经阴道彩色多普勒超声检测子宫血循环阻力指数在异位妊娠诊断中的应用价值

2016-09-11张欣荣杨雪

浙江临床医学 2016年5期

张欣荣杨雪

张欣荣杨雪

目的探讨经阴道彩色多普勒超声检测子宫血液循环阻力指数在异位妊娠诊断中的应用价值。方法采用经阴道彩色多普勒超声检查异位妊娠患者340例（EP组）及同期450例正常宫内早孕者（对照组），比较两组子宫动脉、滋养动脉和螺旋动脉血流的RI值。结果 EP组患者子宫螺旋动脉彩色多普勒超声检出率明显低于对照组（P＜0.05），而EP组患者子宫动脉平均RI值明显高于对照组（P＜0.05）。附件包块内滋养动脉显示率为91.7%。结论经阴道彩色多普勒超声通过对螺旋动脉、子宫动脉、滋养动脉等的检测，对异位妊娠的早期诊断有重要的指导意义。

异位妊娠彩色多普勒超声螺旋动脉子宫动脉阻力指数

妇产科最常见的急腹症为异位妊娠（EP），发病率约1%，其中输卵管妊娠发生率最高［1～3］。异位妊娠流产、破裂导致大出血是引起孕产妇主要死亡原因之一，早期诊断及治疗对于异位妊娠的临床意义重大［4］。腹腔镜是异位妊娠诊断的金标准，但因其为有创检查，临床应用受到较多局限［5］。因此，无创超声检查成为异位妊娠临床诊断的主要方法。本文探讨妊娠早期经阴道彩色多普勒超声检测子宫血液循环阻力指数（RI）特点，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年2月至2015年4月本院异位妊娠患者340例为EP组，选择同时期的正常宫内早孕孕妇450例为对照组。EP组患者年龄17～42岁，停经33～66d，其中腹痛或酸胀感258例，阴道流血68例，余患者无明显临床症状。2例患者发生休克。急诊超声检查显示盆腔积液298例，宫内安置节育器24例。所有异位妊娠患者均经手术病理证实异位妊娠。其中左侧输卵管妊娠168例、右侧输卵管妊娠144例、卵巢妊娠4例、间质部妊娠24例，均为未破裂型。对照组孕妇年龄16～45岁，停经38～62d，其中无腹痛及阴道出血315例，少许阴道出血38例，有轻微腹痛97例。所有受检者血尿HCG均呈阳性反应。两组孕妇体重、身高、年龄、停经时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者基本情况比较（±s）

组别　n　体重（kg）　身高（cm）　年龄（岁）　停经时间（d）EP组　340　58.2±4.4　156.1±3.7　32.6±5.1　36.2±2.9对照组　450　61.4±4.8　157.9±4.2　31.8±3.6　36.8±4.1 t值　2.03　2.25　2.09　2.47 P值　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05

1.2方法患者排空膀胱后采用膀胱截石位，阴道探头顶端涂抹少许耦合剂，并套上避孕套，先用二维超声观察子宫形态位置，测量子宫大小，内膜厚度，有无孕囊、假孕囊或内膜有无分离，及宫内是否有孕囊样结构，附件区是否有包块，以及包块的位置、形态、大小、内部回声，有无盆腔积液，并测量盆腔积液深度，叠加彩色多普勒（CDFI）后，检查附件区包块血流分布情况，子宫螺旋动脉、子宫动脉等，获得子宫螺旋动脉、子宫动脉后使用脉冲多普勒进行取样，血管与取样线夹角＜30°，测得脉冲多普勒血流频谱均由仪器自动测算出RI值。所用仪器为PHILIPS iu22多普勒彩色血流图诊断仪，阴道探头，频率3.5～5.0、5.0～7.5MHz，校正角度＜60°。螺旋动脉和子宫动脉的特征：（1）螺旋动脉：子宫肌层的弓状动脉分支出螺旋动脉，螺旋动脉管腔内血流量在妊娠时激素的不断刺激下不断增加，叠加CDFI后子宫壁肌层有丰富的血流信号。（2）子宫动脉：髂内动脉分支出子宫动脉，在子宫纵切面时位于宫颈内口两旁向上至宫体包膜下血流柱。

1.3异位妊娠诊断标准异位妊娠超声诊断标准［6］：子宫内膜增厚，宫腔内未见孕囊，若蜕膜发生退行性变而脱落、坏死时，可出现“假孕囊”表现。盆腔积液。附件区包块：其内回声可表现为（1）混合性回声包块型：包块回声呈非均质回声、低回声、等回声、强回声。（2）妊娠囊型（输卵管环型）：表现为较厚的中强回声环内围绕着小的无回声区，无回声区内可见呈“Donut”征的空囊、卵黄囊，甚至有胎芽或胎心搏动。确诊异位妊娠以临床结果及病理结果为准。

1.4统计学方法采用SPSS14.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组孕妇螺旋动脉及子宫动脉显示率 EP组的螺旋动脉显示率44.4%，对照组94.8%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均显示子宫动脉。见表1。

表2　两组孕妇螺旋动脉及子宫动脉显示率比较［n（%）］

2.2两组孕妇螺旋动脉、子宫动脉RI值比较 EP组螺旋动脉、子宫动脉RI值明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组孕妇螺旋动脉、子宫动脉RI值比较（±s）

组别　螺旋动脉RI值　子宫动脉RI值EP组　0.77±0.12　0.91±0.04对照组　0.59±0.16　0.76±0.07 t值　4.218　6.167 P值　＜0.05　＜0.05

2.3两组孕妇滋养动脉检测情况比较对照组441例孕妇可检测到低阻力的滋养动脉血流，可见宫腔内血流信号丰富，子宫内膜处肌层血流信号丰富，显示率98%，随访1～2周后确诊为稽留流产9例，其他检测出滋养动脉的均证实为宫内早孕。EP组中321例患者可在异位妊娠区域检测到滋养层血流，显示率91.7%，19例患者附件区包块中未探及明显血流信号。

3　讨论

妊娠中有0.5%～1.0%是异位妊娠，包括剖宫产瘢痕妊娠、残角子宫妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、输卵管妊娠等。常规检查血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）或尿人绒毛膜促性腺激素（HCG），能早期确定妊娠发生与否［7］。但由于个体差异的存在，从尿或血HCG升高至超声声像图显示存在一定时间间隔，既不能排除异位妊娠，也不能确定是宫内妊娠，称为“妊娠盲区”。尤其对于未出现停经、阴道出血、腹痛、休克等临床症状的患者，更难早期鉴别。异位妊娠发病快、病情重，若不及时处理会延误病情，甚至危及生命［8］。因此，对异位妊娠的早期诊断对于及时有效的治疗、降低并发症的发生率和病死率有积极的作用。仅靠体征、病史、尿妊娠试验、血清HCG检查诊断较困难，而超声可立体、动态、连贯地对异位妊娠病灶进行观察［9］，因此，超声检查是诊断异位妊娠的首选方法。妇产科的超声检查有较多方法，包括经阴道超声检查（TVS）、经腹部超声检查（TAS）、经宫腔超声检查、经直肠超声检查及经会阴超声检查［10］，其中TVS和TAS应用较为广泛。经阴道超声检查不需要充盈膀胱、可避免腹壁脂肪及肠道气体的干扰、且具备更高分辨力的探头，不受腹部脂肪的影响，能更好的显示肿块或器官的大小，形态，内部结构，回声特点，周围关系，及高敏感性的彩色血流信号、扫查范围及角度大，图像信息丰富、对异位妊娠的诊断中经阴道超声检查明显优于腹壁超声检查［11］。因此，本资料均采用阴道超声检查。

以往研究认为［12］，宫内早孕发生时，为保证生长发育需要，使更多的血流进入绒毛间隙，滋养层细胞侵蚀子宫螺旋动脉而使其直接开口于绒毛间隙，血流量随着妊娠周期的延长而不断增加，血管腔也不断扩大，阻力指数也随之不断下降。而异位妊娠则不然，异位妊娠发生时，子宫螺旋动脉闭塞、痉挛或不扩张，加之激素水平较低，彩色多普勒超声中显示无血容量增加的表现［13］，本资料结果表明，EP组的螺旋动脉及子宫动脉的RI值均高于宫内早孕组，且具有显著性差异。本资料中，宫内早孕组经阴道彩色多普勒超声检查宫内有类似孕囊样结构，并结合宫内低阻力滋养动脉血流频谱、丰富的螺旋动脉血流信号及子宫动脉血流频谱特点［14］，可与“假孕囊”相区别，经阴道检出率98%，经过1～2周的随访后，证实此前的诊断。而在异位妊娠发生时，经阴道彩色多普勒超声可在附件区有91.7%检测到低阻型滋养动脉血流频谱，这可作为异位妊娠的高度特异性诊断依据。

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