张　泽



胃癌患者术后肠内外营养支持对其免疫功能和并发症的影响

张泽

目的探讨胃癌患者术后早期联合肠内外营养支持对患者免疫功能和并发症的影响。方法将400例胃癌患者随机分为两组：PN组和EN+PN组，每组200例 。PN组于术后采取单纯肠外营养支持，EN+PN组术后采用肠内外联合营养支持。比较分析两组患者在术后1天和7天时免疫球蛋白、淋巴细胞的变化和并发症的发生。结果术后1天时两组患者的免疫功能指标没有显著差别；术后7天两组患者的免疫功能均得到改善，EN+PN组较PN组的变化更明显；EN+PN组并发症的发生率较PN组低。结论肠内外联合营养支持能更好地促进胃癌患者术后免疫功能的恢复，减少并发症的发生。

胃癌；肠内营养；肠外营养；并发症；免疫功能

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1287～1289)

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，临床常用的根治手段是病灶的切除。胃癌患者常同时伴有不同程度的营养不良，术后禁食水进一步加重了营养不良的发生；而且手术的创伤大，容易引起胃肠道免疫系统的功能下降，因此为此类患者在围手术期选择合适的营养支持对提高术后患者的生活质量、减少并发症的发生具有重要意义[1]。肠内营养(enteral nutrition，EN)是将代谢所需的营养物质通过饲管注进患者消化道。肿瘤的切除破坏了消化道的完整性，致使消化道不能行使正常的生理功能，单纯的肠内营养可能导致能量供给不足[2-3]。肠外营养(parenteral nutrition，PN)是经中心静脉直接输入为患者提供营养，对临床上不能进食的患者尤为适用。但此法的并发症较多，例如增加了血栓和感染的发生率、肝内胆汁淤积、内分泌失调、消化道功能的退化和萎缩等[4]。基于以上原因，目前临床上推荐联合应用肠内外营养支持的方法，以克服单纯使用一种营养给予方法的缺点，减少并发症，促进患者尽快康复。本研究观察比较了联合应用肠内外营养支持和单纯使用肠外营养支持的患者术后7天内的免疫系统功能和并发症的差别，从而评价联合应用肠内外营养支持方式的优缺点。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2010年1月-2014年12月我院收治的确诊为胃癌、择期行根治切除的患者400例，其中男性218例，女性182例，年龄33～72岁，平均(47.2±5.2)岁。排除原则：有高血脂、糖尿病等代谢性疾病的患者，接受过激素、癌症放化疗的患者，肝肾肺等器官功能异常的患者，同时患有自身免疫性疾病的患者，过去半年内服用过免疫抑制剂的患者。所有患者随机分为两组，每组200例，性别、年龄、肿瘤分期、手术方式等基本资料无显著差异。所有患者均已告知并同意参加该研究，且签署知情同意书。

1.2营养供给方式

PN组。按一般的术后常规护理禁食禁水、留置胃管、经周围静脉或中心静脉输注 PN 营养混合液，营养液总量均为 1500～2500 mL/d，其中包括葡萄糖注射液、生理盐水注射液、中长链脂肪乳、水解蛋白、脂溶性维生素、水溶性维生素、多种微量元素及电解质等，总热量按25 kCal/(kg·d) 给予，以100～200 mL /h 匀速输入。

EN+PN 组。除按上述方法给予肠外营养外，同时给予肠内营养支持，术前留置胃管的同时再留置一根鼻肠管，待肛门排气后先关闭胃管，经鼻肠管滴注5%葡萄糖注射250 mL，以6～13 d/min 匀速滴入，如无不良反应第二天可配置肠内营养制剂滴注。一般营养液浓度由低至高，量由少至多，开始以(25～50) mL /h 输注，然后每天增加25 mL，最大速率为125 mL /h，如无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等并发症可拔除胃管。早期大部分能量采用 PN 配制补足，EN量较少，患者无不良反应后逐渐减少PN用量，直至完全过渡到EN[9]。

1.3观察指标

术后采集患者外周血，采用比浊度测定免疫球蛋白A/G/M，应用流式细胞术测定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等指标。同时比较分析两组患者感染性和非感染性并发症以及死亡的发生和频率。

1.4指标的测定

采集患者的外周血，应用ARRAY 360免疫分析仪(美国 BECMAN 公司生产)检测IgA、IgG和IgM等免疫球蛋白的含量；分离获得外周血中的淋巴细胞，应用流式细胞术(流式细胞仪购自美国BD公司)检测CD3+、CD4+、CD8+细胞的比例及CD4+/CD8+的比值。

1.5统计学分析

2　结果

术后1天和7天时，采集两组患者外周血，检测其外周血中IgA、IgG和IgM的含量。术后1天时，两组患者的IgA、IgG和IgM水平无统计学差异，P<0.05。术后7天时，患者外周血中IgA、IgG和IgM的含量均有所上升，但EN+PN组升高的更加明显，与PN组比较P均<0.05，见表1。说明同时给予肠内和肠外营养支持能更好地促进患者术后体液免疫功能的恢复。

表1　两组患者体液免疫指标比较±s，g/L)

两组患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+细胞占全部淋巴细胞的比例及CD4+/CD8+的比值在术后1天时没有显著差别；术后7天时，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+细胞的比例均升高，而且EN+PN组患者的以上指标升高的幅度较大，与PN组比较有显著性差异，见表2。说明术后患者的免疫功能恢复，而同时给以肠内和肠外营养支持能更好的改善患者细胞免疫的功能。

表2　两组患者细胞免疫的分析比较±s，%)

术后发生并发症共303例，其中PN组183例，EN+PN组120例，两组间比较有统计学差异，P<0.0001。除腹腔感染发生率无统计学差异外，其他感染性和非感染性并发症的发生率比较均有统计学差异。死亡5例，均为PN组患者，见表3。

表3　两组患者并发症比较/例

3　讨论

胃癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤之一，目前主要的治疗方法为手术切除。由于胃癌患者多存在不同程度的营养不良，加之手术治疗后常规的禁食、消化道创伤和手术麻醉等因素导致机体能量消耗大，进一步加重了营养不良，致使患者术后免疫系统功能下降，极易出现创口愈合不良、肺部或伤口部位的感染等多种相关并发症的发生[5-6]。目前患者术后主要采用肠内或肠外营养支持进行营养的补充以满足日常能量代谢的需求，但两组营养支持方法各有优点和不足。

肠外营养(EN)较早作为营养支持手段应用于临床，其可控性好，调配方便，能够为组织器官直接提供氨基酸、葡萄糖和维生素等代谢所需底物，使得严重肠道炎症、高位肠瘘、短肠综合征等病症得到了有效治疗。但是长期应用EN存在大量问题，除了费用较高外，还增加了胆汁淤积、肠粘膜萎缩、肠道免疫功能下降、肠道正常菌群失调等多种并发症的发生几率。肠内营养(PN)和EN比较，有进口、鼻胃管、胃造口和空肠造口等多种输入途径可供选择，配方也可根据患者的不同情况进行搭配，对胃肠道消化功能和免疫系统功能的恢复有很好的促进作用。但由于患者的消化吸收功能差异性较大，完全使用肠内营养支持可能会出现营养供给不足，患者容易出现腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良反应[4-8]。

胃肠道免疫系统是机体抵抗外界病原微生物的第一道防线。胃癌的手术切除包括肿瘤病灶器官全部或部分切除、消化道重建和淋巴结清扫3个环节，创伤性大[9]。加之胃癌患者常伴有营养不良，可能导致肠粘膜萎缩、肠道免疫功能下降和肠道内菌群失调，易导致术后的代谢紊乱和胃肠道免疫系统受损，从而引起多种并发症的发生。合理的营养支持不仅可以满足患者术后日常代谢的需求，还有助于胃肠道正常生理结构和功能的重建，促进胃肠道免疫系统的恢复，减少并发症的发生。本研究显示联合应用EN+PN的胃癌患者术后7天，血液中免疫球蛋白IgA、IgG和IgM较PN组高，淋巴细胞的比例上升更快，即联合应用肠内外营养支持能够更好促进患者体液和细胞免疫功能的恢复，同时降低多种并发症的发生率，从而促进患者尽快康复。说明肠内外营养支持联合应用能够一定程度上克服单纯使用肠外营养支持方式存在的缺点。

综上所述，肠内营养与肠外营养合理搭配，能够取长补短，促进患者胃肠道结构和功能的恢复，降低术后并发症的发生率，优于单独应用肠外营养支持，可作为胃癌根治术后的首选营养支持方法。

[1]陆杰.胃癌患者围手术期营养支持的临床效果观察〔J〕.中外医学研究，2014，12(1)：113-114.

[2]郭永忠，张小英，康玉玲.肠内和肠外营养对胃癌病人术后并发症的影响〔J〕.肠内与肠外营养，2004，11(6)：365-366.

[3]王翼飞，王晓燕.肠内营养泵在胃癌术后患者肠内营养中的应用〔J〕.现代医学，2013，41(2)：136-138.

[4]王伟.早期肠内营养和肠外营养支持对早期胃癌切除术后患者的影响〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2015，22(6)：650-652.

[5]邢俊玲.胃癌根治术后肠外与肠内外营养营养联合应用的疗效对比分析〔J〕.中国现代医生，2011，49(26)：31-32.

[6]徐降兴.早期肠内营养对胃癌患者根治术疗效的影响〔J〕.实用癌症杂志，2014，29(11)：1458-60.

[7]Carter J，Szabo R，Sim WW，et al.Fast track surgery：a clinical audit〔J〕.Aust NZJ Obstet Gynaecol，2010，50(2)：159-163.

[8]王国秀，林娟，仇爱峰.胃癌术后早期肠内营养的临床应用价值及护理〔J〕.当代护士(学术版)，2009，12(3) ：57-58.

[9]兰飞，谭晓俊.胃癌根治术后并发症的相关因素分析〔J〕.中国现代医学杂志，2015，25(2)：99-102.

(编辑：吴小红)

Effect of Enteral and Parenteral Nutritional Support on Immune Function and Complications of Gastric Cancer after Radical Surgery

ZHANG Ze.

Nongken General Hospital of Hainan，Haikou，570000

ObjectiveTo investigate the effect of early enteral nutriation and parenteral nutriation on immune function and complications of gastric cancer patients after radical surgery.Methods400 gastric cancer patients were randomly divided into 2 groups，PN and EN+PN group，each with 200 cases.PN group started parenteral nutriation after the surgery，and EN+PN group started enteral nutriation and parenteral nutriation after the surgery.The immune globulin，lymphocyte and complications were detected and compared at postoperative day 1 and 7.ResultsAll the testing index had no significant difference at postoperation day 1.However，the changes of immune function in EN+PN group was more significant than PN group.The incidence of complications in EN+PN group was lower than PN group.ConclusionEnteral nutrition and parenteral nutriation can obviously improve immune function of gastric cancer after surgery，and reduce the incidence of complications.

Gastric cancer；Enteral nutrition；Parenteran nutrition；Complications；Immune function

570100 海南省农垦总局医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.021

R735.2

A

1001-5930(2016)08-1287-03

2015-10-08

2016-03-10)