齐何何，　张晓玲，　程艳伟，　房绍宽，　刘亢丁



伴发低钠血症的抗r-氨基丁酸B型受体脑炎1例报告

齐何何，张晓玲，程艳伟，房绍宽，刘亢丁

抗r-氨基丁酸B(GABA-B)型受体脑炎是边缘性脑炎的一种，主要与细胞膜抗原抗体有关。GABA-B受体是G-蛋白偶联受体，属于抑制性突触蛋白，对神经递质传递和维持突触稳定性具有重要作用，广泛分布于中枢和外周神经系统；在中枢神经系统内以海马、丘脑和小脑的浓度最高[1]，临床上，多数抗GABA-B受体脑炎患者以癫痫为主要起病状态，伴发精神症状、行为异常、胡言乱语[2]，极少伴有低钠血症。现以我科收治的1例伴有低钠血症的GABA-B受体脑炎患者进行报道。

1　病例摘要

患者，女，60岁，因“发作性抽搐伴胡言乱语22 d”于2015年12月17日入院。患者于22 d前无明显诱因出现抽搐，表现为意识不清，四肢伸直抖动，双眼上翻，口吐白沫，伴有意识障碍、舌咬伤，持续约10 min缓解。3 d后患者抽搐再次发作，表现形式同前。就诊于当地医院，住院中出现意识模糊，伴有精神症状，表现为胡言乱语、不能认人、问话不能正确对答，发作2～3次。病情未见明显好转，遂转入解放军208医院，2015年12月4日行腰椎穿刺脑脊液检查：脑脊液无色透明，蛋白1.5 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L),葡萄糖3.1 mmol/L(正常值：2.3～4.1 mmol/L)，氯119.6 mmol/L(正常值：119～129 mmol/L)，白细胞38×106/L(正常值：0～8×106/L)，中性粒细胞28%，淋巴细胞72%，潘氏反应()。按“病毒性脑炎”给予抗病毒治疗，治疗效果欠佳，仍有反复癫痫发作，为进一步诊治，就诊于我院。

发病前1 w有感冒、惊吓病史。既往：冠心病病史20 y；吸烟史30 y，未戒。入院后查体：36.8 ℃，血压115/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识模糊，定向力障碍，问话不能正确回答，双侧眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，瞳孔对光反射：左侧减弱，右侧正常。双侧病理征阴性，余神经系统查体不配合。患者入院查凝血、尿便常规、肝肾功能、血糖、血脂、肿瘤标志物筛查、血清抗病毒抗体等均未见异常，血常规白细胞16.81×109/L(正常值：3.5～9.5×109/L)，复查血常规，血象仍较高，布鲁氏菌试管凝集及平板凝集阴性，血抗核抗体阴性。甲状腺球蛋白抗体244.00 IU/ml(正常值：<115 IU/ml),抗甲状腺过氧化物酶抗体153.80 IU/ml(正常值：<35 IU/ml),脑脊液常规:蛋白0.57 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L),葡萄糖4.37 mmol/L(正常值：2.3～4.1 mmol/L)，白细胞18×106/L(正常值：0～8×106/L)，脑脊液免疫球蛋白IgG106mg/L(正常值：0～34 mg/L)。抗自身免疫性脑炎抗体检测：脑脊液(CSF)抗GABA-B受体抗体阳性()；血清抗GABA-B受体抗体阳性()，余抗体阴性。副肿瘤：血清抗PNMA2(Ma2/Ta)可疑阳性(±)，余未见异常。头部MRI(见图1～图3)：双侧海马异常信号、右侧额叶可疑信号改变。8 h脑电图检查报告：(1)背景脑电节律消失，弥漫性出现波活动；(2)发作间期双颞区见较多欠规则尖慢波，左右不同步出现，监测到数次临床及脑电发作；(3)异常脑电图：全脑功能下降，提示部分性发作的脑电图特点；提示注意“脑炎”可能性。入院后患者顽固性低钠血症：钠离子波动在119.7～130.6 mmol/L (正常值：137～147 mmol/L)，氯离子波动在83.1～103.2 mmol/L(正常值：99～110 mmol/L)。 24 h尿离子检查：24 h钠555.2 mmol/24 h(正常值：130～260 mmol/24 h)，24 h氯520.4 mmol/24 h(正常值：100～250 mmol/24 h)。

入院后先给予阿昔洛韦、左乙拉西坦、地西泮、限水补钠等治疗，患者症状改善不明显。完善检查后考虑患者为抗GABA-B受体脑炎，静脉用丙种球蛋白0.4 g/(kg·d)×5 d，用药期间患者胡言乱语，精神症状仍较为明显，言语内容较前清晰，经严格限水补钠后，患者仍有顽固性低钠血症。鉴于目前情况，静点丙种球蛋白5 d后给予氢化可的松100 mg静点，2次/d。静点激素期间，患者精神症状、不自主运动症状较前略有改善，偶可正常交流。静点激素的第5天后，患者家属要求出院，嘱患者家属出院后继续限水补钠，激素治疗。出院1 m后电话随访家属诉精神症状较前明显好转，表现为能识人，进行简单的交流。

图1头部MRI T2WI 序列，双侧海马呈高信号(如黑箭头所示)

图2头部MRI T1WI序列，双侧海马呈低信号(如黑箭头所示)

图3头部MRI FLAIR序列，双侧海马呈较高信号(如黑箭头所示)

2　讨　论

多数抗GABA-B受体脑炎患者以癫痫发作、精神行为异常及记忆障碍为3大主要表现，癫痫发作常为首发症状，此外也可出现认知障碍和记忆丧失[3]。约60%的抗GABA-B受体脑炎患者可合并有肿瘤，以非小细胞肺癌为主。本病例患者以发作性抽搐为主要表现，伴发精神症状。血清、脑脊液中抗GABA-B受体抗体阳性()。与文献报道的抗GABA-B受体脑炎的临床症状基本相似，考虑与GABA受体在海马、丘脑的广泛分布有关，本例患者肺CT未检测出肿瘤，但本患者尚有特殊的临床表现：低钠血症。导致低钠血症可能机制如下。

2.1钾离子通道由GABA-B1和GABA-B2两个亚单位组成，前者为主要功能单位，可作用于钾离子和钙离子通道，产生突触前及突触后抑制。钾离子通道开放使钾离子外流，造成细胞膜复极化和超极化，这种极化状态下细胞膜对钠离子也有一定的通性(约为钾离子通透性的1/100-1/50)，少量进入细胞的钠离子可部分抵消由部分钾离子外流形成的膜内负电位，当GABA-B受体介导的抑制性减弱时可起到代偿作用，可以导致低钠血症。Vincent等[4]回顾研究的10例抗电压门控钾通道(VGKC-Ab)相关边缘性脑炎(LE)患者的临床、免疫学和神经心理功能(9男1女；年龄范围44～79岁)，患者表现为1～52 w记忆丧失、混乱和癫痫发作，均伴有低钠血症。本例患者有明显的低钠血症，可进一步行相关抗体检查得以确诊。

2.2钠离子通道目前人类钠离子通道均为电压门控钠离子通道(VGSC)，VGSC由1个260 kU的a亚基和1个或多个33～36 kU的b亚基组成。中枢神经系统分布的a亚基包括Nav.1、Nav.3和Nav.6，其中Nav.1主要分布于抑制性GABA能神经元[5]，据文献报道：Nav.1抗体对豚鼠心室肌细胞钠电流的影响，结果：在Nav.1抗体作用下，钠离子通道电流密度呈浓度依赖性减小[6]。结论是Nav.1可能对钠通道有影响。

2.3脑耗盐综合征(CSWS)是由于脑功能失常使肾脏不能保留钠盐，致使钠盐从尿中大量丢失，同时细胞外液随之丢失，而引起低钠血症和血容量减少的一种综合征。CSWS的发病机制尚未完全清楚，目前认为[7]：(1)神经系统的直接作用：颅内疾病时下丘脑病变，交感神经张力减低，肾脏交感神经兴奋作用性下降导致肾脏血流增加，肾小球滤过率增加及肾素分泌减少，肾小管对钠离子重吸收减少，最终导致利钠、利尿和血容量下降，结合该患者的影像学无明显丘脑病变，暂可不考虑该因素促进尿钠排泄；(2)与利钠因子及苦毒毛旋花子甙类似物(OLC)有关：利钠因子的释放增加，导致尿排钠增多与血容量减少，包括心钠素(ANP)、脑钠肽(BNP)、C型利钠肽(CNP)、树眼镜蛇利尿钠肽(DNP)、血管利钠肽(VNP)、珊瑚毒蛇利尿钠肽(MNP)以及通过扩张肾血管而促进尿钠排泄的多巴胺等。由于该患者未化验脑钠肽(BNP)，不能排除该因素的释放增加促进尿钠排泄增多。

总之，抗GABA-B受体脑炎的诊断主要基于临床症状以及血清或脑脊液检测出抗GABA-B受体抗体。一般来说，患者以癫痫为主要症状，伴发记忆障碍、意识行为混乱等边缘性脑炎症状，神经元抗体检测阴性时，仍需怀疑本病的可能。本例患者主要表现为发作性抽搐、精神症状伴有低钠血症，血清、脑脊液中抗GABA-B受体抗体阳性，给予丙种球蛋白后症状较前好转，该患者有顽固性低钠血症，给予氢化可的松100 mg静点，氢化可的松可直接作用于肾小管提高钠的重吸收，有利于纠正低钠血症，该患者静点激素后第2天钠、氯离子接近正常。对于今后临床的抗GABA受体脑炎，注意低钠血症的早期发现，一经发现患者出现低钠血症，应及时给予补钠，并严密监测离子，以免错过最佳治疗时机，我们应用氢化可的松及丙种球蛋白的联合治疗以低钠血症为表现的GABA-B型受体脑炎取得了良好的疗效。

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1003-2754(2016)08-0750-02

R512.3

2016-06-12；

2016-08-02

( 吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

刘亢丁，E-mail:kangdingliu@163.com；房绍宽，E-mail：fang20063536@sina.com