董金斌 石益海★ 方卫兵

超声导引下无水乙醇注入治疗肝囊肿患者的疗效观察

董金斌 石益海★ 方卫兵

目的 分析并评价超声导引下经皮经肝穿刺无水乙醇注入硬化治疗不同直径单纯性肝囊肿的临床疗效。方法 单纯性肝囊肿患者87例行超声导引下无水乙醇注入硬化术治疗，比较两组（A组囊肿直径5～10cm；B组囊肿直径＞10cm）的临床疗效，不良反应差异及治疗前、后血液生化指标变化。结果 术后1个月，两组患者治疗的有效率及治愈率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，两组间治疗的有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治愈率差异有统计学意义 （P＜0.01）。A组不良反应发生率明显低于B组（P＜0.01）。两组治疗后ALT、AST、TBIL、ALB、ALP、CHE均较治疗前明显改善（P＜0.01），且A组较B组改善更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 超声导引下经皮无水乙醇硬化术治疗单纯性肝囊肿安全、有效，能够明显提高治愈率、降低不良反应率，对直径介于5～10cm的单纯性肝囊肿疗效尤为显著。

超声导引 经皮经肝穿刺 单纯性肝囊肿 无水乙醇 硬化术

肝囊肿是一种生长缓慢、病程较长且发病率较高的良性病变，多见于20～50岁，女性多于男性，以先天性肝囊肿（单纯性肝囊肿）最为常见［1］。既往外科手术治疗存在创伤大、出血多、术后恢复时间长等缺点［2］。随着微创介入治疗技术的进展，越来越多的患者选择微创介入治疗。本文回顾性分析123例行超声导引下经皮穿刺无水乙醇注入肝囊肿硬化术治疗的临床资料，评价该治疗方法的临床应用价值。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年3月至2015年3月单纯性肝囊肿患者87例。其中男38例，女49例；年龄23～81岁，平均（51.44±14.27）岁。囊肿位于肝左叶49例，肝右叶38例。根据囊肿大小分为两组，A组65例（89个囊肿）囊肿直径5～10cm。B组22例（31个囊肿）囊肿直径＞10cm。所有患者均为行超声导引下无水乙醇注入硬化术治疗。纳入标准：经超声、CT或MRI等影像学检查确诊为单纯性肝囊肿；有腹部压迫、黄疸、腹胀、腹痛及呼吸困难等症状；强烈要求超声介入治疗并拒绝外科手术；无严重并发症及合并多种内科严重疾病；依从性好。排除标准：乙醇过敏；多囊肝；肝内胆管囊性扩张症；交通性囊肿；恶性肿瘤性囊肿及寄生虫性囊肿；合并多种内科严重疾病；凝血机制差且经治疗无改善；术中不耐受或中途退出治疗者；依从性差、不能随访者。

1.2方法 根据肝内病灶部位患者取仰卧位、斜位或左侧卧位。术前行超声检查，再次明确病灶解剖位置，直径与体积大小，与周围器官及血管、胆管关系，确定最佳穿刺点及穿刺方向、角度及深度，标记穿刺路径。术区予碘伏、75%乙醇消毒后铺巾，穿刺点附近软组织至肝脏包膜予2%利多卡因逐层浸润麻醉。在超声实时导引下用18G或20G穿刺套管针穿刺，穿刺时嘱患者屏气，穿刺针一次快速穿刺入囊腔中央或囊腔下1/3处，抽吸囊液，同时留样作生化和细菌培养，常规送脱落细胞检查排除肿瘤性病变可能。同时，除外交通性囊肿（与肝内胆管相通）后方行无水乙醇硬化术。依据囊腔容积大小决定无水乙醇注入量，一般为囊腔容量的1/4，以不＞60ml/次为宜，反复抽注数次，每次保留5min后吸出（此时可嘱患者小幅度侧动体位使得无水乙醇与囊壁上皮充分接触）。最后再注入无水乙醇5～10ml及少许2%利多卡因的混合液，迅速拔出穿刺针，局部加压包扎。术毕，须保持穿刺体位20min后、观察生命征4～6h，并予对症、支持治疗与处理。多发性囊肿3～5d后重复治疗，巨大囊肿或合并感染者，待置管引流或感染控制满意后再行无水乙醇硬化。

1.3观察指标 观察所有患者术中、术后不良反应；所有患者均于最后1次术毕、术后1、6个月行腹部超声检查，观察囊肿直径、体积变化；比较两组治疗的有效率及治愈率；术后6个月比较两组患者治疗前、后丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（CHE）、碱性磷酸酶（ALP）的变化。

1.4疗效判断 根据肝囊肿治疗后变化情况对疗效进行判断［3］：无效：囊肿体积无明显变化或与治疗前比较无显著性变化。有效：囊肿体积较治疗前有所缩小（＜1/3）。显效：囊肿较治疗前缩小1/3～2/3。治愈：囊肿完全消失或基本消失（囊腔直径＜0.5cm）。有效率=有效+显效+治愈例数/总例数；治愈率=治愈例数/总例数。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验。计数资料用χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗有效率及治愈率比较 见表1、2。

表1　两组患者术后1个月疗效比较（n）

表2　两组患者术后6个月疗效比较（n）

2.2两组患者治疗前后各指标比较 见表3。

2.3两组患者不良反应发生率的比较 A组出现1例感染，1例出血，9例腹胀、腹痛（轻中度），6例酒醉样症状。B组出现1例感染，1例出血，4例腹痛（1例为剧痛），7例醉酒样症状。两组不良反应总发生率的差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3　两组患者治疗前后各指标比较（±s）

表3　两组患者治疗前后各指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05

组别　时间　n　TBIL（μmol/L）　ALT（U/L）　AST（U/L）　ALB（g/L）　ALP（U/L）　CHE（U/L）A组　治疗前　65　59.43±19.43　146.80±65.69　112.85±41.29　29.91±3.09　229.39±30.35　3959.49±840.75治疗后　65　19.95±10.93*#　53.53±24.59*#　47.48±20.54*#　38.04±3.47*#　135.61±15.94*#　6109.35±1496.47*# B组　治疗前　22　89.29±18.32　183.32±69.61　157.12±28.00　29.00±1.80　278.66±22.33　3000.50±501.95治疗后　22　29.44±10.39*　70.37±22.93*　58.93±20.42*　35.72±2.30*　160.29±11.57*　5410.64±830.39*

3　讨论

单纯性肝囊肿为肝脏内含浆液且不与肝内胆管相通的一种先天性良性囊性病变［4］，为肝内迷走胆管或肝内胆管和淋巴管胚胎发育障碍所致。经皮经肝穿刺引流法是肝囊肿常用的治疗方法之一，但单纯穿刺引流效果不理想且易复发。有研究发现，肝囊肿内注射硬化剂治疗可以损毁囊壁内皮屏障，促使内皮细胞发生水肿，随后发生脱落，并可促使囊肿被膜血栓形成［5］，进而囊壁硬化、囊腔逐渐闭合。

应用超声导引下经皮经肝穿刺无水乙醇注入硬化术治疗单纯性肝囊肿的实际操作中需注意：（1）穿刺前应行超声多普勒检查，了解肝内及囊肿周围血流情况。（2）患者必须行呼吸运动配合训练。（3）尽量选择最佳的穿刺角度、方向及路径，穿刺时须尽可能选择经过≥2.0cm的正常肝组织。（4）操作时手法要稳、准、柔。（5）穿刺、进针、置管引流及无水乙醇硬化全程必须在超声探头的实时导引下进行，避免盲目性，注意避开胆囊和肝内大的血管及胆管。（6）穿刺针达腹膜时嘱患者屏气，必须快速一次成功穿入囊腔内，以避免因囊肿壁张力较高，穿刺速度较慢时造成针尖滑移而损伤临近组织或器官。（7）单纯穿刺硬化治疗时，囊腔内应允许剩余少许囊液以能清晰显示针尖，从而保证针尖在囊腔内，防止由于囊液完全抽净造成囊腔闭合或针尖随呼吸动作脱出囊腔而致治疗失败［6］。（8）抽吸和引流时，须密切观察囊液颜色，如为黄绿色或墨绿色，须排除交通性囊肿后再行无水乙醇硬化治疗。（9）囊液比较混浊时需使用生理盐水或甲硝唑液反复冲洗，直至变清亮后才可予硬化治疗，明确存在合并感染者则应待感染控制满意后再行硬化术治疗。（10）囊肿体积过大时，须缓慢抽吸或引流，一次抽液总量需＜1000ml，以避免因腹内压迅速下降而导致休克可能，可于多次抽吸或置管引流后再行无水乙醇注入硬化治疗［7］。（11）治疗时须严密控制无水乙醇注入量，应视囊腔容积大小而定，一般为囊腔容积的1/4为最佳注入剂量［8］，无水乙醇注射剂量以＜60ml/次为宜，既保证无水乙醇与囊壁上皮细胞有充分接触，又可避免囊内压力过高而导致无水乙醇溢出囊腔外［9］。（12）置管引流者（囊肿体积较大的），拔管前须复查腹部超声或CT，确保囊腔硬化闭合满意后拔管。

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200135 上海市浦东新区公利医院消化内科（董金斌石益海）

247111 安徽省池州市贵池区二院超声医学科（方卫兵）