肖　斌,李　健，蔡厚洪，林绍仪，梁观钦

(1.广州医科大学附属乐从医院骨科，广东佛山 528315；2.广州医科大学第三附属医院骨科，广州 510150)



经后路单侧伤椎固定治疗胸腰椎骨折的临床应用*

肖斌1,李健2，蔡厚洪1，林绍仪1，梁观钦1

(1.广州医科大学附属乐从医院骨科，广东佛山 528315；2.广州医科大学第三附属医院骨科，广州 510150)

目的比较单侧伤椎置钉与跨伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法回顾性分析2008年7月至2012年7月40例胸腰椎骨折患者，将其分为经单侧伤椎置钉结合经椎弓根植骨组(A组)和跨伤椎椎弓根内固定结合经椎弓根植骨组(B组)，每组20例。比较两组在术后1个月及术后2年的伤椎前缘高度、椎管正中矢状径、脊柱后凸角(Cobb角)、视觉模拟评分法(VAS)评分、Frankel分级等情况。结果术后1个月两组伤椎前缘高度、椎管正中矢状径、Cobb角、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2年伤椎前缘高度、Cobb角两项指标，A组优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后脊髓神经功能恢复情况均良好，比较差异无统计意义(P>0.05)。结论经后路单侧伤椎椎弓根钉内固定结合经椎弓根植骨术能重建椎体高度，使脊柱的载荷分布更加合理，降低内固定失败率，减少矫正丢失，是治疗胸腰椎骨折的有效方法之一。

单侧；胸腰椎骨折；经椎弓根；植骨术

胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱损伤，目前经后路跨伤椎椎弓根内固定在临床上应用较为广泛，即通过在伤椎上下邻椎拧入螺钉进行撑开复位固定，但近年来，有关临床研究报道，该术式存在伤椎复位欠佳，后凸畸形矫正不足，椎体高度丢失，钉棒断裂等并发症[1]，作者采取在伤椎单侧拧入螺钉的术式，并与传统术式进行了比较，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2008年7月至2012年7月共收治胸腰椎骨折患者40例，男28例，女12例；年龄21～56岁，平均37.2岁。致伤原因：高处坠落伤23例，交通伤9例，重物砸伤8例。损伤节段：T112例，T129例，L116例，L210例，L33例。按Frankel分级标准：A级0例，B级2例，C级11例，D级18例，E级9例。纳入标准：(1)按照Denis胸腰椎骨折分型属于Denis B型垂直爆裂型骨折或屈曲压缩型骨折；(2)至少一侧椎弓根完整；(3)均为单节段胸腰椎骨折。排除标准：(1)两个或两个以上椎体骨折，脊髓损伤严重者(Frankel分级A型)；(2)双侧椎弓根破裂；(3)合并严重脏器损伤及严重基础疾病。所有患者分为经单侧伤椎置钉结合经椎弓根植骨组(A组)和跨伤椎椎弓根内固定结合经椎弓根植骨组(B组)，每组20例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。使用内固定材料均为USS，40例患者手术时间均在伤后2～10 d完成。入院后，均行胸腰椎X线正侧位片、CT平扫及三维重建了解椎管占位情况，部分病例行MRI检查。

1.2方法全部患者均采用全身麻醉或硬膜外麻醉，常规脊柱后路术前准备，采用俯卧位，体位垫固定，腹部适当悬空，取后正中入路，以骨折椎为中心，切开皮肤、皮下组织至显露伤椎及上下节段。B组以骨折椎为中心，按人字嵴或Mergerl法进钉，在骨折椎上下相邻椎体两侧分别拧入4枚型号适当的椎弓根螺钉，行纵向撑开并置入连接棒，冲洗伤口后，有椎管压迫者行椎板切除减压，将咬除的棘突剪碎后行后外侧植骨，冲洗并缝合伤口，留置引流管。A组则拟采用上述同法在骨折椎上下相邻椎体拧入4枚螺钉后，选择一侧伤椎(椎弓根相对更完好一侧)拧入一枚螺钉，螺钉植入时与终板形成5°～10°夹角，伤椎螺钉选择万向螺钉或稍短的螺钉30～35 mm，此过程中可通过撬拔、推压对伤椎进行复位，行纵向撑开后置入连接棒，同样视神经压迫情况行椎板切除减压并植骨，冲洗缝合伤口并留置引流。

1.3术后处理两组术后均常规予以抗感染、脱水、营养神经等处理，绝对卧硬板床，根据引流量情况，于24～48 h拔除伤口引流管，3周后可佩戴支具或腰围下地。

1.4观察指标分别记录两组病例在术前、术后1个月及术后2年的以下指标。(1)伤椎前缘高度比：伤椎前缘高度与其上下邻椎前缘高度之和的平均值×100%；(2)椎管正中矢状径(MD)：伤椎椎管最小MD/[(伤椎相邻上一椎管MD+伤椎相邻下一椎管MD)/2]×100%；(3)脊柱后凸角(Cobb角)：伤椎的上位椎体下缘与下位椎体的上缘的延长线所构成的夹角；(4)视觉模拟评分法(VAS)：0分为无痛，1～3分有轻微疼痛(能忍受)，4～6分疼痛(中度疼痛影响睡眠，尚能忍受)，7～10分为渐强烈疼痛(难以忍受)。神经功能情况用Frankel分级标准。

2　结　　果

两组病例VAS评分、伤椎前缘高度、椎管正中矢状径、Cobb角术后1个月较术前均有明显改善(P<0.05)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2年，两组VAS评分、椎管正中矢状径差异无统计学意义(P>0.05)，但A组伤椎前缘高度、Cobb角优于B组(P<0.05)，见表1。 两组病例术后脊髓神经功能恢复情况均良好，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。典型病例：女性，26岁，第12胸椎爆裂性骨折，第1腰椎轻度压缩性骨折，见图1。

表1　两组病例手术前后相关指标比较±s)

续表1　两组病例手术前后相关指标比较±s)

表2　手术前后两组神经功能评分(n)

A:胸12椎体爆裂骨折术前侧位片显示伤椎前缘高度丢失，Cobb角增大；B:术后侧位片提示椎体前缘高度恢复，Cobb角矫正；C:术后正位片提示椎体高度恢复；D:术前CT片提示骨折块部分突入椎管，椎管占位明显；E:术后CT片示椎体后突骨块基本复位，椎管无明显占位。

图1典型病例

3　讨　　论

1959年首次报道了椎弓根钉内固定术的成功病例，1986年首次将椎弓根技术用于治疗脊柱骨折并取得了良好的临床效果，自90年代以来，跨节段椎弓根固定方法简单，复位效果较好，成为治疗胸腰椎骨折的常用方法[1]。因此该项技术在治疗胸腰椎骨折方面得到了广泛应用。从解剖学方面来说，Anekstein等[2]在冰冻新鲜猪的腰椎标本上研究后认为椎弓根与关节突或椎弓根峡部间具有解剖连续性，在伤椎椎弓根中置入螺钉可以延续保持好脊柱中后柱的连续性，伤椎置入螺钉可以使其更具稳定性，能明显增加椎弓根螺钉固定的强度。国内杜心如等[3]研究表明伤椎内固定可更好地牵张前纵韧带，维持椎体前缘高度及生理弯曲，胸腰椎骨折以椎体上部损伤较常见，较少累及椎弓根，椎体的中下部一般完整。从生物力学方面来看，Weinstein等[4]报道了椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度和80%的轴向刚度，由于椎体骨折，进钉时感觉阻力不均匀，甚至有突破感，因此进钉深度不宜太深，虽然从椎弓根钉系统固定的稳定性来说，越深越好，但是过深，甚至打穿前方皮质，则并发症增加。由于通常胸腰椎骨折极少双侧椎弓根同时毁损，这就为经伤椎椎弓根置钉提供了可能。

本研究显示，两组在术后2年伤椎前缘高度、Cobb角两项指标上有显著差异。这是由于跨节段伤椎椎弓根钉内固定术是通过伤椎上下相邻椎体被撑开加压固定，复位伤椎，原理上主要是通过前后纵韧带的夹持作用，对伤椎间接复位，虽然在一定程度上来说，能起到较好的减压、复位作用[5]，但由于不能直接复位，仍存在骨折复位欠佳的问题。由于伤椎椎体内骨小梁结构不能完全修复，椎体内骨质间仍有较大空隙，形成所谓的“蛋壳样”椎体，这就为术后中后期矫正的丢失埋下了隐患。由于传统4钉固定为双平面固定，伤椎并未行即时的固定，可产生“平行四边形效应”和“悬挂效应”[6]，导致固定节段的侧向不稳定，抗旋转能力差[7]，也增加了内固定失败的风险，这也是中后期矫正丢失的原因，有研究表明，传统的跨节段椎弓根钉固定的并发症发生率高达21%[8]。而通过伤椎置入椎弓根螺钉后，较传统的跨节段固定有以下优势：首先从复位角度来说，在通过伤椎置入螺钉过程中，可在传统的撑开复位的过程中，结合对伤椎的顶推作用，尤其对于后凸骨块来说，也可有直接的撬拨复位作用，这一点有利于Cobb角的矫正，减少后期矫正的丢失。在跨节段椎弓根钉固定基础上单侧伤椎置钉能更好地紧张前纵韧带，获得较好的韧带轴向复位，且对于常见的Denis B型垂直爆裂型胸腰椎骨折而言，由于通常是合并上终板的损伤，由于椎弓根与上椎板位置靠近，也有利于对椎体上终板的撬拨复位。国内王翔奕等[9]认为经伤椎固定三椎体合并单节段植骨融合在改善伤椎前缘高度和Cobb角方面较传统的跨节段椎弓根固定有更好的疗效；其次，伤椎置入螺钉后，使得伤椎有了一个稳定的支点，符合生物力学中的载荷分享原则，使伤椎的应力能更均衡的分布到伤椎及相邻椎体的后部结构上，更好地改善螺钉的应力分布，降低“平行四边形效应”和“悬挂效应”；此外，伤椎置入螺钉后，使得纵向连接棒缩短，后柱的力矩减小，降低长距离固定导致的稳定性下降[10]，有利于降低钉棒的负荷，减少中后期矫正丢失的发生。因此伤椎置钉在临床上治疗胸腰椎骨折方面也有着重要的实践意义[11]。

本研究中，A组在伤椎一侧经椎弓根置入1枚螺钉后，对于胸腰椎骨折的复位及中后期的稳定性都有较好的提升。1项前瞻性随机对照研究表明，包含1枚伤椎在内的内固定方法可使后凸畸形得到更好的矫正，内固定失败率更低，且不增加并发症的发生率。但经伤椎行单侧椎弓根钉置入有其适应证:(1)至少一侧椎弓根完好；(2)AO分型中的A型及B1、B2型，即压缩爆裂骨折及伴后部结构的损伤；(3)一侧终板基本完好；(4)伤椎椎管内骨折占位不能超过50%[12]；(5)骨质密度基本正常。在禁忌证方面，双侧伤椎椎弓根均毁损为绝对禁忌证，同时，椎体压缩超过3/4或前后纵韧带均断裂的患者也不主张行伤椎置钉。

在行伤椎置钉的过程中，由于椎体骨折后钉道前方无明显的骨感及阻力感，甚至有突破感，因此进钉不宜过深，可以参照上下椎螺钉长度，采用短螺钉固定[13]，但主张并不局限于椎弓根内，仍可拧入椎体，注意避免钉尖端与椎体骨折线形成切割错位,尤其对于椎体粉碎程度较高者，伤椎螺钉长度仅固定椎弓根全长或稍深入椎体后缘即可。由于爆裂骨折时，通常上终板破裂多见，而椎体下部相对完好，植入螺钉时，可适当偏下，植入完好的骨质内，确保其牢固性[14]。在邻椎矢状面椎弓根钉宜反方向适当斜行置入，以利于预弯棒的安置、钉尾螺帽的旋入及撑开复位。在预弯连接棒时，预弯棒的前凸点要位于伤椎椎弓根螺钉固定点上，否则脊柱的畸形矫正和高度恢复不佳,为尽量确保内固定的稳定性，常规连接上横杆[15]。通常，要求患者在手术后2周即可在病床上逐步开始腰背肌功能锻炼，3周后即可佩带腰围或支具开始下地活动，尽可能让患者尽早恢复腰背部及双下肢的功能锻炼。

总之，经后路单侧伤椎置钉内固定结合经椎弓根植骨能有效复位骨折，重建脊柱序列，减少中后期矫正的丢失，是临床上治疗胸腰椎爆裂骨折的理想方法之一。

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Clinical applications of unilateral vertebral pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fractures*

Xiao Bin1,Li Jian2,Cai Houhong1,Lin Shaoyi1,Liang Guanqin1

(1.Deparment of Orthopaedics,Lecong Hospital of Guangzhou Medical University,Foshan, Guangdong 528315,China;2.Deparment of Orthopaedics,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510150,China)

ObjectiveTo compare the curative effect for thoracolumbar fractures by the method between unilateral injured vertebral pedicle screw fixation and beyond injured vertebral internal fixation.MethodsClinical data of 40 cases of thoracolumbar burst fractures were retrospectively analyzed from July 2008 to July 2012.All the cases were followed up for 1 to 24 months,which were divided into two groups:group A:unilateral vertebral pedicle screw fixation combining transpedicular bone graft(n=20);group B:adjacent upper and lower vertebral of fractured vertebra pedicle fixation combining transpedicular bone graft(n=20).The clinical curative effect were compared by measuring the height of anterior border,the percentage of mid-sagital diameter,the Cobb angle,visual analogue scale(VAS)classification and Frankel′s neurological function classification 1 month after operation and 2 years afer operation.ResultsThere were no statistical differences between the two groups in the height of anterior border,the percentage of mid-sagital diameter,the Cobb angle,VAS classification 1 month after operation(P>0.05).After 2 years of follow up,the group A was better than the B group in the two indexes of the anterior height and the Cobb angle of the injured vertebra,the difference was statistically significant(P<0.05).The postoperative recovery of spinal nerve function of two groups was good, the difference was not statistically significant(P>0.05).ConclusionUnilateral vertebral pedicle screw fixation with transpedicular bone graft can not only reconstruct the height of verbebral fractured satisfactorily,making load of spine more reasonable,but also decrease the possibility of breaking nail and correction loss.Mean while it is an effective method in treatment of thoracolumbar burst fractures.

unilateral；thoracolumbar fractures；transpedicular；bone graft

2014年佛山市医学类科技攻关项目(2014AB001723)。作者简介：肖斌(1979-)，主治医师，硕士，主要从事脊柱外科工作。

论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.009

R683.2

A

1671-8348(2016)22-3049-03

2016-03-24

2016-05-12)