周强 潘浩 章大伟 袁西儿 张亮

改良张力带内外固定及甲板回纳法治疗未节指骨骨折疗效

周强 潘浩 章大伟 袁西儿 张亮

目的 分析改良张力带内外固定及甲板回纳法治疗手未节指骨骨折伴甲床损伤的效果和优势。方法 2012年7月至2015年3月未节指骨骨折伴甲床损伤患者120例，随机分成3组。观察组采用改良张力带内外固定及甲板回纳法，对照A组采用克氏针内固定加甲床修补凡士林油纱覆盖术，对照B组采用甲床修补凡士林油纱覆盖加小夹板外固定术治疗，比较指骨骨折和甲床愈合疗效。结果 3组间骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组骨折愈合优良率97.83%，新生甲优良率93.48%明显优于两对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良张力带内外固定及甲板回纳法治疗手指未节中远段骨折伴甲板损伤较传统方法具有操作简单、固定牢靠、疗效肯定的优点，值得临床推广。

未节指骨骨折 甲床损伤 张力带 甲板回纳法

手外伤是外科急诊最常见的创伤。未节指骨骨折占手部骨折的25%～50%［1］。未节指骨骨折常合并甲床损伤。目前临床中常采用的治疗方式包括：骨折端复位克氏针内固定加甲床修补术；甲床修补和小夹板外固定术等。术后常出现骨折端移位，畸形愈合，甚至不愈合；指甲缺损或畸形；指端疼痛、麻木、捏持不稳等后遗症［2］。作者应用改良张力带内外固定及甲板回纳法治疗的未节指骨骨折伴甲床损伤患者46例，疗效满意。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年7月至2015年3月江干区人民医院收治未节指骨骨折伴甲床损伤患者120例。男78例，女42例；年龄18～60岁，平均年龄38.5岁。随机分成3组：观察组（n=46）、对照A组（n=38）、对照B组（n=36）。单指损伤70例，多指损伤（≥2指）50例。致伤原因：压伤80例，绞伤10例，切割伤20例，夹伤10例。骨折部位：未节指骨干52例、未端粗隆部骨折68例。指甲缺损37例，指甲剥脱66例，指甲部分挫伤17例。甲床损伤程度：裂伤30例，放射状裂伤60例，撕脱伤25例，缺损5例。

1.2手术方法 （1）观察组：采用改良张力带内外固定及甲板回纳法。臂丛麻醉或指根部神经根阻滞麻醉，上止血带或指根部橡皮条止血带。用双氧水及生理盐水反复冲洗术区，常规消毒、铺巾。将损伤指甲用文氏钳甲下分离后取出，并用浓聚维酮碘液浸泡。彻底清创，沿原创口适当扩创，暴露骨折端，清除骨折端瘀血，在直视下将骨折端解剖复位，用1～2枚直径0.8mm克氏针（或7号注射针头）自指端钻入，直达未节指骨基底部，避免刺入关节腔。若顺行穿针困难，可逆行穿针。用0/5～7/0可吸收无损伤丝线修补甲床，甲床缺损范围小，可不处理。若缺损大，可行局部甲床转移术。缝合创口，将取下甲板修剪成合适大小，并用尖刀钻2～3个直径约2～3mm的引流孔，甲板未端边缘剪两个齿状形小缺损。回纳甲板，近端插入甲基质与甲劈之间。用4号丝线作跨甲板纵向“8”字缝合，近端横向穿针于未节指间关节与近端甲劈游离缘间1/3处，不可太深，以免损伤甲基质。远端横向穿针于克氏针下缘，并将缝线跨越甲板远端两个齿状形小缺损区，将缝线缩紧加压并于远端一侧打结固定（如甲板缺损，可选用莫菲氏管，将其修整成甲板样，按以上方式固定）。C型臂X线机透视示骨折端位置良好，内固定在位。将克氏针尾部拆弯剪断。术后无菌敷料包扎。（2） 对照A组：采用克氏针内固定加甲床修补凡士林油纱覆盖术。臂丛或指根神经阻滞麻醉，上止血带，冲洗术区，彻底清创，拔除损伤甲板，将骨折端复位，用2枚直径0.8mm克氏针纵向或交叉固定骨折端，再用0/5或0/7无损伤丝线修补甲床，凡士林油纱覆盖甲床，无菌纱布包扎。（3） 对照B组：采用甲床修补凡士林油纱覆盖加小夹板外固定术。臂丛或指根神经阻滞麻醉，上止血带，冲洗术区，彻底清创，拔除损伤甲板，用0/5或0/7无损伤丝线修补甲床，将骨折端手法复位，凡士林油纱覆盖甲床，无菌纱布包扎。用铝制小夹板固定患指。

1.3术后处理 术后2d均以头孢类或青霉素类抗生素预防感染，并止痛对症处理。观察组术后第2天，指导患者主动或被动活动锻炼患指。2周拆除创口缝线，3周将固定甲板缝线拆除，甲板自行脱落（莫菲氏管甲板3周拆除）。定期复查X线片，6～8周拔除克氏针或注射针头。对照A组，2周拆线，定期复查X线片，6～8周拔除克氏针。对照B组，2周拆线，小夹板固定4～6周。

1.4评价标准 （1）骨折愈合按美国手外科学会推荐的TAM系统评定［3］。优：骨折愈合情况良好，骨折部位外观佳，关节活动自如。良好：骨折基本愈合，骨折部位外观可，关节灵活度逐步恢复。差：骨折愈合不佳，外观情况一般，关节较为僵硬。优良率=（优+良）/总例数×100%。（2）对新生甲采用吕桂欣等［4］疗效评价标准评定。评定内容包括：①外形（与健侧相比）是光滑还是粗糙，有无纵嵴、横沟、裂甲、嵌甲等。②甲上皮有无粘连或切迹。③新甲附着能力。④有无感觉过敏，疼痛等症状。评定标准如下，优：上述4条中均达到要求或几乎达到要求；良：基本达到要求或1～2个次要内容未达到要求；差：主要的评定内容未达到要求。

1.5统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组120例患者均获得随访，随访时间3～10个月，平均6个月。三组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组骨折愈合优良率及新生甲疗效评价明显好于两对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1、2）。

表1　三组患者骨折愈合疗效比较（±s）

表1　三组患者骨折愈合疗效比较（±s）

组别　n　骨折愈合时间　优良　差　优良率（%）观察组　46　3.0±1.2　45　1　97.83对照A组　38　3.0±1.3　35　3　92.11对照B组　36　3.0±1.5　29　7　80.56

表2　三组患者新生甲修复疗效比较

3　讨论

手指未节指骨骨折常合并甲床损伤，是骨科门急诊最常见的疾病之一。手指是工作、活动的主要部位，一旦出现骨折，对正常生活造成较大的影响。而指甲是手指远端的重要附属结构，可保护指尖，强化指腹感觉，维持良好的抓捏功能，同时指甲也是人体美的主要修饰部分，指甲的畸形或缺损会影响美观［5，6］。因此为获得术后手指良好的外形及功能，骨折端的解剖复位和稳定固定，甲床显微修复，均至关重要。

改良内外固定甲板回纳法治疗手未节指骨骨折伴甲床损伤，具有如下优点：（1）具有张力带效应，骨折端加压固定，有利于骨折愈合。传统的单纯克氏针或注射针头固定未节指骨骨折无法起到加压作用，随着针道中骨质的吸收，内固定物松动，远端骨折块易移位，常引起骨折的畸形愈合、延迟愈合，甚至不愈合。使患者指端疼痛、抓捏不稳。而本手术方法是在传统的克氏针内固定基础上，利用丝线在甲板或代甲板表面行“8”字加压固定，对骨折端形成纵向加压，使骨折端更加稳定，以利于患指早期活动，防止指间关节僵硬。（2）利于新生甲板塑造良好的外观，防止畸形甲的产生。以往对甲床损伤，最常用的方法是简单修补，油纱覆盖，导致创面渗血多，易感染。后期留有新生甲畸形、粗糙，与甲床附着不完全等后遗症，疗效差。而本手术方法采用损伤甲板或代甲板回纳固定，与原甲床吻合，减少甲下空余，保持甲床的光滑平整及自然弧度，引导不育基质向远端生长，利于新生甲的塑形。且可以减少渗血、渗液，维持湿润环境，防止甲床干瘪，有利于新甲生长。（3）减轻换药的痛苦。本手术方法减轻消毒液对甲床的刺激及油纱与甲床组织粘连造成甲床撕拉伤害，减少再次出血，减轻术后患者的痛苦。（4）取材方便，方法简单，操作容易，损伤小，经济实惠［7］，适合基层医院开展。

本手术注意事项：（1） 甲板或代甲板钻孔引流必需通畅。要求钻2～3个2～3mm的孔，分布均匀。换药时观察甲下情况，如有瘀血，及时清除引流孔内的瘀血，保证引流通畅。（2）甲板或代甲板修整不宜过长或过短。过长无法对骨折端进行加压。过短易挤压皮肤，引起皮肤坏死。（3）甲板或代甲板远端修成2个齿形小缺损，有利于张力带丝线的固定，防止滑动。（4）骨折端尽量解剖复位，为甲床提供平整的铺垫，防止畸形甲的形成。（5）甲床修补应平整、微创。术中要求用0/5或0/7可吸收丝线修补甲床，动作轻柔，尽可能将甲板修补平整。防止甲基质不生长或畸形甲形成。（6）近端横向穿针时不宜太近或太深。太靠近远节指间关节，可能损伤关节软骨。太深易损伤甲基质，影响指甲的再生。（7）克氏针或注射针头要求深达未节指骨基底部，有利于骨折端加压及内固定稳定。（8）代甲板3周拆除，甲板自行脱落，强行拆除，易造成甲床的二次损伤。（9）术后第2天即可主动功能锻炼，防止关节僵硬。

总之，改良张力带内外固定及甲板回纳法治疗手指未节中远段骨折伴甲板损伤，具有操作简单、固定牢靠、疗效肯定的优点，值得临床中推广。

1 Schneider LH.Fractures of the distal phalanx .Hand Clin，1988，4：537～547.

2 李春游.甲床入路治疗未节指骨中远部陈旧骨折.河南科技大学学报：医学版，2010，28（2）：115～116.

3 陈山，邓俊伟.手未节指骨骨折手术治疗观察，山东医药，2010，8（3）：216～217.

4 吕桂欣，程国良，潘达德，等.甲床损伤及甲畸形的治疗体会.中华手外科杂志，1995，11（增刊）：17～18.

5 韦加宁.手外科手术图谱.北京：人民卫生出版室，2005：17.

6 管同勋，潘希贵.甲模板在甲床损伤中的应用.实用手外科杂志，2004，18（1）：58.

7 张敦良，王龙平.改良注射针头内固定治疗开放性未节指骨骨折.内蒙古中医药，2010，29（22）：77～78.

310053 浙江中医药大学（周强）

310021 杭州市江干区人民医院（章大伟 袁西儿 张亮）

310007 杭州市中医院（潘浩）