李琪 肖贵华 程长浩

远端导管支气管肺泡灌洗技术治疗IPF并感染患者的临床研究

李琪 肖贵华 程长浩

目的 探讨远端导管支气管肺泡灌洗技术治疗特发性肺纤维化（IPF）并感染患者的临床意义。方法 IPF并感染患者92例，随机分为远端导管支气管镜灌洗组（A组）32例，普通支气管镜灌洗组（B组）30例，常规治疗组（C组）30例，观察A组与B组的灌洗液回吸收量、细胞总数差异及各组患者治疗前后的降钙素原（PCT）、肺活量水平的变化；治疗1周后观察三组患者致病菌清除率的差异。结果 （1）A组的灌洗回吸收量（58±6.85）ml高于B组（51±8.3）ml，A组操作成功率96.9%高于B组80%，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）三组患者治疗1周后的PCT水平较治疗前有明显下降，且A组较B、C组下降更明显（P＜0.01）。三组患者肺活量占预计值百分比（VC%）较治疗前明显上升，且A组VC%较B、C组组上升更明显。（3）治疗1周后A组的致病菌清除率均高于B组、C组（P＜0.05）。结论 远端导管支气管肺泡灌洗技术对治疗IPF并感染具有临床应用价值。

远端导管支气管肺泡灌洗 特发性肺纤维化 降钙素原

特发性肺纤维化（IPF）患者由于长期反复使用糖皮质激素和细胞毒药物，极易导致机体免疫力下降，易并发难治性肺部感染。目前，普通支气管肺泡灌洗技术对IPF的诊断价值已有较多文献报道［1～3］。当IPF合并肺部感染时，患者咳嗽、咳脓痰、气喘等症状加重，临床多采用支气管镜深部吸痰及肺泡灌洗治疗，可促进感染吸收及疾病康复。研究认为，远端导管支气管肺泡灌洗技术可提高肺泡灌洗治疗效果［4］。作者采用远端导管支气管肺泡灌洗技术治疗IPF合并肺部感染患者，观察其临床疗效，探讨应用价值。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年1月1日至2015年8月1日本院IPF并感染患者92例，依据2011年IPF诊治指南［5］，经HRCT、肺功能、痰培养、血常规、PCT等检查方法及特征性临床表现明确诊断为IPF并肺部感染。随机分为远端导管支气管镜灌洗组（A组）32例，普通支气管镜灌洗组（B组）30例，常规治疗组（C组）30例，A组32例，男20例，女12例；年龄45～74岁，平均年龄61岁。B组30例，男18例，女12例；年龄40～72岁，平均年龄59岁。C组30例，男19例，女11例；年龄50～76岁，平均年龄62岁。三组年龄、性别、例数差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均已签署知情同意书，本项目经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2方法 （1）远端导管支气管肺泡灌洗方法：术前给予2%利多卡因局麻加咪达唑仑、芬太尼静脉麻醉，采用奥林巴斯BF-1T40型电子支气管镜，全长840mm，工作孔内径2.8mm，经工作孔插入一特制塑料导管，长1500mm，外径2.5mm，内径1.6mm，塑料导管近端连接20ml一次性注射器，导管远端对准待灌洗部位。术中常规持续吸氧、心电监护，通过塑料导管分次注入37℃的0.9%氯化钠注射液100ml（每次20 ml，共5次灌注、回吸收）。回吸收液标本经双层无菌纱布过滤后保存，通过Neubauer血细胞计数器计数回吸收液细胞总数，且回吸收量＞40ml为操作成功。（2）治疗方法：远端导管支气管镜灌洗组（A组）在常规治疗基础上给予远端导管支气管肺泡灌洗治疗，普通支气管镜灌洗组（B组）在常规治疗基础上给予普通支气管肺泡灌洗治疗。常规治疗组（C组）给予常规抗生素、祛痰药物及吸痰管吸痰治疗。

1.3指标观察 治疗前及灌洗后1周常规留痰培养，观察三组患者致病菌清除率（转阴例数/痰培养阳性数）的差异；治疗前及灌洗后1周抽血检测血清降钙素原水平变化；进行治疗前及灌洗后1周的肺功能检查，观察肺活量占预计值百分比（VC%）变化。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料用%表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1A组与B组间支气管肺泡灌洗效果比较 A组的回吸收量明显高于B组（P=0.0006），两组回吸收液的细胞总数比较差异无统计学意义（P=0.1438）；A组回吸收成功率96.9%，显著高于B组（P=0.036）（见表1）。

表1　两组支气管肺泡灌洗效果的比较

2.2三组治疗前后PCT、VC%的变化 三组治疗前的PCT或VC%水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；各组治疗1周后的PCT水平较治疗前均有显著下降（P＜0.05），而治疗1周后的VC%水平均有提高（P＜0.05）；A组治疗后的PCT水平低于B组及C组 ，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组治疗后的VC%水平高于B组及C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　三组治疗前后PCT、VC%的比较

2.3三组致病菌清除率的差异 A、B、C组治疗前痰培养阳性数分别为20、19、17例，经分别治疗1周后，痰培养转阴例数为17、10、8例，A组致病菌清除率显著高于B组与C组（P＜0.05）。而B组致病菌清除率与C组比较差异无统计学意义，这可能与例数偏少有关。

表3　三组致病菌清除情况的比较

3　讨论

临床上，支气管肺泡灌洗技术（BAL）可应用于间质性肺疾病并感染患者的临床诊断、预后评估及指导临床治疗［6，7］。BAL临床应用较安全，是一种可重复进行的诊疗技术，其并发症远低于支气管镜肺活检及开胸肺活检［8，9］。Strump等［10］对119例间质性肺疾病BAL并发症的统计研究表明，出现发热发生率2.5%，继发性肺部感染0.4%，肺出血0.7%，一般无需特殊治疗，多可自行恢复。远端导管支气管肺泡灌洗技术在国外已有应用［11］，国内是一门新兴的技术，国内报道较少。本项研究通过特制塑料导管插入支气管镜的工作孔进行液体的灌注，再通过连接导管的注射器进行液体的回吸收。结果表明，采用远端导管灌洗技术的A组回吸收量及操作成功率均明显高于普通灌洗组。这可能因普通支气管肺泡灌洗时，支气管镜远端紧密楔入支气管管腔，易造成管壁黏膜的机械性损伤、黏膜水肿及气道狭窄，同时由于采用电动负压吸引灌洗液，因楔入处形成局部负压过大，易引起小气道塌陷，从而降低回吸收量。而采用远端导管支气管肺泡灌洗时，因远端的导管口游离于支气管腔内，且采用注射器手动吸引灌洗液，负压较小，不易造成气道黏膜损伤，不易引起小气道塌陷，因此这种方法可提高肺泡灌洗治疗效果。本资料显示，A组与B组回吸收液的细胞总数比较差异无统计学意义，表明远端导管支气管肺泡灌洗技术并不会影响灌洗液中细胞学的诊断。A组治疗后的PCT水平均低于B、C组，而A组治疗后的VC%水平均高于B、C组。PCT可作为判断细菌感染严重程度的指标［12］，结果表明采用远端导管灌洗技术可使细菌感染性的炎症恢复更快、患者肺功能恢复更好，因此灌洗治疗效果更好。另外A组致病菌清除率显著高于B、C组（P＜0.05），进一步证实远端导管灌洗方法的优势。这也与其灌洗回吸收量更多、气道痰液清除更充分有关。

IPF合并肺部感染患者采用远端导管支气管肺泡灌洗技术，可充分解除痰液及分泌物的气道阻塞，改善氧合，并留取更深部位的气道分泌物标本有利于病原学早期准确诊断，从而指导抗生素治疗。该技术操作简便实用，易于推广普及，为临床治疗IPF合并感染提供了一条新的途径。

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Objective To investigate the clinical significance of distal bronchoalveolar lavage with plastic tubing in treatment of idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）complicated with infection. Methods The 92 IPF co-infection patients were divided into three groups randomly，with 32 cases of distal bronchoalveolar lavage group（group A），30 cases of common bronchoalveolar lavage group（group B）and 30 cases of conventional treatment group （group C）. To observe the difference about lavage fluid recycling or total number of cells between group A and group B. To observe the difference about the level of procalcitonin and vital capacity between pretherapy and post-treatment among group A，B and C. To observe the difference about pathogenic bacteria clearance afer one week treatment among group A，B and C. Results （1） The lavage recycling amount of group A（58±6.85） was higher than group B（51±8.3），success rate of operation of group A（96.9%） was higher than group B（80%）. P＜0.05 .（2）The level of procalcitonin after one week treatment was lower than that of pretherapy among three groups，and the group A declined more obviously compared with the other two groups （P＜0.01）. Vital capacity of expected value percentage （VC%） after one week treatment was higher than that of pretherapy among three groups，and VC% of group A rised more obviously compared with the other two groups. （3）The rate of pathogenic bacteria clearance in group A after one week treatment was higher than in group B and C（P＜0.05）. Conclusion Distal bronchoalveolar lavage with plastic tubing in treatment of IPF combined with infection has clinical value.

distal bronchoalveolar lavage Idiopathic pulmonary fibrosis Procalcitonin

430081 武汉科技大学附属普仁医院 呼吸科