邓佳　许婷　蔡兵

超声引导胸椎旁阻滞对胸部创伤急性疼痛的疗效

邓佳许婷蔡兵

目的：探讨超声引导的胸椎旁阻滞对胸部创伤急性疼痛的疗效和对慢性疼痛的控制。方法：选择单侧多发肋骨骨折患者25例，超声引导下行胸椎旁间隙置管后，予0.2%罗哌卡因复合0.25ug/ml舒芬太尼0.1ml/（kg·h）持续镇痛治疗，同时，口服塞来昔布200mg，每日两次，观察并记录VAS评分，同时，观察胸椎旁阻滞对循环的影响及其他不良反应。结果：静息状态和咳嗽时，阻滞后疼痛均明显缓解，疼痛评分明显下降（P＜0.05）；患者出院当天、出院后1个月、3个月电话随访VAS评分，静息和咳嗽时均低于3分，且无麻木、疼觉敏感等不良反应。结论：超声引导下行胸椎旁间隙置管，罗哌卡因复合舒芬太尼持续胸椎旁间隙镇痛效果好，并有效控制了慢性疼痛的发生。

超声引导；胸椎旁阻滞；区域阻滞

多发肋骨骨折是常见的胸部创伤，可引起严重疼痛且影响患者的生活质量［1］。胸椎旁间隙镇痛及置管能提供持续镇痛途径，镇痛效能与持续硬膜外镇痛相当［2］。目前关于胸椎旁神经阻滞的研究主要集中在胸科手术术中及术后镇痛方面［3，4］，而在胸部急性创伤引起的急性和慢性疼痛的控制方面尚未见报道。本研究旨在探讨超声引导的胸椎旁阻滞在控制胸部急性疼痛和慢性疼痛方面的作用。

1　资料方法

1.1一般资料 选择本院年龄18-65岁，单侧多发肋骨骨折病人25例，所有患者均已行胸廓外固定。排除合并严重颅脑损伤，骨盆脊柱骨折的患者；排除既往有心肌梗塞、肺不张、肺部感染、服用抗凝剂治疗患者。

1.2研究方法入室后建立静脉通道，常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。静脉给予咪唑安定

2mg及芬太尼0.05mg，健侧卧位，确定穿刺点位置。使用4-12MHz的高频线性超声扫描探头在后背中线作斜轴位切面扫描，用平面内“in plane”技术，超声引导17G穿刺针引导针沿外侧肋间入路进入胸椎旁间隙，推入生理盐水，在超声图像上面可以看到弱回声团，可见胸膜向下压低肺组织。退出针芯置入19G导管，导管尖端超出针尖约1-3cm，皮下隧道固定导管，敷料覆盖。确认导管未入血并无全脊麻，分次推入0.5%罗哌卡因共15ml。连接自控镇痛泵PCA，配方为0.2%罗哌卡因、0.25μg/ml舒芬太尼0.1ml/（kg·h）持续镇痛治疗，背景剂量设置为0.1 ml/（kg·h），PCA 5ml，锁定15min，持续时间48小时，口服塞来昔布200mg，每日两次。

1.3监测和观察指标监测记录阻滞前（T0），阻滞后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min （T5）的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2值。根据视觉模拟评分法（VAS）对术后疼痛进行评级。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。记录患者神经阻滞前，阻滞后1 h、4 h、24 h、48 h静息和咳嗽时的VAS评分，并记录是否有痛觉敏感、胀痛、针刺样疼痛、火灼样痛、麻木等不适。患者出院当天，出院后1个月、3个月电话随访VAS评分。观察记录住院期间肺不张、肺部感染、尿潴留等并发症及呼吸衰竭例数、住院天数等。

1.4统计处理 用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，数据采用重复测量方差分析，多重比较采用LSD法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1阻滞前后不同时间血压和心率变化所有患者均能显影横突、胸膜和胸膜滑动症，在超声引导下穿刺针均能顺利进入椎旁间隙，通过调整角度及针尖开口朝向均置管成功。与阻滞前（T0）比较，阻滞后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min（T5）的循环指标变化不明显，差异无统计学意义。见表1。

表1　阻滞前后不同时间血压和心率变化（n=25）

2.2不同时间静息和咳嗽VAS评分静息状态下，所有患者阻滞后较阻滞前疼痛明显缓解，VAS评分明显下降，差异有统计学意义（F=562.768，P=0.000）。咳嗽时，阻滞后VAS评分较阻滞前亦明显下降（F=635.602， P=0.000），见表2。患者出院当天、出院后1个月、3个月电话随访VAS评分，静息和咳嗽时均低于3分，且无麻木、疼觉敏感等不良反应。

2.3不良反应穿刺阻滞过程中未发生穿刺点出血、全脊麻、局麻药中毒，尿潴留及血胸、气胸加重等不良反应。

表2　不同时间静息和咳嗽时VAS评分（n=25）

3　讨论

肋骨骨折是常见的胸部创伤，骨折引起的疼痛可导致通气功能障碍影响呼吸功能［5］。有效的镇痛治疗可以减少肋骨骨折患者气管插管和使用呼吸机辅助呼吸的机会。急性疼痛控制不良可能诱发慢性疼痛，减少急性疼痛的强度和持续时间对预防慢性疼痛有积极作用［6］。

胸椎旁阻滞可提供单侧多个节段的躯体镇痛，其效果与硬膜外镇痛相当，而副作用少。本研究超声采用斜轴位切面扫描、平面内技术，可引导穿刺，完整的显影针体及针尖，尽可能地防止针尖盲目过深造成邻近重要组织的损伤［7］。

本研究结果显示，无论是静息状态还是咳嗽状态，超声引导下行胸椎旁连续阻滞后，患者较阻滞前疼痛明显缓解，VAS评分明显下降。Cheema等研究［8］显示胸椎旁间隙注入15ml局麻药弥散范围可达4-6个节段。我们采用同样的首剂0.5%罗哌卡因共15ml，患者的疼痛在局部麻醉药充分起效后随即得到缓解，VAS评分由治疗前大于7分的剧烈疼痛降至轻中疼痛，在咳嗽时镇痛效果依然良好。本研究显示，胸椎旁阻滞后循环平稳，阻滞后血压、心率无明显变化；穿刺阻滞过程中未发生穿刺点出血、全脊麻、局麻药中毒，尿潴留及血胸、气胸加重等不良事件。既往Meta分析［9］亦显示胸椎旁阻滞比硬膜外阻滞更少发生低血压。采用低浓度局部麻醉药加小剂量阿片类镇痛药，降低局麻药浓度，可以减少局部麻醉药的全身毒性，减少阿片类药引起的恶心呕吐、瘙痒等不良反应。慢性疼痛的发生与急性疼痛未得到有效的治疗密切相关，其病理生理机制与急性伤害造成的神经损伤和炎性介质作用，外周和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态形成有关。本研究采用多模式镇痛方案，临床效果明确，通过电话随访，患者1个月及3个月均未出现创伤区域麻木、痛觉敏感及异感等慢性疼痛症状。

综上，超声引导下行胸椎旁间隙置管，罗哌卡因复合舒芬太尼持续胸椎旁间隙镇痛效果好，有利于咳嗽排痰、呼吸锻炼，减少了肺不张、肺部感染的发生，有效地控制了慢性疼痛的发生，有利于患者的康复。本研究尚存在一些不足，今后的研究中还可以增大样本量，设置不同的镇痛方法和药物的组合，以找到更理想的镇痛方案。

［1］Hocking G，Hebard S，Mitchell CH.A review of the benefits and pitfalls of phantoms in ultrasound-guided regional anesthesia［J］.Reg Anesth Pain Med，2011，36（2）:162-170.

［2］Mohta M，Verma P，Saxena AK，et al.Prospective randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs-A pilot study［J］. J Trauma，2009，66（4）:1096-1100.

［3］陈冀衡，张云宵，李萍，等.胸椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞复合全麻对胸腔镜手术患者术后镇痛的影响［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（5）:444-447.

［4］陈毅斯，刘奕，李法印，等.右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在单侧开胸手术后的镇痛效果［J］.临床麻醉学杂志，2015，31（8）: 783.

［5］Harrington DT，Phillips B，Machan J，et al.Factors associated with survival following blunt chest trauma in older patients［J］.Arch Surg，2010，145:432-437.

［6］Arendt-Nielsen L，Fernández-de-Las-Peñas C，Graven-Nielsen T.Basic aspects of musculoskeletal pain:from acute to chronic pain［J］.J Man Manip Ther，2011，19（4）:186-193.

［7］Gupta K，Bhandari S，Singhal D，et al.Pneumothorax following ultrasound guided supraclavicular brachial plexus block.［J］.Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2012，28（4）:543-544.

［8］Cheema S，Richardson J，McGurgan P.Factors affecting spread of bupivacaine in the adult thoracic paravertebral space［J］.Anaesthesia，2003，58（7）:684-687.

［9］Davies RG，Myles PS，Graham JM.A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy:a systemic review and meta-analysis of randomized trials［J］.Br J Anaesth，2006，96（4）:418-426.

A

1004-2725（2016）01-0042-03

四川省卫生厅科研基金资助项目（项目编号：140081）

610072四川 成都，四川省医学科学院、四川省人民医院麻醉科

邓佳，E-mail：dengjia2001519@163.com