曹加国



视网膜母细胞瘤患者全身化学药物治疗联合局部治疗的临床效果

曹加国

目的观察视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)患者全身化学药物治疗联合局部治疗的临床效果。方法

临床纳入RB患者19例，共有28只眼接受了全身化学药物治疗联合局部治疗。全身化疗一般进行6个疗程，每个疗程3～4周，主要化疗药物包括长春新碱、环磷酰胺、依托泊甙以及卡铂等。此外，根据患者的情况给予局部治疗。局部治疗方法包括激光光凝、冷冻、经瞳孔温热疗法、钌106放射敖贴器局部放疗以及眼球摘除等。对患者进行3～61个月的随访，平均随访时间为31个月。观察患者的临床生存率、眼球保留率以及临床疗效。结果随访1年内，有16例患者存活，存活率为84.21%，转移率为5.26%；2年内生存率为78.95%，转移率为10.53%。对16例存活患者23只患眼进行分析，发现肿瘤分期为Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ、Ⅴ期者眼球保留率分别为100.00%、40.00%、16.67%。3例死亡病例均为肿瘤分期Ⅳ期及以上的患者。结论RB患者进行全身化学药物联合局部治疗，具有较好的临床疗效，早期治疗患者患眼的保留率较高。

视网膜母细胞瘤；化疗；局部治疗；疗效

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:918～920)

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)属于儿童较为多见的1种眼内恶性肿瘤，致盲率较高[1]。目前，化疗是临床治疗RB较为有效的1种手段，能够有效控制肿瘤的生长[2]。近年来，随着对RB临床研究的深入，眼部局部治疗被认为对患者的预后亦有一定的影响[3]。目前，临床常用的局部治疗方法包括了激光光凝、冷冻、经瞳孔温热疗法、钌106放射敖贴器局部放疗以及眼球摘除等[4-5]。我们对RB患者采用全身化疗联合局部治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究共纳入RB患者19例，共28只眼，均为我院2006年1月-2015年1月收住的病例。男性11例，女性8例，年龄3个月～11岁，平均年龄(2.9±5.0)岁。所有患儿入院后进行双眼检查，同时进行超声、CT、MRI等影像学检查。结果显示：眼底检查可见患儿视网膜上有单一或多发灰白色或半透明肿瘤，边缘清晰。部分患儿可见有渗出性视网膜脱离、玻璃体积血以及玻璃体内散发白色小团状浑浊等。眼部超声可见眼内存在占位性病变，并且大部分病灶内有明显的钙化情况。RB分期标准如下：早期：Ⅰ～Ⅱ期；中期：Ⅲ～Ⅳ期；晚期：Ⅴ期。本组中，Ⅰ期5只眼(17.86%)，Ⅱ期2只眼(7.14%)，Ⅲ期1只眼(3.57%)，Ⅳ期5只眼(17.86%)，Ⅴ期15只眼(53.57%)。经影像学及病理学检查，肿瘤侵犯视神经或眼眶内生长的眼外生长期4只眼(14.29%)。19例患儿中，均至少有一只患眼分期为Ⅲb期及以上。

1.2全身化疗方法

19例患儿主要采用了3种化疗方案：①方案1：长春新碱0.05 mg/kg+环磷酰胺40 mg/kg+卡铂10 mg/kg；方案2：长春新碱0.05 mg/kg+环磷酰胺40 mg/kg+依托泊甙15 mg/kg；方案3：长春新碱0.05 mg/kg+依托泊甙15 mg/kg +卡铂10 mg/kg。全身化疗一般进行6个疗程，每个疗程3～4周。其中，Ⅰ～Ⅱ期患者先行接受1～2个疗程的全身化疗后再接受眼部局部治疗；Ⅲ期及以上患者先行接受3～4个疗程的全身化疗后再接受眼部局部治疗。

1.3眼部局部治疗

根据肿瘤大小、生长部位以及生长情况等进行综合评估，然后指定合适的局部治疗方案。对于基底部直径<4 mm，高度<3 mm的后极部肿瘤，可以选择激光光凝治疗，能量一般选择在150～350 mW之间，直至光斑反应呈现淡灰色并完全覆盖在肿瘤表面。而周边部位的肿瘤则可选择冷冻治疗，直至肿瘤表明出现冰晶。对于基底部直径<12～15 mm，高度<6～7 mm的肿瘤，可选择钌106放射敖贴器进行近距离放射治疗，放射剂量一般为肿瘤顶部50～60 Gy。对于已经发生失明、病变累及一半以上视网膜的较大肿瘤、显著肿瘤细胞玻璃体种植、继发性青光眼、玻璃体积血等其它局部治疗无法有效控制的，可以选择进行眼球摘除。若患者无明显肿瘤眼球外生长，在眼球摘除的同时植入义眼。

1.4治疗后随访

在治疗的前6个月，每个月对患儿进行1次随访。治疗1～2年内，根据患儿的情况，可进行1～6个月1次的随访。病情控制良好的标准如下：保留眼球治疗者眼部肿瘤小时，病灶变小并呈软乳酪样改变，或肿瘤发生钙化及瘢痕化；眼球摘除者未发生眼眶部肿瘤复发。

2　结果

经过治疗后，患者患眼并发渗出性视网膜脱离情况一般在1～2个疗程后完全吸收，肿瘤缩小则在接受3个周期的化疗后最为明显。另外，肿瘤对激光光凝、冷冻治疗以及钌106放射敖贴器局部放疗的反应较好。其中，激光光凝以及钌106放射敖贴器局部放疗的临床并发症较为少见。但在冷冻治疗过程中，由于一些肿瘤较大或多发肿瘤需要进行较大冷冻强度治疗，导致肿瘤与玻璃体积血，并发生视网膜牵拉、渗出性视网膜脱离等并发症。本研究中，有2例患儿在冷冻过程中发生明显的玻璃体积血以及渗出性视网膜脱离，不得不进行眼球摘除。Ⅰ～Ⅱ期患眼治疗后，Ⅰ～Ⅱ期全部萎缩钙化，缩小37.2%，肿瘤厚度平均缩小46.7%；Ⅲ～Ⅴ期患眼治疗后18只患眼的瘤体缩小钙化，病情稳定，其中1只患眼治疗后发生视网膜脱离而行眼球摘除术。随访1年内，有16例患者存活，存活率为84.21%，转移率为5.26%(1/19)；2年内生存率为78.95%(15/19)，转移率为10.53%(2/19)。对16例存活患者23只患眼进行分析，发现肿瘤分期为Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ、Ⅴ期者眼球保留率分别为100.00%(6/6)、40.00%(2/5)、16.67%(2/12)。保留率为43.48%。4只眼外生长的均未保留。3例死亡病例均为肿瘤分期Ⅳ期及以上的患者，见表1。

表1　RB患者死亡病例情况分析

3　讨论

激光光凝、冷冻、经瞳孔温热疗法、钌106放射敖贴器局部放疗以及眼球摘除等治疗方法均是以往传统的RB治疗手段，而化疗药物多作为眼球摘除后的辅助疗法[6]。但是，随着临床研究的深入，发现传统眼部治疗存在较大的局限性。若患者的肿瘤较大或发生视网膜脱离时，往往只能进行眼球摘除或放疗，但后者可能诱发眼外其它恶性肿瘤的发生[7]。随着化疗药物的不断更新，新型化疗药物不断被应用于临床，而全身化疗在RB中的作用亦逐渐受到重视。目前，临床上用于治疗RB的主要化疗药物包括了长春新碱、环磷酰胺、依托泊甙以及卡铂等[8]。有研究表明，通过眼部治疗前先行全身化疗，能够使得肿瘤在3～5周内缩小至一半以下，并且能够使得渗出性视网膜脱离得到吸收。对于肿瘤较大的患者，通过2～3个疗程的全身化疗，不但可以缩小肿瘤，还能够使得视网膜下液被吸收，为进一步眼部治疗提供了较好的条件，也使得临床很多患者避免眼球的摘除[9]。本研究通过3种方案的化疗手段，发现全身化疗对患者的治疗安全且有效。我们认为先行全身化疗再行眼部治疗具有以下几个方面的优势：①经化疗后肿瘤缩小，能够使得眼部治疗时所需要的治疗强度降低，能够降低并发症的发生[10]；②利用RB对化疗敏感的特点，能够帮助进行RB的临床诊断及鉴别。比如，外层渗出性视网膜病变(Coats)往往与合并渗出性视网膜脱离的RB相混淆。对于考虑为合并渗出性视网膜脱离的RB患者，可以进行1个疗程的化疗，观察视网膜下液的吸收情况。

目前，RB患者的临床生存率以及眼球保留率属于评判临床治疗疗效的重要指标。本研究中，在为期3年左右的随访中，患者的生存率为84.21%。影响RB患者临床生存率的因素较多，但主要因素在于早期诊断、早期治疗以及治疗方案的合理性。本研究中，有3例患者在随访期间死亡，均为肿瘤晚期的病例，2年内死亡4例，2年共复发3例，说明全身化学药物联合局部治疗，近期生存率较高，转移率低，与文献报道接近[11]。此外，死亡的病例均发生了肿瘤眼外生长情况。因此，对于疾病早期的诊断及治疗显得格外重要[12]。对于眼球保留情况，我们发现肿瘤早期、中期及晚期眼球保留率分别为100.00%、40.00%、16.67%，与文献报道接近。我们认为，导致晚期RB患者眼球保留率较低的原因在于选择保守治疗。晚期患者一般视力水平较低，因此治疗时一般倾向眼球摘除。

综上所述，RB患者进行全身化学药物联合局部治疗，具有较好的临床疗效，早期治疗患者患眼的保留率较高。

[1]苏帆，杨新吉，黑砚，等.眼眶视网膜母细胞瘤行眶内容物摘除术的原因分析〔J〕.中华眼科杂志，2014，50(10)：733-736.

[2]李彬，顼晓琳.评估视网膜母细胞瘤临床组织病理学高危因素的重要性及需关注的问题〔J〕.中华眼科杂志，2014，50(10)：725-728.

[3]马晓莉，赵军阳，金眉，等.北京儿童医院视网膜母细胞瘤3年诊断治疗效果总结〔J〕.中华实用儿科临床杂志，2014，29(15)：1141-1144.

[4]荆湛怡.某院2010年-2013年视网膜母细胞瘤病人统计分析〔J〕.中国病案，2014，15(10)：68-69.

[5]王一卓，黄东生，史季桐，等.侵犯视神经的视网膜母细胞瘤患儿465例预后分析〔J〕.中华儿科杂志，2015，53(2)：109-113.

[6]Buitrago E，Del Sole MJ，Torbidoni A，et al.Ocular and systemic toxicity of intravitreal topotecan in rabbits for potential treatment of retinoblastoma〔J〕.Exp Eye Res，2013，108：103-109.

[7]Francis JH，Barker CA，Wolden SL，et al.Salvage/adjuvant brachytherapy after ophthalmic artery chemosurgery for intraocular retinoblastoma〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，87(3)：517-523.

[8]王建仓，赵敬聪，赵军阳，等.早期视网膜母细胞瘤激光光凝治疗效果〔J〕.中华眼视光学与视觉科学杂志，2014，16(6)：376-378.

[9]Barot M，Gokulgandhi MR，Pal D，et al.Invitro moxifloxacin drug interaction with chemotherapeutics：Implications for retinoblastoma management〔J〕.Exp Eye Res，2014，118：61-71.

[10]田明星，周炼红，叶美红，等.视网膜母细胞瘤化疗减容加局部治疗瘤体后的临床消退类型分析〔J〕.中国斜视与小儿眼科杂志，2014，22(2)：5-8，49.

[11]惠卉，程翼飞.儿童视网膜母细胞瘤的化学疗法〔J〕.中国斜视与小儿眼科杂志，2014，22(2)：46-50，34.

[12]Thériault BL，Dimaras H，Gallie BL，et al.The genomic landscape of retinoblastoma：A review〔J〕.Clin Experiment Ophthalmol，2014，42(1)：33-52.

(编辑：甘艳)

Clinical Effects of Systemic Chemotherapy Combined with Local Treatment for Retinoblastoma

CAOJiaguo.

ENTHospitalofQiqihar，Qiqihar，161006

ObjectiveTo study the clinical effects of systemic chemotherapy combined with local treatment for retinoblastoma.Methods19 retinoblastoma patients were selected of which 28 eyes adopted systemic chemotherapy combined with local treatment.In general，the systemic chemotherapy took 6 courses，3～4 weeks was a course.The major chemotherapy drug included vincristine，cyclophosphamide，etoposide，carboplatin，etc.The patients also adopted local treatment if necessary.The local treatment included laser photocoagulation，freezing，transpupillary thermotherapy，local radiotherapy of Ru106applicator，extraction of eyeball，etc.The patients were visited within 3～61 months and the average follow-up visit period was 31months.The survival rate，the retention rate of eyeball and clinical efficacy was observed.ResultsThe survival rate was 84.21% (16 cases).For 23 eyes，the retention rate of eyeball at Stage Ⅰ～Ⅱ，Ⅲ～Ⅳ and Ⅴ was 100.00%，40.00% and 16.67%.There were 3 dead cases at stage Ⅳ or above.ConclusionFor retinoblastoma patients，the systemic chemotherapy combined with local treatment has a higher clinical efficacy and higher retention rate of eyeball upon early treatment.

Retinoblastoma；Chemotherapy；Local treatment；Curative effect

161006 黑龙江省齐齐哈尔市五官医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.06.015

R739.7

A

1001-5930(2016)06-0918-03

2015-11-04

2016-04-24)