王先涛，银　武，拉巴顿珠，雷彦明，仁青次旺

（西藏自治区人民医院影像科，西藏 拉萨 850000）



64排螺旋CT肺动脉造影在西藏地区肺动脉栓塞诊断中的价值

王先涛，银武，拉巴顿珠，雷彦明，仁青次旺

（西藏自治区人民医院影像科，西藏 拉萨 850000）

目的：探讨64排螺旋CT肺动脉造影在西藏地区肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）诊断中的应用价值。方法：对58例拟诊为PE的患者行64排螺旋CT动态增强扫描。结果：58例中诊断PE 23例，22例表现为肺动脉内有不同程度充盈缺损等直接征象，1例为间接征象发现。结论：64排螺旋CT动态增强扫描在诊断PE中具有较高的应用价值。

肺栓塞；体层摄影术，X线计算机；诊断

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的综合征。近年来PE的发病率呈上升趋势，仅次于冠心病、高血压病，位于循环系统疾病第3位，死亡率高达20%～30%［1］。因症状不典型，或无症状，临床易误诊或漏诊［2］。急性PE具有很高的致残率及致死率，因此，早期诊断是及时治疗、降低死亡率及致残率的关键。以往肺灌注通气显像是诊断PE最常用的方法，但不能直接显示血栓；X线肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但对亚段PE的显示较差，观察者间诊断一致性低［3］，且为有创检查，患者不易接受。西藏地区因各种条件限制，至今未将这2项检查用于PE诊断中。随着CT扫描及其后处理技术的不断发展，MSCT肺动脉造影（CTPA）在PE诊断中越来越受到重视，我院自2007年开展CTPA检查，填补了西藏地区PE诊断的空白，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院2013年8月至2015年2月临床怀疑PE患者58例，其中男24例，女34例；年龄22～77岁，平均50.6岁。主要症状：胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难，部分突发胸痛、胸闷，下肢血栓，1例于股骨骨折后出现胸痛症状。1.2仪器与方法采用Siemens Somatom Definition AS+64排128层螺旋CT，所有患者均行胸部常规平扫+动态增强扫描，范围自胸廓入口至脊肋角下方。扫描参数：100 kV，80～160 mAs，层厚7 mm，层距7 mm，螺距0.6 mm，旋转1周0.33 s，重建层厚1 mm，层距0.7 mm［1］。动态增强扫描采用双筒高压注射器，经上肢静脉团注非离子对比剂碘普罗胺或碘帕醇（370 mgI/mL），剂量60 mL，注射流率4.5～5.0 mL/s［4］。设定阈值100 HU触发扫描，从靠近右心房的上腔静脉触发，运用MPR、MIP、表面遮盖显示（SSD）、VR等多层面、多角度、多方向进行三维观察及重建。

将原始数据及重建数据发送到工作站及PCAS上，分别由2位副主任以上医师进行阅片。

2　结果

58例中诊断PE 23例，直接征象（图1～3）检出22例，间接征象检出1例。22例中从主肺动脉到两侧段肺动脉（以相应支气管分级）共204处病灶，主干水平（图2）双侧主干同时出现充盈缺损7例，仅在右侧6例，左侧1例；叶肺动脉水平38支，右侧25支，左侧13支；段肺动脉水平（图1）70支，右侧49支，左侧21支；在段肺动脉中的栓子，向远端延续，双侧共89支亚段内见栓子。22例中15例引起相应部位肺梗死；9例行溶栓治疗并复查，5例栓塞面积＞50%者（图2）有不同程度呼吸困难、胸痛、胸闷，均无休克；短期治疗无效2例，20例均好转（图3）。1例通过间接征象诊断PE者，经溶栓治疗临床症状及渗出病灶完全好转。

3　讨论

3.1CT表现

3.1.1直接征象CT示肺动脉内对比剂全部或部分充盈缺损。根据血管内血栓阻塞程度分为轻度、中度、重度PE［5］：①轻度，肺动脉闭塞面积20%～30%（图1）；②中度，肺动脉闭塞面积30%～50%（图3）；③重度，肺动脉闭塞面积＞50%，患者出现突发明显呼吸困难和休克表现，由于肺动脉栓子更多、面积更大，以至PO2、PCO2、中心静脉压、肺动脉压改变更明显。

慢性PE［5］：肺动脉闭塞＞50%（图2），由于PE形成的过程缓慢，机体对缺氧状态有所适应，因此患者多表现为呼吸困难和由于缺氧引起的胸闷或昏厥。

根据肺动脉内血栓位置及形态分为4型［6］：中心型（图1）、偏心性（图3）、附壁环型、闭塞型（剪枝征）。以上4型非独立存在，常相互延续，有时是一个栓子在血管管腔内不同位置的截面（图3）角度观察形态就出现差异。

3.1.2间接征象①梗死灶：CT平扫表现为以胸膜为底、尖端指向肺门的楔形或不规则实变致密影，有时病灶内发生坏死、液化而呈含液、气空洞或丝瓜囊样改变，毗邻胸膜不规则增厚，此为肺梗死的典型表现［7-8］；在肺动脉期梗死灶无对比剂强化，占66.1%［9］。本组有明确PE伴梗死灶者15例，其中梗死灶未强化8例（图1），另外7例梗死灶轻度强化（图3b）。②马赛克征：血管性病变所致马赛克征在密度增高区（磨玻璃样变）血管扩张，密度降低区血管稀少，常见于慢性PE［9］。由于PE区域血流灌注量减少，与正常或过度灌注区域形成密度差，肺野呈黑白相嵌的征象。③未发现明确血栓而血管缺支、截面细小，本组1例。④肺动脉高压改变，有文献［10］将其列为PE诊断的间接征象，但在西藏高原低氧的环境下，人群肺动脉高压改变基本是一种常态。Tan等［11］报道，在肺动脉分叉近端3 cm范围内最宽处测量主肺动脉横径（MPAD），以MPAD≥29mm预测肺动脉高压（mPAP＞20 mmHg）。郭启勇［5］报道，国人以MPAD≥28 mm预测肺动脉高压，可能与国人身高、体质量较小有关。本组拟诊为PE的58例中，MPAD≥28 mm的38例，其中22例通过CTPA直接征象诊断为PE患者中，18 例MPAD≥28 mm，4例MPAD＜28 mm，另外20例MPAD≥28 mm者CTPA检查无直接或间接PE征象，因此肺动脉高压征象在高海拔地区及有慢性基础肺病患者诊断PE时应慎用。

本组211处病灶，无完全单独诊断一处亚段水平以下的栓子，比文献报道［6］少，分析原因：①患者身体条件欠佳，扫描过程中无法按要求屏气而致呼吸运动产生伪影；②设备原因，64排螺旋CT相对更高排数螺旋CT扫描时间长，心脏搏动产生伪影等，遮蔽了部分小病灶；③统计位置不同，本组病例将从段出现延续至亚段的栓子归为段水平的栓子。

3.2西藏地区PE致病因素西藏高原大部分地区海拔高、高寒低压缺氧，当地饮食偏高脂、高钠，因此血脂、血压、红细胞、血色素等普遍较高，尤其是男性，血液很多处于高凝状态［12-13］，PE形成的高危因素更多。

3.3触发点的选择本组拟诊为PE的患者中，多数患者双肺和（或）胸腔内存在程度不同的渗出性病变，尤其是双下肺动静脉之间的间隔较小，或被推移、挤压到一起，前期检查过程中，将触发点置于主肺动脉上，所得图像肺动脉与肺静脉内充盈的对比剂密度差异较小，临床医师对7 mm层厚的胶片基本无法区别亚段水平肺动脉和肺静脉。我院经过近6年的观察和比较，将触发点置于上腔静脉［14-17］，使肺动脉与肺静脉之间对比剂充盈差距较大，临床医师能较好地区别肺动静脉，但右房室功能异常时，肺动脉充盈间隔时间延长，上腔静脉触发后肺动脉充盈程度较低，因此日常工作中我院实行个体化选择触发点，心功能正常时将触发点置于上腔静脉，异常时置于主肺动脉近段，以获得优质图像。

基于仅观察肺动脉，无需对比剂在血管外弥散，为减轻肾功负担，在患者心功能无明显异常时，本组固定团注对比剂60 mL，后团注生理盐水40 mL，即能够满足诊断要求。

3.4鉴别诊断PE主要应与心肌梗死、大叶性肺炎及肺不张鉴别，根据临床表现、心电图、实验室检查、超声等改变进行鉴别。对症状不明显的实变性炎症及肺不张，根据PE的MSCT动态增强扫描直接及间接征象不难鉴别。

总之，MSCT肺动脉动态增强扫描禁忌证少，可清晰显示PE的程度及范围，运用多层面、多角度、多方向进行三维重建，可避开重叠影像，更好地显示病灶，是一种快捷、无创、诊断特异性及正确率均较高的检查方法。随着CT硬件、后处理系统及扫描方法的不断改进，可将CTPA作为基本替代肺动脉造影的“金标准”，同时可较好地观察PE的间接征象。西藏地区较平原地区有更多的高发、高危因素，因此CTPA对西藏地区PE的诊断有巨大的临床应用价值。

图1　男，56岁，突发胸痛，肺动脉CT动态增强扫描示右肺下叶主干内对比剂不规则充盈缺损，右肺中叶肺梗死　图2　男，65岁，无明显急性肺动脉栓塞的临床症状，长期慢性咳嗽，胸部CT增强扫描示右肺动脉主干内对比剂完全充盈缺损　图3　女，36岁，突发胸痛　图3a　治疗前右中、上肺动脉内充盈缺损改变　图3b　溶栓治疗后右中、上肺动脉内未见明确充盈缺损

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10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.022

王先涛，E-mail：7745791@qq.com。

2016-01-15）