侯　铸　赵佳晖　孙立忠　韦能宝　罗　勇　李明川　姜永光*

(1.首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科， 北京 100029；2.首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科， 北京 100029； 3.北京怀柔区医院泌尿外科，北京 101400)



· 病例报告 ·

肾癌合并腹主动脉瘤外科治疗4例报告

侯铸1赵佳晖1孙立忠2韦能宝3罗勇1李明川1姜永光1*

(1.首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科， 北京 100029；2.首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科， 北京 100029； 3.北京怀柔区医院泌尿外科，北京 101400)

肾癌又称肾细胞癌(renal cell carcinoma， RCC)，是泌尿生殖系统最常见恶性肿瘤之一，约占成人恶性肿瘤的3%左右，男女发病率比例为2∶1，中国最新统计结果[1-2]显示肾癌的发病率比10年前明显提高，目前国内外的研究还没有找到肾癌的确切病因，肾癌的诊断主要依靠影像学检查，如B超和CT，最主要的治疗方法之一为外科手术切除。

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysms， AAA) 是心脏血管外科常见的严重疾病，发病年龄多在60～70岁，男女之比为4～6∶1[3]。95%的病例位于肾动脉平面以下，其最大的危险是瘤体破裂引起的致死性出血。目前认为吸烟、多年高血压、遗传性因素、感染、糖尿病以及其他心血管疾病易合并此病，主要的检查手段是螺旋CT，最主要的治疗方法是腹主动脉腔内修复术和传统的腹主动脉置换术[4]。

肾癌合并腹主动脉瘤患者发病率较低，约占肾脏肿瘤的0.1%～3%，目前国外累计报道有131例[5]，对于RCC合并AAA的手术治疗尚存以下几方面争论：(1)手术时机的选择，即行同期手术还是分期手术；(2)行分期手术者，处理两种疾病的顺序及间隔时间；(3)处理两种疾病的最佳手术方式；(4)术后发展为急性肾衰竭的可能性[6]。然而，国内则尚未见报道，现对首都医科大学附属北京安贞医院4例行手术治疗肾癌合并腹主动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨肾癌合并腹主动脉瘤的外科治疗方法、风险与疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料

全面收集本院2010年1月至2011年2月行手术治疗肾癌合并腹主动脉瘤患者的临床资料，总结患者的一般情况：性别、年龄、入院时间、临床表现、实验室及影像学检查结果；手术相关资料：手术时间、术中出血量、围术期合并症(出血、心力衰竭、心肌梗死、肾衰竭、心室颤动、感染等)、住院天数等；随访资料：心肾功能、日常活动、饮食、大小便等恢复情况。

1.2术前准备

术前完善各项必要检查，评定心、肺、肾功能，调整水、电解质、酸碱平衡，术前相关科室讨论，考虑可能出现的合并症及意外情况，协调泌尿外科、心脏外科、麻醉科、血液科、监护室等相关科室工作流程。通常术前2 d使用抗生素预防感染。

1.3手术方法

所有患者均采用平卧位、全身麻醉下手术。

处理腹主动脉瘤：取腹部正中切口，自剑突下至耻骨联合上方3 cm，逐层分离，经腹腔进入腹膜后间隙，充分暴露腹主动脉瘤近心端及远心端瘤颈。然后使用约束带及无损伤血管钳阻断腹主动脉近、远端瘤体，根据术中血管病变情况，采用分叉型或直筒型Core-Tex人工血管。切开瘤体前壁，去除附壁血栓和粥样硬化的斑块，电凝或辅以缝扎腔体内出血的腰动脉和肠系膜下动脉的血管分支，取长短型号合适的人工血管进行置换，对于侵犯髂血管的病变也一并处理。

处理肾肿瘤：在直视下游离肾静脉、肾动脉，不打开肾周脂肪囊，尽量完整分离肾周部位脂肪组织和淋巴组织，分别三重结扎肾动脉、肾静脉，离断后再向下游离并切除输尿管。根据术中情况，决定是否切除肾上腺。

2　结果

本组共入选4例患者：临床表现主要为腰腹部持续性痛伴搏动性包块，所有患者均合并有其他疾病且同时合并4种病以上者3例。肾CT提示肾肿瘤均位于左侧，1例肿瘤直径为3.5 cm，其余肿瘤直径均大于4 cm，CT血管造影(CT angiography, CTA)提示，腹主动脉瘤腔内存在附壁血栓4例，合并室壁瘤2例，合并明确冠状动脉病变3例，合并一侧或双侧髂血管病变者4例(图1，2)。超声心动图示射血分数(ejection fractions， EF)数值在56%～70%，胸片示平均心胸比例0.57，详见表1。

图1　CTA提示腹主动脉瘤及双侧髂血管病变

图2　CTA提示腹主动脉瘤腔合并附壁血栓

3例患者行同期手术，1例因瘤体稍小，血压控制较好，先行后腹腔镜下肾癌根治术，1个月后再次行腹主动脉置换术。手术时间为4.8～7.5 h，中位时间5.6 h，平均输血3U，洗血球300 mL，血浆400 mL，手术中无其他脏器损伤，无围术期合并症，住院时间为23～45 d，中位时间27 d。随诊3个月，心肾功能正常，日常活动、饮食、大小便等恢复良好。

表1　患者的一般情况

3　讨论

3.1肾癌合并腹主动脉瘤的发病率

肾癌合并腹主动脉瘤发病率较低，约占肾脏肿瘤的0.1%～3%[7-8]。Veraldi等[8]报道了913例AAA患者中，61例(6.7%)伴有肾脏占位性病变，12例(1.3%)术后病理证实为RCC，余为良性肿物。

3.2手术时机的选择

目前对于RCC合并AAA患者的手术时机尚存争议，国外报道[5]的131例患者中，行同期手术者为85例(64.9%)，主要出于以下考虑：(1)分期先处理RCC，则AAA有破裂倾向；(2)分期先处理AAA，延误手术时机，RCC有转移可能，同时，术后抗凝治疗，增加出血，增加手术难度风险；(3)同期手术者，存在人工血管污染和麻醉手术时间长的可能。尽管如此，作者认为同期手术较分期手术者存在以下优点：(1)避免二次麻醉及手术创伤；(2)RCC和AAA的手术入路相似，均可选择经腹入路或经腹膜后入路，若RCC位于左肾，则可通过腹膜后途径同时处理RCC和AAA；(3)消除了由于胶原酶或蛋白水解酶激活导致的术后动脉瘤破裂的风险。

3.3分期手术者手术顺序的选择

行分期手术者，笔者认为如果出现以下情况则应先处理RCC：1)伴有慢性尿路感染；2)有局部广泛浸润或转移病灶的证据；3)下腔静脉内出现癌栓者；(4)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists， ASA)评分为3～4分，不能耐受同期手术者。

先处理AAA的适应证：有研究[8]认为，对于患者动脉瘤直径进行性增大，血压控制不平稳，反复发生心肌供血不足，有心绞痛，出现急性腰腹痛症状，表明动脉瘤已出现破裂的前兆症状。此时应在患者生命体征基本稳定或能被药物控制的状况下，选择恰当手术时机，实施手术治疗。

3.4手术经验总结

1)充分术前准备：尽可能完善各项术前准备，如彩超、冠状动脉CTA、超声心动图、冠状动脉造影等。单光子发射计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography, SPECT)肾显像，肺功能等检查，控制血压，调整血糖，必要时可以先行冠状动脉支架介入，冠状动脉搭桥，心脏瓣膜置换，以改善心肌血供，减少动脉瘤术后心肌梗死、心律失常、低心排出量、肾衰竭的发生率，并备好术中各种必要器械[9]。

2)个体化的手术体位和麻醉用药：全部患者在全身麻醉下施行手术，根据个体化用药原则，麻醉要求能达到适度的镇静、镇痛、肌松和血管神经反射，保证手术平稳进行。术中应根据不同个体保持血压平稳，避免血压过高增加术中出血和手术风险，也避免血压过低导致身体主要脏器血液灌注不足增加脑梗死发生率和引起组织缺氧。一般收缩压应>110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，密切监测尿量，根据中心静脉压等调整输液速度，血管阻断时间最好在40 min以内，避免血容量过低，术中躯体保暖等，体位通常采用平卧位，腹部稍垫高，有利于术野暴露。

3)精细操作：两科同时手术，术前应分工明确，包括人员位置、上台先后顺序、术中出现意外情况评估处置，配合默契。分离肾门时应做到稳、准、快，血管吻合时，采用孙氏吻合法，应做到血管缝合严密，争取1次成功，尽量减少麻醉时间，减少手术时间。

4)严密止血：从手术一开始，遇到小股出血与渗血，应尽量予以止血，不要试图通过术后大量输血来轻视术中止血，这样可以减少术中凝血因子过早过快消耗和术后继发大面积渗血，也减少心力衰竭、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)、心肌缺血及下肢动脉缺血，乙状结肠缺血等发病率。

5)主张同期手术：减少二次手术创伤及麻醉，减少患者的心理恐惧感。

本组病例先行肾癌根治术，为随后腹主动脉瘤手术提供更大的空间，减少副损伤与出血。有人曾将腹主动脉瘤合并其他脏器恶性肿瘤列为手术禁忌证，笔者认为，随着各种医疗器械、医用耗材的进步，外科操作技术及医疗水平不断提高，此类患者可以同期手术治疗，本组病例虽少，但为治疗类似复杂疑难疾病提供了有益并且成功的尝试。

6)术后严密监测，抗炎、抗凝、维持水电解质平衡、保持血压平稳。密切观察体温、呼吸、尿量，定时检查凝血五项、血色素及血浆蛋白变化情况。加强辅助治疗，促进患者早日康复。

有些肾癌合并腹主动脉瘤的患者，同期手术安全可行，从某种程度上说，可减少患者痛苦，节约医疗费用，缩短住院时间。但若AAA瘤体体积大，稳定性差，心肺功能严重减退者，可先处理AAA。

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编辑陈瑞芳

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.028]

2016-03-14)

*Corresponding author， E-mail：yongguangjiang@126.com

网络出版时间：2016-07-2021∶38网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2112.004.html