中性粒细胞胞浆抗体介导、以免疫性坏死性小血管炎为主要特征的一组自身免疫性疾病，根据2013年最新公布的血管炎分类标准，ANCA相关性血管炎可分为显微镜下多血管炎(microscopicpolyangitis，MPA)、肉芽肿性多血管炎(granulomatosispolyangitis，GPA)；原称为韦格纳肉芽肿(Wegener’sgranulomatosis，WG)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(esoinophilicgranulomatosiswithpolyangiltis，EGPA)3种疾病。MPA是一种髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体(MPO-ANCA)相关性系统性小血管炎，其特征主要为急进性坏死性肾小球肾炎和出血性肺毛细血管炎[2]。GPA是一种可以累及任何脏器的系统性血管炎，但主要累及上、下呼吸道和肾脏，约30%～50%累及神经系统，多累及周围神经及颅神经[3]。EGPA则多见于成年人，特征是嗜酸粒细胞增多，主要表现为哮喘及其他过敏性症状[4]。在ANCA引起的AAV所致多系统损害过程中，中性粒细胞活化是其始动因素，而ANCA的靶抗原主要为中性粒细胞及单核细胞胞质中的髓过氧化物酶，ANCA使中性粒细胞活化，通过直接释放一些氧化物或酶类或通过补体激活、血小板活化及血栓形成等机制间接引起内皮细胞损伤而出现小血管壁纤维素样坏死、内弹力层和内膜增生、血管壁及周围组织纤维化、管腔狭窄或闭塞等最终使小血管供血部位缺血而出现相应的临床症状[5～7]。

神经系统损害是ANCA相关性血管炎的常见症状，但通常不是首发症状，ANCA相关性血管炎引起的神经系统损伤包括中枢神经系统损害及周围神经系统损害，往往以周围神经系统损害最多见，多由供应神经的血管发生血管炎而导致神经组织缺血所致。外周神经损害最多表现为多发性单神经炎，而各个神经受累的时间往往不一致。北京大学第三医院神经科对15例血管炎性周围神经病患者临床表现、电生理特点及腓肠神经活检病理特点进行的回顾性分析提示周围神经损害主要表现为轴索型[8]。AAV的中枢神经系统损害最常见的症状是头痛，据文献报道其发生率约为58%。其他常见临床表现还有偏瘫、下肢轻截瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍、偏盲、抽搐等局灶性脑实质损害症状，有时还可出现精神症状、人格变化、意识障碍等症状。头部CT或头部磁共振检查可见多数大小不等的低密度缺血病灶或梗死灶，可能出现弥漫性硬脑膜增厚，且呈不对称性强化。而颅内血管检查对诊断ANCA相关性小血管炎意义往往不大，主要因为受累血管管径太小而呈阴性结果[9,10]。

除神经系统损害外ANCA相关性血管炎的临床表现还可有发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻等全身多系统损害症状。其中约90%患者可有肺脏受累，主要表现为咳嗽、咯血以及胸膜炎等症，有时还可伴胸闷、气短以及肺内阴影；本病的另一大特征为肾脏损害，主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿、水肿和肾性高血压等，部分患者甚至可出现肾功能不全，也可进行性恶化致肾功能衰竭，但是极少数患者可无肾脏病变；其他常见的临床表现还有皮疹，多以紫癜及可触及的充血性斑丘疹多见。还可有网状青斑、荨麻疹、坏死性结节、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血。此外ANCA相关性血管炎患者在急性期即可出现明显异常的炎症反应指标，如血沉增快和超敏C反应蛋白升高；血常规、尿常规异常；风湿免疫化验异常c-ANCA、p-ANCA阳性对此病的诊断意义较大，且可协助ANCA相关性血管炎的分型。如韦格纳肉芽肿患者血清c-ANCA多为阳性，且cANCA的滴度与疾病的活动性相关，90%以上病情活动的韦格纳肉芽肿患者血清中出现c-ANCA，而病情静止时仅约40%的患者阳性；p-ANCA阳性多见于CSS患者。MPA患者一半以上抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，其中抗髓过氧化物酶抗体阳性约占60%，抗蛋白酶-3抗体阳性约占40%，肺脏受累的患者多抗髓过氧化物酶抗体阳性[11]。

本例患者双下肢无力、麻木、皮肤紫癜样发疹，肌电图示上下肢周围神经损害(以轴索为主)，头部MRI示脑内多发异常信号，符合AAV脑内病变的影像学特征，提示了其典型中枢神经系统小血管损害。患者持续发热，抗感染治疗效果欠佳，肺CT示双肺肺炎、支气管扩张，均提示肺脏损害。患者双侧小腿皮下水肿、双侧胸腔积液、心包积液、肝功异常、血白蛋白持续低于正常及尿蛋白、尿潜血、尿红细胞升高均反映肝、肾损害。化验血常规、铁代谢、溶血系列提示溶血性贫血。综上，不难得出患者出现肾脏、肺脏、血液系统、神经系统等多系统损害，且入院化验抗髓过氧化物酶抗体明显高于正常，pANCA阳性，血沉快，超敏C反应蛋白、血清免疫球蛋白高，类风湿因子阳性，且经糖皮质激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯治疗后患者症状明显好转，复查血常规、肝功、血清蛋白、尿常规、溶血系列等均较前好转，故考虑ANCA相关性血管炎的诊断明确。

近年对ANCA相关性血管炎的研究越来越深入。虽然目前对该病的治疗手段及疗效明显提高，患者5 y生存率提高至约70%左右，但是显著改善其预后仍是一项难题。影响该病预后的因素包括：ANCA在血清中的滴度、年龄、肾功能损害、广泛肺间质纤维化等[11]。故早期诊断、早期治疗对改善患者预后尤为重要。本病例提示对以神经系统损害为首要或主要临床表现的ANCA相关性血管炎应予以重视。

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