姚玲莉，陈丽文

(浙江省海宁市人民医院，浙江海宁　314400)



失效模式与效应分析在门诊输液室用药错误管理中的应用

姚玲莉，陈丽文

(浙江省海宁市人民医院，浙江海宁314400)

目的观察失效模式与效应分析在门诊输液室用药错误管理中的应用效果。方法应用失效模式与效应分析方法，确立主题，组建失效模式与效应分析项目团队，绘制门诊用药流程图，对潜在的失效模式、失效原因及失效结果进行风险指数分析，据其结果制定并落实相应改进措施。结果门诊输液室风险指数由实施前958分降至220分，风险指数下降率77.0%；用药错误率由0.040‰下降至0.006‰，差异有统计学意义(P<0.05)。结论运用失效模式与效应分析有助于降低门诊输液室用药错误发生率。

输液室；失效模式与效应分析；用药；安全管理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.028

失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)是一种前瞻性评估系统流程的方法，是一种全新的质量管理理念[1]。FMEA通过分析系统中的每一环节所有可能造成错误的影响因素，做到在错误发生前即采取措施加以预防，在有效降低风险事件的发生方面具重要临床意义。实施FMEA是一个反复评估、持续改进的过程，其重点关注“事前预防(before the event)”而非“事后纠正(after the fact)”，针对系统和流程缺陷而非个人失误，为持续质量改进提供依据[2]。FMEA的执行包括五个核心步骤：确定主题，组建团队，绘制流程图，进行危害分析，制定并执行改善措施[3]。为了提升门诊输液室的输液质量，本院自2014年2月起运用FMEA对门诊输液室用药进行流程管理，查找用药隐患，不断改善，以期提高门诊输液室用药安全性。现报告如下。……