李　群　王德昭　王　军　胡宏宇　付　强　陈　威　郭彩霞　陈步星*

(1. 首都医科大学附属北京天坛医院心内科， 北京 100050；2. 北京市门头沟区医院心内科， 北京 102300)



· 临床研究 ·

白细胞计数与急性非ST段抬高型心肌梗死患者预后相关关系的研究

李群1王德昭1王军2胡宏宇1付强1陈威1郭彩霞1陈步星1*

(1. 首都医科大学附属北京天坛医院心内科， 北京 100050；2. 北京市门头沟区医院心内科， 北京 102300)

目的探索白细胞计数对急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI)患者预后的预测价值。方法回顾分析了198例急性NSTEMI患者的随访资料。入院时即刻检测血白细胞计数。研究的主要终点是死亡、再发心肌梗死、再次血运重建和脑卒中。使用多因素回归分析影响预后的因素。结果2组患者基线资料除入院时心率和肌酸激酶同工酶外差异均无统计学意义，白细胞计数>11.0×109/L组住院期间和出院后6个月主要不良心脑血管事件发生率明显高于白细胞计数≤11.0×109/L组(25.5%vs10.4%，P=0.006；18.4%vs5.2%，P=0.004)，Logistics多因素回归分析显示白细胞计数>11.0×109/L是住院期间主要不良心脑血管事件的独立危险因素(OR=2.942，95%CI：1.333～6.495，P=0.008)，Cox多因素回归分析显示白细胞计数>11.0×109/L是出院后6个月主要不良心脑血管事件的独立危险因素(RR=3.767，95%CI：1.406～10.089，P=0.008)。结论白细胞计数升高是急性NSTEMI患者心脑血管事件发生的独立危险因素。

白细胞计数；非ST段抬高型心肌梗死；预后

目前有证据[1-2]表明对于急性冠状动脉综合征的患者，白细胞升高所代表的炎性反应是未来心血管事件发生的一个危险因素。而白细胞是炎性反应生化指标之一，白细胞计数检测几乎在全世界都是可完成的。炎性反应中白细胞增多从而影响急性血栓形成与如下机制相关：高血凝状态、微血管栓塞导致更广泛的梗死[2]。一些研究[3]表明白细胞增多是健康个体心血管事件的预测因子，同时也是有心肌梗死病史的患者心血管事件的预测因子[4]。但另外一些研究[5]并未成功发现两者的关联性。在很多发展中国家，缺少如白细胞介素、C反应蛋白这些确定的炎性反应指标的常规分析。在日常诊疗工作中，为了判定哪些患者会面临更高风险的后续心血管事件，需要一项简便、可靠、价廉同时又精准的指标来作为常规检测。目前发展中国家中进行白细胞计数和心血管事件相关性的研究相对少见，故本研究旨在探索白细胞计数与急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI)预后的关系。

1　对象与方法

1.1研究对象

2010年1月至2015年11月于首都医科大学附属北京天坛医院住院的198例急性NSTEMI患者，平均年龄(60.7±11.1)岁，其中男性54例，女性144例。入院后即刻白细胞计数≤11.0×109/L的96例患者为对照组，白细胞计数>11.0×109/L的102例患者为病例组。

1.2标准

入选标准：诊断为中到高危急性NSTEMI患者，心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)危险评分≥3分。排除标准：入院2周前有感染、系统性炎性反应；严重的痛风或风湿性疾病患者、入院时有肝脏疾病、血液系统疾病患者。

急性NSTEMI诊断标准：1)48 h典型的胸部不适；2)未见到ST段抬高；3)至少存在下面两项之一：心肌坏死标志物阳性(肌钙蛋白T高于99%的健康人群水平)，在两个或更多导联上缺血的心电图表现如持续的ST段压低(≥0.05 mV)或T波倒置(≥0.1 mV)。

TIMI危险评分由如下变量综合评估而得，每一项评估1分：年龄65岁及以上、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)危险因素3个及以上、主要冠状动脉狭窄≥50%、心电图上ST段压低、在之前24 h内两次及以上心绞痛发作、发病前1周使用过阿司匹林、心肌损伤标志物升高。TIMI评分3～4分为中危，5～7分为高危。为保证研究同质人群，此次研究入组患者TIMI评分≥3分(即中到高危)。

1.3方法

基础资料通过询问病史或查阅病例资料获得。实验室检查：入院时即刻应用EDTA抗凝管采集静脉血，白细胞计数、血红蛋白、血小板计数采用流式细胞仪(日本希森美康株式会社XN-1000)测量；入院24 h内抽取静脉血测量低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、肌酐(creatinine， Cr)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes MB， CK-MB)、超敏C反应蛋白和同型半胱氨酸。

1.4随访

通过医疗记录和门诊定期随访。主要终点包括死亡、再发心肌梗死、再次血运重建和脑卒中，主要不良心脑血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events， MACCE)为复合终点。这些终点由临床事件委员会判定，委员会成员对实验结果单盲。

1.5 统计学方法

2　结果

2.1 两组患者基线资料比较

白细胞计数>11.0×109/L组患者的入院时心率、肌酐和肌酸激酶同工酶明显高于白细胞计数≤11.0×109/L组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 两组患者主要不良心脑血管事件比较

白细胞计数>11.0×109/L组患者的住院期间总MACCE和病死率明显高于白细胞计数≤11.0×109/L组，差异有统计学意义(25.5%vs10.4%，P=0.006；9.8%vs2.1%，P=0.023)，详见表2。出院后随访6个月，白细胞计数>11.0×109/L组患者的住院期间总MACCE和病死率明显高于白细胞计数≤11.0×109/L组，差异有统计学意义(18.4%vs5.2%，P=0.004；9.8%vs2.1%，P=0.023)，详见表2，图1、2。

表1　两组基础资料比较

表2　主要不良心脑血管事件的比较

图1　两组患者累积MACCE事件的Kaplan Meier曲线

MACCE：main adverse cardiovascular and cerebrovascular events;WBC: white blood cell; (Log Rank test，F=8.043，P=0.005).

图2　两组患者累积死亡的Kaplan Meier曲线

2.3 多因素回归分析

采用逐步Logistics多因素回归分析患者住院期间MACCE的影响因素，分析显示白细胞计数>11.0×109/L是住院期间MACCE的独立危险因素(OR=2.942，95%CI：1.333～6.495，P=0.008)。出院6个月随访结果，采用逐步Cox多因素回归分析MACCE的影响因素，显示白细胞计数>11.0×109/L是住院期间MACCE的独立危险因素(RR=3.767，95%CI：1.406～10.089，P=0.008)。

3　讨论

本研究发现入院时白细胞计数和住院期间、出院后6个月主要心脑血管不良事件发生率之间有很大关系。本研究拟评估白细胞计数在中高危急性非ST段抬高型心肌梗死患者中主要心血管不良事件的预测价值。

彭东等[6]研究显示，在ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)患者中，白细胞计数>10.0×109/L组急性期心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克发生率及病死率均明显高于白细胞计数≤10.0×109/L组。Palmerini等[2]对行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)的STEMI患者随访1年，白细胞计数>11.0×109/L组患者30d内的心源性病死率、1年内总病死率和心源性病死率明显高于白细胞计数≤11.0×109/L组。以上两个研究对象均为STEMI患者，而本研究对象为NSTEMI患者，其住院期间MACCE及病死率和出院后6个月MACCE及病死率，白细胞计数>11.0×109/L组明显高于白细胞计数≤11.0×109/L组，与国内外研究[5-6]结果类似。白细胞增多增加了NSTEMI患者的MACCE发生率的可能机制：白细胞增多可能通过蛋白水解及氧化引起内皮细胞损伤，白细胞增多阻塞微血管系统，导致高凝状态，活化的中性粒细胞导致组织因子表达增加[7-9]。这些机制导致了外源性凝血途径的激活、血栓形成，从而导致更广泛的梗死[10-11]。

本研究中，白细胞计数>11.0×109/L的患者主要心血管不良事件发生率高的原因如下：(1)白细胞计数>11.0×109/L的患者可能存在更广泛的梗死面积，白细胞增多的患者组中CK-MB也更高[(187.2±25.1)U/Lvs(170.1±20.4)U/L，P<0.001]，需要更进一步的研究；(2)白细胞增高组患者入院时心率更快，而心率本身就是急性心肌梗死患者的危险因素；(3)白细胞增多组的患者肌酐比对照组高。全球急性冠脉事件登记(global registry of acute coronary events， GRACE)风险评分中明确提示肌酐是心血管事件发展的一个危险因素。在校正了上述这些变量以及其他的变量如吸烟史、高血压、β受体阻滞剂应用等，白细胞计数>11.0×109/L仍是住院期间和出院后6个月心血管事件的预测因子(P<0.05)。

本研究阐明了在白细胞增多和主要心血管不良事件发生之间存在联系。所以，对于急性NSTEMI患者，若白细胞>11.0×109/L，推荐积极的治疗。白细胞计数这一检测方法快捷、价廉，在世界各地的检验室几乎都可以完成，对于NSTEMI患者，它可以作为一项快速的床旁危险分层的检查，特别是在一些炎性反应介质如白介素-6、白介素-1β、C反应蛋白等不能检验的地方[12-13]。本研究存在一些局限性：该研究是回顾性分析；缺乏更多的验证指标如C反应蛋白的检测，而C反应蛋白的数据可能会进一步强化白细胞计数的预测作用。

本研究表明，入院时白细胞计数>11.0×109/L是预测急性NSTEMI患者住院期间和出院后6个月主要心血管事件发生的独立预测因子。

[1] Fiechter M， Ghadri J R， Jaquszewski M， et al. Impact of inflammation on adverse cardiovascular events in patients with acute coronary syndromes[J]. J Cardiovasc Med(Hagerstown)， 2013， 14(11)：807-814.

[2] Palmerini T， Mehran R， Dangas G， et al. Impact of leukocyte count on mortality and bleeding in patients with myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary interventions： analysis from the Harmonizing Outcome with Revascularization and Stent in Acute Myocardial Infarction trial[J]. Circulation， 2011， 123(24)： 2829-2837.

[3] Takeda Y， Suzuki S， Fukutomi T， et al. Elevated white blood cell count as a risk factor of coronary artery disease： inconsistency between forms of the disease[J]. Jpn Heart J， 2003， 44(2)：201-211.

[4]Mueller C， Neumann F J， Perruchoud A P， et al. White blood cell count and long term mortality after non-ST elevation acute coronary syndrome treated with very early revascularization[J]. Heart， 2003， 89(4)： 389-392.

[5]Smit J J， Ottervanger J P， Slingerland R J， et al. Comparison of usefulness of C-reactive protein versus white blood cell count to predict outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction[J]. Am J Cardial， 2008， 101(4)： 446-451.

[6] 彭东， 高鹏芝， 高旭， 等. 急性心肌梗死患者白细胞升高与急性期并发症的关系[J]. 中国实用医刊， 2014，41(18)： 103-104.

[7] 肖暖， 唐路宁， 唐丽丽， 等. 白细胞计数与急性心肌梗死预后的研究进展[J]. 医学研究与教育， 2014， 31(6)： 89-94.

[8] Sharma K H， Shah K H， Patel I， et al. Do circulating blood cell types correlate with modifiable risk factors and outcomes in patients with acute coronary syndrome(ACS)？ [J]. Indian Heart J， 2015， 67(5)： 444-451.

[9] Vitiello L， Spoletini I， Gorini S， et al. Microvascular inflammation in atherosclerosis[J]. IJC Metabolic Endocr， 2014，3：1-7.

[10]唐丽敏,贺永贵,张义东,等. 心肌缺血/再灌注损伤发生机制及其保护研究进展[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2013，16(1):159-162.

[11]卞宁. 以急性心肌梗死为首发症状的嗜酸细胞增多综合征一例[J]. 解放军医药杂志，2014，26(11) :115-116.

[12]谭静,华琦. 急性心肌梗死患者血清炎性因子水平及二级预防状况的随访观察[J]. 首都医科大学学报. 2013,34(3):437-440.

[13]邹吉丽,尹照萍,张利群,等. 大鼠心肌缺血再灌注早期心肌及血清中IL-6、TNF-α的表达[J]. 中国医科大学学报， 2013，42(9):830-833.

编辑陈瑞芳

Correlation of white blood cell count and prognosis in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction

Li Qun1， Wang Dezhao1， Wang Jun2， Hu Hongyu1， Fu Qiang1， Chen Wei1， Guo Caixia1， Chen Buxing1*

(1.DepartmentofCardiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China； 2DepartmentofCardiology，BeijingMentougouDistrictHospital，Beijing102300，China)

ObjectiveWe aimed to evaluate the relationship between white blood cell count(WBC) and prognosis in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction(NSTEMI).MethodsWe retrospectively enrolled 198 patients with NSTEMI and analyzed follow-up data. All patients were admitted to hospital after immediate detection of WBC. Mortality, re-infarction, revascularization, and stroke were the primary end point.Multivariate regression revealed prognostic factors. ResultsThere was no significant difference of the baseline data except of heart rate and creatine kinase isozyme between two groups.We found that patients of WBC>11.0×109/L group had more main adverse cardiovascular and cerebrovascular events(MACCE) at the time in hospital and in the six months after discharge than those of WBC≤11.0×109/L group.In multivariate logistic regression analysis, WBC>11.0×109/L (OR=2.942, 95%CI: 1.333-6.495,P=0.008) was independent predictors for MACCE at the time in hospital. In multivariate cox regression analysis, WBC>11.0×109/L (RR=3.767, 95%CI：1.406-10.089，P=0.008) was independent predictors for MACCE in the six months after discharge.There was no significant differences of the baseline data except of heart rate and creatine kinase isozyme between two groups.We found that patients of WBC>11.0×109/L group had more main adverse cardiovascular and cerebrovascular events(MACCE) at the time in hospital and in the six months after discharge than those of WBC≤11.0×109/L group.In multivariate Logistic regression analysis， WBC>11.0×109/L (OR： 2.942， 95%CI： 1.333-6.495，P=0.008) was independent predictors for MACCE at the time in hospital. In multivariate cox regression analysis， WBC>11.0×109/L (RR：3.767， 95%CI：1.406-10.089，P=0.008) was independent predictors for MACCE in the six months after discharge. ConclusionThe high WBC is an independent predictor of MACCE in patients with NSTEMI.

white blood cell count； non-ST-segment elevation myocardial infarction； prognosis

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.027]

R 54

2016-01-29)

*Corresponding author， E-mail：chbux@126.com

网络出版时间：2016-07-2021∶16网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.030.html