袁鼎 蔡小婕 陈国方 江隆福

慢性心衰合并睡眠呼吸暂停低通气综合征夜间氧疗的疗效分析

袁鼎 蔡小婕 陈国方 江隆福

目的 探讨慢性心力衰竭合并睡眠呼吸暂停低通气综合征患者行夜间氧疗的疗效。方法 慢性心力衰竭合并睡眠呼吸暂停患者，行多导睡眠监测后分为两组，中枢性睡眠呼吸暂停组（CSA）21例及阻塞性睡眠呼吸暂停组（OSA）29例，经夜间氧疗3个月后评估两组治疗前后的左心室射血分数（LVEF）、血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、睡眠监测指标及心率变异性指标（HRV）变化。结果 经夜间氧疗后，对于慢性心力衰竭合并CSA的患者，其低氧血症纠正，LVEF、HRV各指标均得到改善，NT-proBNP明显降低。在合并OSA的患者中，夜间氧疗仅改善患者的低氧血症，NT-proBNP、LVEF、HRV等指标与治疗前比较差异无统计学意义。结论 慢性心力衰竭合并CSA的患者，夜间氧疗是一种简单易行的治疗方案，可考虑作为持续性正压气道通气不耐受或无条件实施情况下的替代，但在合并OSA的患者中，夜间氧疗疗效可能不佳。

夜间氧疗 持续性正压气道通气 阻塞性睡眠呼吸暂停 中枢性睡眠呼吸暂停 心率变异性

睡眠障碍是心力衰竭患者的常见并发症，改善睡眠是心力衰竭综合治疗的一部分。对于心力衰竭伴睡眠呼吸暂停低通气征的患者，目前国内外指南均推荐采用持续性正压气道通气（CPAP）来改善LVEF及功能状态［1，2］。但有不少患者对CPAP无法耐受或无条件实施，对于此类患者，临床应用夜间氧疗取得较好效果［3，4］。本文探讨夜间氧疗对慢性心力衰竭伴不同类型睡眠呼吸暂停患者的疗效。

1　临床资料

1.1一般资料 入选2012年8月至2015年12月本院住院治疗后处于稳定期的慢性心力衰竭患者，根据临床症状及夜间睡眠情况行多导睡眠监测（PSG）。根据多导睡眠监测的结果，选择合并有睡眠呼吸暂停，且对于CPAP无法耐受或无条件实施的患者50例。睡眠呼吸暂停诊断标准根据2009年中华医学会的定义［5］：PSG监测提示夜间7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作＞ 30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次。临床分型：（1）OSA： PSG监测中表现为有胸腹运动但没有气流或呼吸幅度下降≥50%。（2）CSA：PSG监测中既无胸腹运动也无气流。（3）混合型：睡眠过程中交替出现上述2种类型的睡眠呼吸暂停低通气。排除标准：（1）有心律失常病史，如持续性房颤、房扑、频发室性早搏等或已植入永久性起搏器者。（2）不稳定性心绞痛或心肌梗死急性发作期或近期行支架植入术（＜3个月）者。（3）合并有其他严重全身性疾病如肝肾功能衰竭、精神异常、严重肺部疾病、恶性肿瘤等。根据PSG睡眠监测结果，其中中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）患者21例（CSA组），阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者29例（OSA组）。CSA组男11例，女10例；平均年龄（67.7±11.2）。OSA组男13例，

女16例；平均年龄（68.0±11.6）。各组间年龄、性别、血压、基础疾病及常规心力衰竭药物方案比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 在常规心力衰竭药物治疗基础上进行夜间（20：00PM～8：00AM） 经鼻导管（2～3L/min）持续吸氧，随访治疗3个月。记录治疗前后多导睡眠监测指标、LVEF、NT-proBNP及心率变异性指标。多导睡眠图（PSG）指标： 以美国伟康公司StarDust II便携式多导睡眠监测系统进行睡眠监测，测定AHI、最低动脉血氧饱和度（SaO2）、SaO2＜90%时间及夜间觉醒次数。心率变异性指标：采用24h Holter检查，测定正常窦性RR间期（NN）的标准差SDNN、全程记录中每5min NN间期标准差的平均值 SDANN、相邻NN间期之差的均方根RMSSD、相邻NN间期之差＞50ms的心搏数除以总的NN间期个数的百分比PNN50［6］。

1.3统计学方法 采用SPSS 16.0软件。计量资料以（±s）表示，治疗前后进行配对t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组治疗前后血清NT-proBNP、LVEF比较 见表1。

表1　治疗前后各组血清NT-proBNP、LVEF比较（±s）

表1　治疗前后各组血清NT-proBNP、LVEF比较（±s）

注：与治疗前比较 *P＜0.01

组别　NT-proBNP （ng/L）　LVEF（%）治疗前　治疗后　治疗前　治疗后CSA组　891.9±157.0　221.4±39.0*　46.9±4.6　53.2±8.5* OSA组　955.3±167.4　910.6±35.8　46.5±4.7　50.2±8.0

2.2各组患者睡眠监测情况 同治疗前比较，两组在夜间最低SaO2及SaO2＜90%时间均有改善（P＜0.01）。CSA组AHI指数比治疗前明显改善（P＜0.01），但夜间觉醒次数与治疗前无明显变化。而OSA组 AHI指数、夜间觉醒次数等指标与治疗前比较差异均无统计学意义，见表2。

表2　治疗前后各组睡眠监测指标比较

2.3各组心率变异性指标比较 CSA组治疗前后SDNN和SDANN与治疗前明显增加，OSA组治疗前后所有指标均无显著性差异，见表3。

表3　治疗前后各组心率变异性指标比较

3　讨论

心力衰竭是各种心脏疾病发展的严重和终末阶段，发病率高，是最重要的心血管疾病之一。CSA主要见于心力衰竭患者，尤其是重症心力衰竭的患者［7］。文献报道30%～50%心力衰竭患者可能合并CSA［8］。本资料中，心力衰竭患者中合并CSA比例41%，与文献报道相符。CSA通常以潮式呼吸的形式出现，以交替出现重复发作的呼吸暂停和过度通气为特征，表现为逐渐增强-增加减弱的潮气量，因出现过度通气导致PCO2降至呼吸暂停阈值以下，从而引起重复发作睡眠呼吸暂停。心力衰竭合并CSA时患者肾素-血管紧张素系统（RAS）和交感激活，虽然对心脏泵功能起代偿作用，但儿茶酚胺类激素水平的升高使得化学感受器敏感性提高，导致呼吸中枢对高CO2的通气增加，引发过度通气、频繁觉醒，使CO2水平降低。心力衰竭伴发肺水肿时肺组织牵张、迷走神经感受器被激活、充血的肺组织氧气弥散功能下降等均会增加呼吸中枢的通气反应引起过度通气，使PCO2下降，当低于呼吸暂停阈值时便发生呼吸暂停。

根据文献报道，夜间氧疗被证实能够降低呼吸暂停相关的缺氧，降低血浆BNP及儿茶酚胺的水平［3］。而本资料显示，慢性心力衰竭合并CSA的患者使用夜间持续给氧治疗3个月后，患者低氧血症得到纠正，AHI水平降低，而夜间平均氧饱和度、最低氧饱和度、SaO2＜90% 的时间等指标均得到提高，同时心脏彩超检查提示LVEF水平增高，血浆BNP水平较治疗前明显下降，动态心电图监测发现SDNN、SDANN较前均明显增高。推断通过夜间持续给氧，增加身体的氧储备，使得PaCO2高于呼吸中枢敏感度的阈值，降低化学感受器对PaCO2的灵敏度，减少因呼吸暂停引起的高碳酸血症导致的过度换气，从而减少CSA患者中枢性睡眠呼吸暂停及低通气次数，减少循环中儿茶酚胺及脑钠肽水平，抑制RAS和交感神经的激活，改善自主神经功能，减少心律失常的发生，降低心血管风险，最终改善患者LVEF、睡眠质量及生活质量［9］。因此作者认为对于心力衰竭患者合并CSA的患者，夜间氧疗是一种简单易行、价格低，疗效较好的方案。

本资料显示，夜间氧疗对患者夜间觉醒的次数，治疗前后差异无统计学意义，提示夜间氧疗虽然能改善患者的临床症状和左心功能，改善自主神经功能，但并不能显著改善睡眠质量和睡眠结构，在疗效上可能仍不如CPAP等机械通气方案。目前临床实践中也未推荐作为初始治疗选择。但对于CPAP不耐受或暂无条件应用的患者，夜间氧疗不失为一种可选择的替代治疗方案。在心力衰竭合并OSA的患者中，尽管患者夜间的最低氧饱和度、SaO2＜90% 的时间均得到提高，但患者的AHI指数较前无明显改善。这可能是夜间氧疗采用低流量给氧方式无法产生足够的气道压力，保持OSA患者的气道开放。因此虽然因增加供氧，增加血液中血氧饱和度，但并未提供良好的呼吸支持，患者的睡眠质量和结构并未真正得到改善，故患者的LVEF、NT-proBNP以及心率变异性指标对比治疗前无显著性差异。夜间氧疗后患者未获益，证实对于合并OSA的心力衰竭患者，夜间氧疗疗效可能不佳。

1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98～122.

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3 Grayburn R L， Kaka Y， Tang W H. Contemporary insights and novel treatment approaches to central sleep apnea syndrome in heart failure. Curr Treat Options Cardiovasc Med，2014，16（7）：322.

4 Sasayama S， Izumi T， Seino Y， et al. Effects of nocturnal oxygen therapy on outcome measures in patients with chronic heart failure and cheynestokes respiration. Circulation journal ： official journal of the Japanese Circulation Society，2006，70（1）：1～7.

5 睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识组. 睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识. 中华内科杂志，2009，48（12）.

6 孙瑞龙，吴宁，杨世豪，等. 心率变异性检测临床应用的建议. 中华心血管病杂志，1998（04）：12～15.

7 Somers V K， White D P， Amin R， et al. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology， 2008， 52（8）：686～717.

8 Costanzo M R， Khayat R， Ponikowski P， et al. Mechanisms and clinical consequences of untreated central sleep apnea in heart failure. J Am Coll Cardiol，2015，65（1）：72～84.

9 Kusunose K， Mehra R. Targeting Sleep Disordered Breathing to Prevent Heart Failure： What is the Evidence？. Curr Cardiovasc Risk Rep，2014，8（10）：403.

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