张 玥，刘玉婷　，金 刚，王 勤

（1.哈尔滨医科大学附属第二医院核医学科，哈尔滨　150086；2.哈尔滨市第一医院普外科，哈尔滨　150010）

SPECT肺灌注/低剂量CT融合显像技术在肺栓塞中的诊断价值

张 玥1，刘玉婷1，金 刚1，王 勤2

（1.哈尔滨医科大学附属第二医院核医学科，哈尔滨150086；2.哈尔滨市第一医院普外科，哈尔滨150010）

目的 探讨SPECT肺灌注与低剂量螺旋CT融合显像（SPECT/CT）技术在肺栓塞（pulmonary embolism，PE）诊断中的临床应用价值。方法 对42例疑似PE患者进行检查，其D-二聚体升高＞0.5mmol/mL或者临床Wells评分＞2，行肺灌注平面显像，采集8个体位。再进行SPECT肺灌注显像与同机低剂量螺旋CT检查，并进行后处理融合，由2位有经验的核医学科医师共同完成图像分析。结果 SPECT/CT的灵敏度、特异性，阳性预测值，阴性预测值及准确性分别为96.43%、92.86%、96.43%、92.86%、95.24%，无不确定性结果。结论 SPECT/CT融合显像优于传统的核医学显像方法，灵敏度高，特异性强，有效、简便、准确、无创，可作为诊断PE的一种新的常规影像检查方法。

肺栓塞； 放射性核素显像； 体层摄影术； X线计算机； MAA

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指肺动脉或其分支被内源性或外源性的栓子堵塞，从而引起了肺循环障碍的临床和病理生理综合症。PE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查，其中影像辅助检查成为诊断PE的重要手段之一。肺动脉造影术目前仍被认为是诊断PE的“金标准”，但对于小分支肺栓塞的诊断，由于解剖变异、互相重叠等因素仍有限度，且属于有创性检查，在临床上应用较少。CT肺动脉造影（CTPA）是临床常用的PE确诊手段之一，但是约24%的疑诊患者存在CTA的禁忌症，6%的患者因图像质量欠佳不能明确诊断［1］。核素肺灌注/通气显像（Q/V）或肺灌注结合X线胸片（Q/X）是传统的诊断PE的检查方法［2-3］，随着SPECT/CT的问世，推动了核医学新技术在诊断PE中的应用与发展，近年来研究热点再次回到核素显像。如何提高其诊断的准确性，降低诊断的不确定性，同时减少对肺通气显像的依赖性和提高诊断的时效性成为我们不断研究探索的问题。本研究应用SPECT肺灌注断层显像与低剂量螺旋CT同机融合显像技术来诊断PE，以探讨其临床价值。

DOI：10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.04.006

收稿日期：2015-03-13；修回日期：2015-03-31

作者简介：张玥（1985—），女，河北省献县，硕士，住院医师。研究方向：临床核医学。E-mail：zy-163361@163.com

通讯作者：金刚。E-mail：jingang6202@yahoo.cn

资料与方法

1 研究对象

42例疑似PE患者，男19例，女23例，年龄30 ～70岁，平均年龄57.6±12.2岁，其D-二聚体升高＞0.5mmol/mL或者临床Wells评分＞2。Wells量表评分标准：①癌症活动，1分；②卧床不起或4周内有过大手术，1.5分；③咯血，1分；④既往DVT/PE病史，1.5分；⑤心率 ＞100次/min，1.5分；⑥除肺栓塞外其它诊断可能性小，3分；⑦临床有DVT的症状和体征，3分。临床解释：肺栓塞的危险度＜2分为低度；2～6分为中度；＞6分为高度。经核医学影像检查后所得图像数据均采用PIOPEDⅡ诊断标准进行分析评价，得出诊断结果。所有患者经CT肺动脉造影检查（CTPA）、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影（PAA）或后期随访病例所得结果做为诊断依据进行最终确诊。

2 仪器与方法

2.1显像仪器、显像剂及显像方法 PHILIPS

公司Precedence型SPECT/CT，其中SPECT配置低能高分辨平行孔准直器，CT为诊断级6排螺旋CT。显像剂用99Tcm-亚锡聚合白蛋白（99Tcm-MAA），由江苏省原子医学研究所江原制药厂提供。首先，在无菌操作条件下，取296～370MBq（8～10mCi）/5mL新鲜淋洗的高锝酸钠注入注射用MAA瓶中，充分振荡，使颗粒均匀分散成悬浮液，制备后3小时内使用。标记率检测均大于95%。核素肺灌注平面显像。患者取仰卧位，双臂抱头，探头配以低能高分辨率准直器，经肘正中静脉注射8～10mCi的99Tcm-MAA，注射99Tcm-MAA可能出现过敏，皮肤发绀，肺部紧缩感，喘息或呼吸困难，经常发生面部潮红，出汗增多或恶心。禁忌：心脏右向左分流者，肺动脉高压患者，以及肺血管床极度损伤者慎用。注射前震荡摇匀尽量避免回血，注射时速度要慢，配合深呼吸，特别是对肺血管床破坏严重的患者，密切观察患者情况，若有不良反应立即停药。采集8个体位：前位、后位、右前斜位、右侧位、右后斜位、左前斜位、左侧位、左后斜位。每个体位采集5×105计数，图像采集矩阵为64×64，放大倍数为1.5。

低剂量CT成像。先进行X线胸片定位成像，确定CT扫描范围均从胸廓入口至肺底，再进行低剂量CT扫描，参数为：140kVp、20mAs/层、每周0.5秒，层厚3mm、螺距0.813。图像采集时患者平静呼吸。所得数据可以对SPECT肺灌注断层显像数据进行衰减校正。

同机SPECT肺灌注断层显像。患者仰卧位，每6°采集一帧，将机器探头旋转360°，每帧采集20s，共采集60帧，采集矩阵128×128，放大倍数1.5。采集过程中嘱患者平稳呼吸，以减少呼吸运动产生的伪影。原始数据经断层图像处理，得到肺水平切面、冠状切面及矢状切面断层图像。最后在Syntega工作站进行图像后处理并同机融合SPECT肺灌注断层显像和低剂量CT显像。

2.2图像分析 由2位有经验的核医学科医师共同完成Q/X显像、SPECT/X显像和SPECT/CT融合显像的图像分析，采用PIOPEDⅡ诊断标准。“PE阳性”为平面肺灌注显像或者SPECT肺灌注显像可见一个或多个“楔形”灌注缺损区，同一部位的胸部X线片或者低剂量CT正常或异常。“PE阴性”为（满足任何一条即可）：①平面肺灌注显像或者SPECT肺灌注显像无任何灌注缺损区；②平面肺灌注显像或者SPECT肺灌注显像的灌注缺损区与胸部X线或者低剂量CT异常部位形状一致，但面积较小或相等。胸部X线或低剂量CT异常包括：心脏扩大；主动脉、肺门或纵膈扩张；横隔膜太高；肋膈角变钝；胸膜增厚；肺裂间隙积液等。其余结果被判为“不确定性诊断”。所有患者经CT肺动脉造影检查（CTPA）、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影（PAA）或后期随访得出最终诊断。

3 统计学分析

统计学分析使用SPSS17.0软件，分别统计Q/X显像、SPECT/X和SPECT./CT融合显像的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性，统计学处理采用配对四格表资料的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 三种显像方法的数据比较

42例疑似PE患者，Q/X有5例不确定性诊断，通过最终诊断，2例为亚肺段性PE、3例排除PE（1例包裹性积液、1例慢性阻塞性肺疾病和1例小细胞性肺癌）。SPECT/X有3例不确定性诊断，通过最终诊断，3例排除PE（1例包裹性积液、1例慢性阻塞性肺疾病和1例小细胞性肺癌）。三种显像方法的诊断结果数据，见表1。

表1　三种显像方法的检查结果（例）

2 三种显像方法的效能分析

SPECT/CT融合显像与Q/X显像相比，灵敏度、特异性和准确性差异均有统计学意义（P均＜0.05），SPECT/CT融合显像优于Q/X显像方法。SPECT/CT 与SPECT/X显像方法灵敏度差异无统计学意义（P＞0.05）；特异性、准确性差异均有统计学意义（P均＜0.05），SPECT/CT的特异性和准确性更高，SPECT/CT融合显像优于SPECT/X显像方法。见表2。

表　2 三种显像方法的诊断效能分析

讨 论

临床中遇到的肺栓塞图像不可能都绝对典型，特别是近些年不典型亚肺段PE患者逐渐增加，可能与人口老龄化、不良生活方式、有创性检查及治疗有关［4］。尽管亚肺段PE的致死率较低，但是如果在急性期未得到诊治，复发的血栓栓子反复或长期阻塞肺动脉及主要分支，可引起慢性血栓栓塞性肺动脉高压［5］，影响患者的远期预后。在本研究中，我们主要探讨SPECT肺灌注与低剂量螺旋CT融合显像技术在PE诊断中的临床应用价值。理论上，与传统平面肺灌注相比，融合技术中的SPECT肺灌注断层显像可以提高诊断的灵敏度和检出率，主要是肺灌注断层显像避免了影像重叠问题及周围射线散射对深部病灶和小病灶的影响，且可以更清晰的显示不匹配区，尤其是亚肺段性不匹配［6-7］。我们发现，SPECT/CT的诊断灵敏度为96.43%，SPECT/X的灵敏度为89.29%，传统的Q/X方法的诊断灵敏度为76.92%。在国内王铁等［8］对227例明确诊断为PE的患者在进行肺平面通气显像的同时，进行了肺灌注断层显像和肺灌注平面显像，在227例PE患者中，肺灌注平面显像阳性者203例，检出率为89.4%；肺灌注断层显像阳性者223例，检出率为98.2%，肺灌注平面显像与肺灌注断层显像对PE的检出率差异有统计学意义（P＜0.01）。由此可见SPECT肺灌注断层显像可以提高诊断PE的灵敏度和检出率。但国外Collart等［9］研究显示，肺灌注断层和肺灌注平面显像比较，两者灵敏度相似。

虽然平扫CT不能单独作为诊断PE的诊断方法，但若有其他疾病造成肺灌注缺损时，它可以起到排除诊断的作用，降低假阳性率，提高诊断的特异性，增加诊断的准确性。当肺血流灌注不良时，有时CT也可以有一些非特异性表现，如：节段性的透过度增加、炎症表现、胸水等，这些都有助于提高诊断的可靠性。CT可以精确地显示解剖结构，在一定程度上有效地弥补了SPECT的空间分辨率不够高、定位不准确的问题。不仅如此，本实验应用的是低剂量CT，是在满足肺部图像诊断质量的前提下，尽可能降低CT扫描时X线放射剂量的一种检查方法。Zwrewi等［10］研究表明，低剂量CT图像与常规剂量CT图像相比，并未明显降低肺实质、弥漫性病变的图像质量，可满足临床诊断需要。本研究显示融合显像的特异性为92.86%，SPECT/X显像方法的特异性为54.54%，传统的Q/X显像方法的特异性为54.54%。Gutte［11］等报道SPECT肺灌注与低剂量螺旋CT融合显像灵敏度为93.00%，特异性为51.00%，分析原因可能与病例纳入筛选条件有关。本研究所有怀疑诊断PE的患者必须符合D-二聚体升高＞0.5mmol/mL或者临床Wells评分＞2的要求，且样本量有限，希望日后能进行大样本量的实验。

X线胸片反应肺部早期病变不敏感，提供信息有限，缺乏特异性，阴性结果不能否定诊断，阳性所见亦难确定诊断，而CT解剖定位更准确，空间分辨率更高，反应解剖细节更好，不仅如此，SPECT肺灌注断层显像同样也优于传统的平面肺灌注显像，因此SPECT/CT显像技术比传统的Q/X方法在肺栓塞的诊断方面会更加准确。本研究表明，融合显像的准确性为95.24%，SPECT/X的准确性为79.49%，传统的Q/X方法的准确性为70.27%。由于肺栓塞的核医学诊断方法并非直接通过发现肺动脉内血栓作为证据而下的诊断结果，造成了结果判断的复杂性和不确定性，但通过同机融合低剂量CT后，我们可以对肺灌注缺损区进行鉴别诊断，在一定程度上可以帮助找到引起肺灌注缺损的原因，降低不确定性诊断的比率。SPECT肺灌注断层显像与平面显像相比较可以探测到更多的不匹配缺损的肺段及亚肺段数目，也可以降低不确定性诊断的比率。在本研究Q/X方法中的5例不确定性诊断，在融合显像中得到确定性诊断，2例为亚肺段性PE、3例排除PE （1例包裹性积液、1例慢性阻塞性肺疾病和1例小细胞性肺癌）。SPECT/X有3例不确定性诊断，通过融合显像，3例排除PE（1例包裹性积液、1例慢性阻塞性肺疾病和1例小细胞性肺癌）。综上所述，SPECT肺灌注与低剂量螺旋CT融合显像技术灵敏度高、特异性强，比传统的核素显像方法更加具有实效性。应用低剂量CT扫描还可以获得衰减影像，对SPECT图像进行衰减校正，能更精确的进行同机融合成像，从而实现解剖形态与生理功能近乎完美的融合，对PE的诊断和鉴别诊断具有重要的临床意义，具有广阔的临床应用前景。

随着影像学研发技术的日臻完善，SPECT肺灌注与低剂量螺旋CT融合显像技术，取代传统的多体位平面显像已成为未来的发展趋势，尤其对亚肺段以下微小肺动脉栓子引发的亚肺段性肺栓塞检出将有新的突破。

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（檀叶青编辑）

Application of SPECT Pulmonary Perfusion/Low-dose CT Fusion Imaging Technology in Pulmonary Embolism

ZHANG Yue，LIU Yu-ting，JIN Gang，WANG Qin
（Department of Nuclear Medicine，The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China）

Objective To explore diagnostic value of SPECT pulmonary perfusion and pulmonary low-dose spiral CT fusion imaging techniques（SPECT/CT）on pulmonary embolism（PE）.Methods A total of 42 suspected of PE cases were enrolled in the study.All subjects met criteria either D-dimer higher than 0.5 mmol/mL or clinical Wells score higher than 2.All subjects underwent planarpulmonary perfusion imaging，and then proceeded with SPECT pulmonary perfusion imaging and low-dose helical CT.The post-processing fusion was conducted and analyzed by two experienced nuclear medicine doctors.Results The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy in SPECT/CT fusion imaging were 96.43%，92.86%，96.43%，92.86%、95.24%.There was no non-diagnostic result.Conclusion SPECT pulmonary perfusion/low-dose SPECT/CT fusion imaging is better than traditional nuclear medical imaging.It has much higher sensitivity and specificity.This method has great potential in diagnosis of PE.

Pulmonary embolism； Radionuclide imaging； Tomography； X-ray computer； MAA