张海涛，张淑华，李云凤，王华新

（河北省黄骅开发区博爱医院，河北　黄骅　061100）

·实验室质量管理·

183家二级医院检验危急值报告调查与分析

张海涛，张淑华，李云凤，王华新

（河北省黄骅开发区博爱医院，河北黄骅061100）

目的 了解河北省二级医院危急值制度的建立、危急值项目的选择、危急值界限的设定和危急值报告与审核等，为加强危急值管理、持续改进提供帮助。方法 随机选择河北省200家二级医院，发放电子或纸质问卷，调查内容包括医院基本情况、检验危急值制度的建立、危急值项目的选择、危急值界限的设定、危急值报告的复查与发放等。结果 河北省200家二级医院中有183家回报了有效结果，回报率为91.5%，各医院均建立了危急值制度，危急值项目中WBC、PLT、血钾为选择最多的项目，选择凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间超过90%，而血糖、血钙和血气列为危急值项目的并不高；部分医院在设定危急值界限时进行了性能验证、评估医院整体医务人员经验和能力、抢救措施以及不同科室对危急重疾病的救治能力和技术水平；在危急值报告管理方面，仍以人工识别危急值为主，多采用电话通知的方式告知临床，危急值结果审核、复检及其报告等方面存在不同意见。结论 河北省二级医院在危急值制度管理方面进行了改进，但仍有许多不足，有些问题有待进一步探讨和研究。

危急值； 检验项目； 界限设定； 复检规则

DOI：10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.04.034

收稿日期：2015-10-09；修回日期：2015-12-11

基金项目：河北省卫计委指令性课题（1120140226）

通讯作者：王华新，Email：wanghuaxin004@163.com

在我国医院等级评审工作中，将危急值的确定、报告流程及处理作为危急值管理评审的重要内容；在《医学实验室质量和能力认可准则》（ISO 15189：2012；5.9.1）也将危急值报告列入认可要求［1］。2013年检验危急值在急危重病临床应用的专家共识组（简称检验危急值专家共识组）在《中华急诊医学杂志》上发表了“检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）”［2］，对制定危急值报告制度，规范危急值报告流程，及时抢救危急重患者具有决定性的指导意义。2011年，曾蓉［3］调查了参加卫生部临床检验中心的599家二级及以上医院危急值报告制度及报告周转时间，调查结果差强人意。为了解河北省二级医院在危急值制度的建立、危急值项目的选择、危急值界限的设定和危急值报告与审核等情况进行本次调研，以期发现薄弱环节，为加强危急值管理、持续改进提供帮助。

对象与方法

1 对象

随机选择河北省行政区域内11个地区（市）二级医院200家，每个地区（市）不少于10家。

2 方法

2.1调查方案 调查方案设计以提出问题，备选2～7选项供其选择，若无有效选项则需提供详细内容。横断面性调查，调查内容包括：医院基本情况（3项）、检验危急值制度的建立（6项）、危急值项目的选择（8项）、危急值界限的设定（6项）、危急值报告的复查与发放（16项）、危急值项目标本情况（2项），共计41项。

2.2实施方法 采用纸质或电子调查表形式向200家医院检验科负责人发放，共发放200份。在规定期内收回，以邮寄或电子邮件形式寄给调查负责人。

3 统计学分析

数据分析以Excel 2007软件进行，统计结果以率（百分数）方式表示。

结 果

1 基本情况

本次调查的河北省200家二级医院中有183家回报了有效结果，回报率为91.5%，183家二级医院中综合医院151家，专科医院18家，妇幼保健院14家。常规生化、血细胞分析、凝血功能开展率达到100%，细菌学检验和心肌损伤标记物在80%左右，血药浓度监测开展率仅为3.82%。183家二级医院临床检验项目开展情况见表1。

表1　183家二级医院临床检验项目开展情况

2 危急值制度建立

调查内容主要包括是否建立危急值制度、参与部门、参考文献、培训对象及培训方式等。183家二级医院中均建立危急值制度，培训对象以检验科、临床医生和护士为主，培训方式以自学为主。见表2。

表2　183家二级医院危急值制度建立

3 危急值项目选择

危急值项目选择见表3。除表3所涉及到的危急值项目以外，一些医院还把红细胞压积（HCT）、淀粉酶、AST、ALT、β-HCG、胆红素、胆碱酯酶、HIV抗体、梅毒特性性抗体、丙肝抗体、Rh阴性血型、结核杆菌、蜡样管型等设定为危急值项目。

表　3 183家二级医院危急值项目的选择［家（%）］

4 危急值界限的设定

183家二级医院中，在危急值界限设定前能够对检测系统进行性能验证的155家（84.6%），未进行性能验证28家（15.4%）。进行性能验证的实验室中验证功能灵敏度的有106家（68.4%），验证可报告范围129家（83.2%），验证不精密度56家（36.1%）。在设定危急值界限时，评估整体医务人员经验和能力、医院抢救措施以及不同科室对危急重疾病的救治能力和医疗水平的有148家（80.8%），未评估的有35家（19.2%）。依据“共识”设定危急值界限的有117家、由医院成立危急值管理小组讨论设定的有79家，检验科自行设定的有11家。根据不同人群如成人和儿童的差别而设置了不同的危急值界限的有147家，根据临床科室专业特点、疾病特点和处理能力不同而设置危急值界限的82家。

5 危急值报告管理

仪器自动识别危急值的实验室有64家，靠人工识别危急值的有132家。出现危急值项目较多的项目依次是血钾（77.59%）、血糖（70.49%）、WBC （54.64%）、PLT（7.65%）。上报危急值结果的人员大多是检验者（86.3%）或检验人员（14.75%）；接受危急值人员中以管床医生为主（74.86%），其次为患者所在科室中任意医护人员（26.22%）、管床护士（13.11%）、医务科（3.82%）；若科室无人接收危急值时，采取其他方式报告管床医生者（83.06%）、报告给医务科（13.11%）、报告给总值班（9.28%）；报告方式中以电话通知者最多（83.06%），HIS系统提醒或二者结合仅为14.20%和19.67%；若同一患者在短时间内出现相同项目的危急值时，约82%全部报告，设置临床预设值仅为18%；98.9%的实验室危急值报告时间不超过1小时。危急值结果复查内容见表4。

表4　183家二级医院危急值结果复查情况

讨 论

本次调查主要调研在检验危急值报告制度中涉及以下几个问题：

参与制定危急值制度的部门和论证方式。首先，制定检验危急值制度应当制定流程和程序，按照程序分步进行，涉及到相关部门应当参与其中。参与者常由临床医学专家、检验专家和管理人员、护理专家、医政管理人员和律师组成［3］。论证的方式可采纳召开论证会、向临床发放征求意见表等方式，吸纳广泛意见和建议并充分论证。从本次调查可以发现，参与制定危急值制度的部门主要集中在临床科室和检验科室两个部门，参与部门过于简化，有失危急值制度的科学性和严谨性，不利于危急值制度的执行和规范。

危急值项目的选择，这是论证主要内容之一。检验科专家应当首先列出“可能危急值项目目录”，这需要根据本专业经验，参考国内外文献，依照国际规则、国家规定，借鉴研究成果和先进经验、建议等。原卫生部在患者安全目标中明确要求，须将“血钙、血钾、血糖、血气、WBC、PLT、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间”列为危急值项目［2］。从本次调查结果看，河北省二级医院基本按照共识推荐的项目，WBC、PLT、血钾作为选择最多的项目（超过95%），凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间近90%医院选择，而血糖、血钙和血气列为危急值项目的并不高（不足60%）；选择心肌损伤标记物作为危急值项目比曾蓉［3］报道的有所提高（肌钙蛋白超过70%），项目选择上范围相对较窄，与国外实验室有一定差距［4］，这也进一步表明，二级医院所开展的检验项目因病种和技术能力而受限。

危急值界限的设定。首先，检验科应当对检测系统进行性能验证。对验证不符合的检验系统不能设定危急值界限。本次调查中，经过性能验证的实验室高达84.6%，但验证内容主要是可报告范围（83.2%）。按照CLSI验证内容应当至少包括精密度、线性范围、灵敏度、干扰试验、准确度等。其次，优先考虑医学决定水平，各个项目具有不同含义的医学决定水平，有的可达5个医学决定水平，而有些项目仅有1个医学决定水平，但不是所有医学决定水平就是危急值［4］；再次，要考虑对危急重疾病的救治能力和医疗水平，众所周知，我国二级医院医疗水平、救治能力和抢救设施处于低级阶段，如果危急值界限设定过窄，则会产生过多的危急值报告，给临床带来巨大工作压力，过宽，则会导致很多威胁到患者生命安全的结果没有及时报告而错过最佳抢救机会，因此，不能简单照搬文献，需要结合本院特色而设定危急值界限。从本次调查中发现，尽管有80.8%医院评估本院医疗技术水平、医疗设施及医务人员经验，但仅有43%的医院根据本院特点制定危急值界限，甚至有11家医院检验科自行设定危急值界限，这是十分危险的。

危急值结果复检和报告。出现危急值结果是否需要重复测定具有争议，但多数认为需要复检，若怀疑标本存在质量问题时应当重新采集标本复检。Toll［5］等研究发现，有近500份HGB、PLT、PT、APTT达到危急值结果时，复查结果不一致性为0～2.2%，Deetz［6］等调查30个常规生化项目25553份危急值结果，复查结果不一致性2.6%，但报告时间会延误5～17min甚至长达30min，常引发严重的不良事件，权衡利弊，作者认为没必要进行复检。在CAP实验室危急值管理改进调查中报道，61.3%的实验室在复检危急值项目时，若无明显差异则报告首次结果，而复检结果达不到危急值时，58.6%的实验室仍然报告危急值，本次调查结果与Lehman［7］报道大致相同，但若复检结果有明显差异且达不到危急值时，国外报道66.6%的实验室仍然报告危急值，但本次调查仅有15.84%实验室仍报告危急值，是否与仪器性能、标本因素相关尚待进一步调查。本次调查结果中，近99%的实验室规定出现危急值时要求复检方能发出报告；若怀疑标本存在质量问题时，近85%实验室人员选择与临床医生沟通，由医生决定是否重新采血的方式解决。齐子芳［8］分析了65例假性危急值，多由医源性输入药物或液体、标本溶血等原因引起，应当引起高度重视。

总之，危急值制度的建立涉及面较广，诸如危急值结果的识别、报告者、接收者等，对每一个细节都应该认真研究。制定者应当根据国家政策和法规、参考文献报道，充分论证制定出符合本院特色的危急值制度。危急值管理必须制度化、文件化、规范化。

［1］张宗久.中国医院评审务实.北京：人民军医出版社，2013：75-76.

［2］检验危急值在危急重临床应用的专家共识组.检验危急值在危急重病临床应用的专家共识.中华急诊医学杂志，2013，22（10）：1084-1089.

［3］曾蓉.我国实验室重要质量指标：危急值与报告周转时间的研究与分析.北京：北京协和医学院，2012.

［4］Howanitz P J，Steindel S J，Heard N V.Laboratory critical values policies and procedures：a college of Amercian Pathologists Q-Probes Study in 623 institutions.Arch Pathol Lab Med，2002，126（6）：663-669.

［5］Toll A D，Liu J M，Gulati G，et al.Does routine repeat testing of critical values offer any advantage over single testing.Arch Pathol Lab Med，2011，135（4）：440-444.

［6］Deetz C O，Nolan D K，Scott M G.An examination of usefulness of repeat testingpracticesinalargehospital clinical chemistry laboratory.Am J Pathol，2012，137（1）：20-25.

［7］Lehman C M，Howanitz P J，Souers R，et al.Utility of repeat testing of critical values：a Q-probes analysis of 86 clinical laboratories.Arch Pathol Lab Med，2014，138（6）：788-793.

［8］齐子芳，任更扑，刘淑会.65例临床生化检验假危急值原因分析.检验医学，2010，25（9）：711，714.

（檀叶青编辑）

Survey and Analysis on the Critical Value of 183 Second-Tier Hospitals

ZHANG Hai-tao，ZHANG Shu-hua，LI Yun-feng，WANG Hua-xin
（Boai Hospital of Huanghua City，Huanghua 061100，China）

Objective To investigate the second-tier hospitals in Hebei province in establishment of the critical value system，selected critical value projects，the critical value limit setting and critical value reporting and auditing in order to strengthen the critical value management，continuous improvement to provide better care. Methods Randomly selected 200 hospitals，by sending to E-mail or questionnaires.Survey contents included hospital basic situation，the ways of establishment of the critical value system，the selection of critical value project，the critical value limit settings，critical value of the report and review.Results Out of 200 second-tier hospitals surveyed，183 hospitals

the acceptable results（91.5%）.All 183 hospitals have set up critical value systems，the most selected projects are WBC，PLT，PT and APTT.Blood sugar，blood calcium and blood gas were not commonly selected as a critical value projects.Some hospitals performaned verification when setting critical value limits，assessed experience and ability of all staff in the hospitals，the rescue measures，and different departments on the critical condition of heavy volume treament capacity and technical performance.In critical value report management，giving priority to artificial identifingcritical value result，adopting the way of phone call to inform next specialties.There were different opinions in critical value result reporting，auditing，or reviewing.Conclusion Critical value system and its managementin second-tierhospitalin Hebei province has made improvement，but some problems remain to be further discussed and studied.

Critical values； Limit setting； Clinical laboratory items； Review rules