宋颖博,蒋　菲,张　新

(新疆生产建设兵团医院/石河子大学医学院第二附属医院检验科,乌鲁木齐 830002)



脑膜转移癌1例并文献复习

宋颖博,蒋菲,张新△

(新疆生产建设兵团医院/石河子大学医学院第二附属医院检验科,乌鲁木齐 830002)

脑脊液细胞学是对脑脊液中细胞形态学的研究。若中枢神经系统病变累及软脑膜(包括室管膜及软脊膜)，往往伴有脑脊液细胞形态学改变，通过分析脑脊液中细胞的种类和比例，能提示脑膜的病变情况[1]。本文报道1例脑脊液细胞学检查首先发现肿瘤细胞的脑膜转移癌(leptomeningeal metastases,LM)病例，原发病灶可能来源于肺组织。

1　临床资料

1.1一般情况患者女性，55岁。主诉“颈痛伴头痛、呕吐2个月”。曾在外院诊断为颈椎病，予以药物(具体药物不祥)治疗，疗效欠佳，于2015年7月16日来新疆生产建设兵团医院就诊。门诊检查：颈椎活动受限，颈椎触及压痛与叩击痛，伴双上肢放射痛，初步诊断颈椎病，当天收住脊柱外科治疗。

1.2诊疗经过2015年7月16日入住脊柱外科当天检查：体温36.8 ℃，脉搏79次/分钟，呼吸18次/分钟，血压136/68 mm Hg。患者发育正常，营养良好，神志清晰，精神欠佳，饮食和睡眠差，持续性头痛伴阵发性恶心、呕吐，头痛与体位改变无关。脊柱专科检查：步态正常，颈椎生理曲度存在，颈椎活动受限，颈椎触及压痛及叩击痛，伴双上肢放射痛，未见杵状指趾，肌肉无压痛，四肢肌张力及腱反射正常，病理反射未引出。胸片：双肺未见活动性病灶。颈椎片：颈椎退行性变。头、颈部MRI平扫示多发腔隙性脑梗死、颈5/6椎间盘突出。因不明原因的持续性头痛伴阵发性恶心、呕吐，患者于入院当天转入神经内科以明确诊断。

2015年7月17日，神经系统专科检查：持续性头痛主要表现为额部及枕部胀痛，阵发性加重伴恶心、呕吐可持续10 min左右缓解。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，眼球居中且各方向活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，指鼻准，脑膜刺激征(-)，巴氏征(-)，Romberg征(-)，Babinski征(-)。给予患者复方甘露醇等对症支持治疗，患者头痛、呕吐症状未见好转。各项检查：白细胞8.52×109/L，中性粒细胞比例0.758，血红蛋白136 g/L，血小板233×109/L；电解质，肝、肾功能，心肌酶谱、血糖和血脂等各项生化检测指标均在参考区间内；乙、丙型肝炎病毒指标均阴性，抗梅毒螺旋体抗体阴性，抗HIV抗体阴性；甲状腺功能各项检测指标均在参考区间内；血清肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)、鳞状细胞癌抗原(SCC)、神经特异性烯醇化酶(NSE)、CYFRA21-1蛋白及糖类抗原CA-125、CA-199、CA-153均在参考区间内，癌胚抗原(CEA)15.95 ng/mL(参考区间：<5.0 ng/mL)。

2015年7月18日行腰椎穿刺术，测得颅内压270 mm H2O。脑脊液常规：外观无色透明，潘氏试验阴性，脑脊液细胞总数9×106/L。抗酸染色、墨汁染色和革兰染色均阴性。脑脊液生化：总蛋白0.22 g/L，氯化物118 mmol/L，葡萄糖2.32 mmol/L，腺苷脱氨酶2.0 U/L。细胞玻片离心沉淀仪制备脑脊液细胞涂片，瑞氏-姬姆萨染色后在光镜下行脑脊液细胞学检查，细胞数量未增加，淋巴细胞比例0.62，以激活型淋巴细胞为主，单核细胞比例0.38，计数200个白细胞未见中性粒细胞。片中发现散在或聚集的异常形态的肿瘤细胞，见图1。形态特征：细胞体积大小不等；胞质嗜碱性深染，并含紫红色颗粒；胞膜多突起；核大，核染色质粗，核浆比例失调，核仁明显，亦见双核细胞和有丝分裂细胞。2015年7月19日再次腰椎穿刺，脑脊液细胞学检查发现相同的异常形态的肿瘤细胞。

为明确脑脊液肿瘤细胞的来源，2015年7月22日复查，患者颅脑增强MRI并行全身CT扫描。颅脑增强MRI示未见占位性病变、未见脑膜改变；胸部CT示左肺上叶异常密度影，考虑周围型肺癌，见图2；全身其他部位，如甲状腺、肝脏、胰腺、肾脏、胃、盆腔脏器等CT示未见占位性病变。遗憾的是患者放弃纤维支气管镜或肺穿刺活检病理检查，于2015年7月24日自动出院。出院诊断：LM，原发病灶可能来源于肺组织。

A：肿瘤细胞聚集，见有丝分裂和胞膜瘤状突起细胞，肿瘤细胞体积约为背景下的淋巴细胞8倍；B：双核肿瘤细胞。

图1脑脊液肿瘤细胞

A：CT平扫示左肺上叶前段见小类圆形高密度病灶，隐见浅分叶，边缘毛刺征，局部与胸膜粘连，见胸膜凹陷征，大小约18 mm×25 mm，CT值20～25 HU；B：CT增强示动脉期可见中度强化，CT值56～60 HU。

图2胸部CT图像

2　讨　　论

LM又称癌性脑膜炎，是指癌细胞由原发灶向颅内转移，在软脑膜和蛛网膜种植、弥漫性浸润而导致的一类疾病，是晚期恶性肿瘤严重的神经系统并发症[2]。在原发实体瘤患者中LM患病率4%～15%[3]，原发病灶以肺癌、胃癌、乳腺癌和黑色素瘤较常见[4-5]。葛汝丽等[5]回顾分析了27例LM患者，其中21例有明确的原发肿瘤病灶，6例肿瘤来源不明。在有明确的原发病灶的LM患者中，14例为肺癌(51.9%)，其次胃癌2例(7.4%)。癌细胞转移至脑及脊髓蛛网膜下腔的途径主要有[6]：血源转移到脉络丛血管到达蛛网膜下腔；血源转移到软脑膜血管到达蛛网膜下腔；沿神经周围淋巴管和鞘逆行播散；转移到Batson′s静脉到达脑、脊膜下腔；沿血管周围淋巴管向心播散；先转移至颅骨再侵犯脑膜。

LM临床表现复杂多样，缺乏特异性，除原发病灶的表现外，多以头痛、呕吐和脑膜刺激征为主要表现，一般的常规检查很难早期诊断，临床上很容易误诊和漏诊[7]。目前，国内诊断LM多采用以下标准[8]：(1)有明确肿瘤病史；(2)临床上有新发的神经系统症状和体征；(3)脑脊液细胞学检查阳性；(4)典型的MRI影像学表现，凡具备(1)、(2)项加上(3)或(4)项即可诊断。MRI增强扫描在脑膜转移诊断中存在65%假阴性率和10%假阳性率[9]，CT增强扫描显示脑膜或转移病灶处强化可作为参考，但常规CT对脑膜转移的诊断价值不大[10]。国内外学者普遍认为脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞仍是诊断LM的金标准[5，11-12]。对可疑患者多次腰椎穿刺行脑脊液细胞学检查，能提高LM诊断的阳性率[7]。部分患者首先在脑脊液细胞学检查时发现肿瘤细胞，但原发病灶却很难明确[5]。孙亚方等[13]研究认为，LM总体预后较差，中位生存时间为4.5个月，1年生存率为15.5%，但KPS评分大于或等于70者，近期疗效为有效者预后较好，积极的全身治疗可以使患者获得最大程度的生存受益。

本例患者的临床表现缺乏特异性，以头痛、呕吐、颅内高压为首发表现，无脑膜刺激征和脑神经损伤的症状和体征。脑脊液常规及生化检查无特异性，表现为脑脊液细胞总数和脑脊液蛋白正常，脑脊液葡萄糖与氯化物轻度降低。脑脊液细胞学发现异常形态的肿瘤细胞为本例患者的特征性表现，两次腰椎穿刺均见到同样的肿瘤细胞。脑脊液细胞制片是进行脑脊液细胞学检查的关键技术环节，采用细胞玻片离心沉淀仪可有效收集脑脊液中少量细胞，并能避免制片过程中出现细胞破损现象。本例患者在脑脊液中发现肿瘤细胞后，临床积极寻找原发病灶。头颅MRI增强未发现占位性病变及脑膜改变，胸部CT增强示左肺上叶占位，考虑肺癌，患者血清CEA升高支持肺癌的诊断，遗憾的是无肺组织的病理结果。

总之，对中老年患者原因不明的头痛、呕吐，颅脑MRI或CT未见异常发现，对积极治疗效果不佳者，注意有无LM的可能，应首选脑脊液细胞学检查。提高对LM的认识，寻找原发病灶，对LM的预后将起到积极的作用。

[1]宋颖博，鹿新红．脑脊液细胞学检查的临床应用[J]．兵团医学，2011，30(4)：37-40．

[2]Pavlidis N.The diagnostic and therapeutic management of leptomeningeal carcinomatosis[J].Ann Oncol,2004,15(Suppl 4):285-291.

[3]Taillibert S,Laigle-Donadey F,Chodkiewicz C,et al.Leptomeningeal metastases from solid malignancy:a review[J].J Neurooncol,2005,75(1):85-99.

[4]李宁，杨渤彦，李峻岭，等．脑膜转移癌患者的临床特征及预后因素分析[J]．中华肿瘤杂志，2013，35(11)：867-870．

[5]葛汝丽，马文彬，冯波，等．脑脊液细胞学在脑膜癌病中的诊断意义[J]．神经损伤与功能重建，2013，8(5)：360-363．

[6]刘志辉，张东林，王磊．脑脊液细胞学检查在脑膜癌病诊断中的价值[J]．中华全科医学，2010，8(2)：187-188．

[7]舒心，黎功，吴士文，等．脑膜癌病的研究进展[J]．临床神经外科杂志，2012，9(5)：313-315．

[8]马春华，姜镕，李金铎，等．肺癌脑膜转移的研究进展[J]．中国肺癌杂志，2014，17(9)：695-700．

[9]Clarke JL,Perez HR,Jacks LM,et al.Leptomeningeal metastases in the MRI era[J].Neurology,2010,74(18):1449-1454.

[10]罗学毛，龙晚生，胡茂清，等．转移性脑膜癌病的MRI表现[J]．中国CT和MRI杂志，2009，7(3)：15-18．

[11]Le Rhun E,Massin F,Tu Q,et al.Development of a new method for identification and quantification in cerebrospinal fluid of malignant cells from breast carcinoma leptomeningeal metastasis[J].BMC Clin Pathol,2012,12(1):21-27.

[12]Glass JP,Melamed M,Chernik NL,et al.Malignant cells in cerebrospinal fluid (CSF):the meaning of a positive CSF cytology[J].Neurology,1979,29(10):1369-1375.

[13]孙亚方，孙增峰，佘春华，等．脑膜转移癌58例预后因素分析[J]．中华肿瘤防治杂志，2015，22(18)：1461-1465．

宋颖博(1980-)，主管技师，本科，主要从事细胞形态学研究。△

，E-mail:xjzhangxin108@126.com。

·短篇及病例报道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.055

R446.14[文献标识码]C

1671-8348(2016)22-3165-02

2016-02-18

2016-04-06)