医生为何集体“倒戈”

对于接纳了10多家医生集团的浦南医院院长刘卫东来说，最有意思的，就是医生们开始拒绝编制了，并更为直接地与医院谈判自己应得的收入。

签约医生集团，是世界上多数发达国家和地区的医生自由执业方式。医疗机构与医生集团签约，购买集团提供的医疗服务。美国医疗协会2012年的报告统计，83%的美国医生在“医生集团”中行医，仅5.6%的医生直接受雇于医院。但在中国，绝大多数医生集中于公立医院，受制于“单位人”身份束缚。不过，逐渐增多的医生集团，堪称开拓者。

有人拒绝编制，有人另一只脚还留在公立医院观望

心内科医生于泓今年与浦南医院签约担任心内科主任，其中的一个要求是——拒绝编制。于泓2003年从北京大学医学部博士毕业，曾任同济医院专家和同济大学研究生导师，2014年春加盟民营医院任大内科/心血管科学科带头人。今年，他虽然再度与公立医院签约，但身份已不同——创立泓心医生集团正式自由执业，与医院经过3个回合的“谈判”，确立了合作模式。这是当前不少创立医生集团者想要重新争取的——医生的话语权。

近日，十家医生集团创始人聚集在杭州举行“虎跑论道”闭门会，谈当前困境和挑战。于泓也参加了。参与者有万峰心血管联盟，有刚完成亿元人民币A轮融资的杏香园负责人，以及冬雷脑科医生集团等，覆盖心血管外科、心内科、儿科、妇产科、整形等专科。浙江省卫计委副主任马伟杭也赶来旁听。

十个集团当然远不能覆盖目前行业内的诸多形式。目前尚无具体数据能显示医生集团到底有多少个，也并没有标准规定怎样才能称得上医生集团。但局面已经打开，仿佛一个江湖，大门派、小门派逐一形成，并各有生存空间。

“派别”有内科、外科之分——科别不同，核心竞争力和对象不同，也将很大影响发展模式；也有人从执业地点和主要面向客户群体来区分，“高中端”派和“中低端”派；甚至也因为创始人性格不同，分为“常抛头露面的”和“一直很低调的”。不过，最核心的派别区分，还是创始人的身份——是不是“体制外派”。

几乎公认的，张强的医生集团是业内走得最为彻底的。原上海东方医院血管外科主任张强，于2012年12月，与供职多年的公立医院体制说再见，宣称“自由执业”，与私人医疗机构签约。1年半后，2014年7月，他成立中国大陆首家医生集团，与他共伍的所有医生均已从公立医院辞职。此次闭门会的地点，正是张强医生集团的杭州总部。而其他不少医生集团，除创始人外，多数加入者只是一只脚迈向了体制外，但另一只脚还留在公立医院观望，以作为退路。体制内与体制外两种身份带来的更为直接的区别，就是在与医院的博弈中是否有话语权。“在体制内，你来不及做得更好。”他说自己渴望建立“新医业文明”，让行业的风气重回应有的秩序，“但独木难成林”。

十个医生集团负责人近日聚集，谈当前挑战与发展

“团队靠什么活”

“体制外派”如今有了资本的介入，不再会落入当年万峰“卖房办医院”的境遇。但尴尬的处境还是有目共睹。对于孙成彦来说，最难受的是患者眼中的落差。孙成彦曾是复旦大学附属华山医院神经外科脑瘫亚专业临床技术负责人，后转至上海交通大学附属同仁医院担任功能神经外科主任。2015年4月18日，他开始自由执业；今年4月成立壹博医生集团，治疗范围以肢体功能障碍为主，签约浦南医院。“人都是往高处走，哪有从三级医院去二级医院的道理？”“孙医生是不是被开除了？”患者们偶尔表达的疑问，像一盆盆冷水泼向孙成彦。但孙成彦不急，成立集团两个月来，他跑去美国转了一圈。行政人员已将近20人，于是行政总监向他喊话：“你再这样下去，团队靠什么活？”他指指一台车：“这不还有台车吗？”

“我不担心活不下去的问题。做到现在，敢出来单干的医生，基本都是实现个人财务自由的。”他想研究的是如何把一个团队运行好，找到可持续发展的模式。

他去美国考察南加州的医生集团，该集团有6000位医生。医生们领时薪，退休后，集团内的注册医生可获得与退休前一样的收入保证，颇为丰厚。但一位75岁的医生，却没退休，依然卖力工作。他不解，问对方。对方回答，因为大家把医生集团视为家，集团越好，自己的收入越有保障；医生集团倒了，自己未来也就没有待遇保证了。这些都给孙成彦启发。

事实上，医生集团能够与公立医院竞争的核心，就是在于如何重构医生的绩效体系，如何更好地体现医生价值。但目前医生集团，并不是一个有法律依据的实体。不是财务主体，也就不能收费，也不能以医生集团名义给成员制定绩效报酬体系。“如果能够和医保、商业保险衔接，财政独立，那这个时候真正的医生集团就活了。”万峰说。

目前，深圳正在试点给医生工作室发营业执照。继中山大学附属第六医院的林锋、谢汝石和广州医科大学附属一院的张子谦的博德嘉联医生集团获得第一张营业执照后，冬雷脑科获得了第二张执照。董法廷说，为了那张执照，他前前后后飞深圳6次，都是前一天晚上去，第二天谈，当晚回，成了“空中飞人”。如今已有四五十家医院，向他们抛来橄榄枝。成都、深圳、广州……每一处，董法廷都要专门前往调研、考察地点和团队……“难不难，看看头发就知道了，今年我和宋冬雷教授头发都白了不少。”

“你不知道未来到底会怎样，但是你可以看见一处处的改变”

“医生集团发展到后期就是人才的竞争。医生集团需要的人才分为两种：一种是‘旗手’，即体制内已经功成名就的大腕儿；一种是‘骨干’，不一定在行业内有特别大的名气，不一定论文写得很好，但是专业技能过硬，能为患者着想，口碑好。”张强认为，从服务大众角度来讲，将来更需要的是后一种人才。专业、耐心，这其实就是大多数患者的需求，“而医生集团对患者的价值，就是网罗这样一群有共同价值观的医生”。

最近一件事颇能说明问题。跟随张强自由执业的鲍宇克是疝外科专家。去年，他去一家世界著名的疝专科医院学习，发现医院只对10%的腹股沟疝患者使用人工补片修补。这家医院认为，疝气病人只是身体稍微有点小缺憾，治疗后终身随访就可。他们每年手术量达到7000例，累计手术患者超过35万，90%的患者不使用补片，复发率、感染率、并发症发生率均低于0.5%。因为他们发现，随着补片用量的增加，越来越多的补片相关并发症被发现，如补片皱缩、断裂、移位、腐蚀等。反观国内，过度使用补片的现状还是存在。鲍宇克回来之后就写了篇文章，传播了减少使用补片的理念。一文掀起千层浪。不少同行抨击鲍宇克，认为他在误导患者，挑战了当前的主流方法。而张强认为，不是绝对反对补片，只是要更严格地把握指征，站在病人角度想问题。旁听的马伟杭认为，发生这样的冲突是必然的。“这正是两种体系下的不同出发点，你们认定这条路，坚持下去就好。”而对于来自医院管理者的阻碍，张强也觉得需要区分对待。他所接触到的院长们，对体制外医生集团大多是支持的。“反对声较大的是针对体制内的医生集团，毕竟他们的法律关系隶属于医院。”

对于接纳了10多家医生集团的浦南医院院长刘卫东来说，最有意思的，就是医生们开始拒绝编制了，并更为直接地与医院谈判自己应得的收入。刘卫东乐见这种交涉和“讨价还价”。遇到问题要沟通，他都是凑对方专家的时间，电话打过去，“你不要动，我来你办公室谈”。刘卫东说，推行医生多点执业最大的障碍是观念。其实医院关键是做好平台，就像搭建一个机场。聘请大专家成本太高，不如通过平台的服务来吸引专家。而且通过引进人才与医生集团，也能提高医院技术水平与内涵，带来更优质的医疗服务理念。

就神经外科来说，如今已有脑血管，肿瘤，功能神经、脊柱等各个科目；医疗质量与安全在不断提升，在浦南设有临床基地的冬雷脑科今年上半年数据显示，院内感染率低于2%，药占比在8%-12%之间，重大手术的围手术期并发症率为2%-3%，几项指标均达到国际最先进水平，领先于国内三甲医院水平；医院手术量也大大提高，以往神经外科一年的手术在二三百台，现在引入医生集团后，一天就可开4、5台。浦南医院今年1月到5月业务增长率为44%，而一般医院的数字是5%。

不过已经有越来越多的医院正在转变观念。董法廷说，“倒戈”的科室与医院重新签约时，医院虽然难免有不情愿，但最终都接纳了团队提出的条件。“这正是有意思的地方！你不知道未来到底会怎样，但是你可以看见一处处的改变。”