王云珍　于　斌　韩如泉

(首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100050)



· 临床研究 ·

严格血压管理策略对颈动脉内膜剥脱术术中脑氧供需平衡的影响

王云珍于斌韩如泉*

(首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100050)

目的观察严格血压管理策略对颈动脉内膜剥脱术患者脑氧供需平衡的影响。方法择期行颈动脉内膜剥脱术患者20例，年龄49～75岁，术前测定基础血压。术中平均动脉压(mean arterial pressure， MAP)调控目标：阻断前(T1)期血压维持在基础血压水平；阻断(T2)期血压维持在基础血压的+10%～+20%水平，且 SBP<160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；解除阻断(T3)期血压维持在基础血压的-10%～-20%范围。记录麻醉诱导前10 min(T0)、手术后20 min(T1)、颈动脉阻断即刻(T2)、颈动脉阻断15 min(T3)、颈动脉开放即刻(T4)、颈动脉开放10 min(T5)、拔除气管插管后10 min(T6)时平均动脉压、脑电双频指数(bispectral index，BIS)和双侧脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation， rSO2)。结果T0、T1、T2、T3和T4时间点的MAP分别为(94±9)mmHg、(94±14)mmHg、(105±10)mmHg、(102±14)mmHg和(84±12)mmHg，阻断期MAP较基础水平提升约11%(P<0.05)，解除阻断后MAP较基础水平降低11%(P<0.05)；术侧rSO2在以上各时间点为(70±4)%、(65±3)%、(64±5)%、(67±4)%和(69±4)%，T2期的rSO2较基础值降低(P<0.05)，但T2、T3和T4各时间点之间差异无统计学意义(P>0.05)；同非术侧比较，术侧rSO2在T3和T4点明显降低(P<0.05)。手术侧及非手术侧颈动脉阻断前后rSO2下降<20%。结论颈动脉内膜剥脱术中，严格的血压调控能维持患者良好的脑氧供需平衡，防止脑缺血的发生。

颈动脉内膜剥脱术；脑氧饱和度；脑缺血；血压管理

颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy， CEA)能改善脑血流的供应，预防并治疗颈动脉颅外段严重狭窄而引起的缺血性脑卒中[1]。连续无创脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation， rSO2)监测能早期发现局部脑组织脑血流及脑代谢的变化，优化围术期管理，减少术后脑卒中等发生[2]。围术期血压管理是改善患者脑灌注和防止脑缺血的有效手段，能预防CEA术中脑缺血或过度灌注综合征的发生[3-4]。该研究观察CEA术中严格的血压调控对脑氧饱和度的影响，了解血压调控对于预防围术期合并症的有效性，指导临床应用。

1　资料与方法

1.1一般资料

该研究已获首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。病例纳入标准：择期行颈动脉内膜剥脱术的患者20例，符合2014年美国心脏病协会/美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association， AHA/ASA)脑卒中二级预防指南[5]中CEA的手术指征，患者年龄49～75岁，体质量指数(body mass index， BMI)<30 kg/m2， 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists， ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：术前有出凝血异常者，贫血(血红蛋白<100 g/L)；术前血压≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血糖≥11.1 mmol/L；术前3个月内心绞痛发作或6个月内心肌梗死病史；该研究所用药物过敏者；长期服用镇静药、镇痛药已成瘾者；伴发其他可能妨碍该研究结果疾病者。

1.2方法

1.2.1麻醉及监测指标

患者入室后，持续心电图(electrocardiogram， ECG)、血压(blood pressure， BP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation， SpO2)、体温(temperature， T)、及脑电双频指数(bispectral index， BIS)监测。rSO2监测：采用美国Casmed Fore-Sight 2000脑氧饱和度监测仪，感应器分别位于患者左、右前额。局部麻醉下桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压及血气分析。

所有患者均采用气管插管全凭静脉麻醉。麻醉前开放外周静脉，静脉输注10 mL·kg-1·h-1的乳酸钠林格氏液，静脉给予咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg镇静。麻醉诱导采用丙泊酚靶控输注血浆浓度4 μg/mL(Marsh模式，Graseby 3500，英国)，舒芬太尼0.3 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管后行机械通气，呼吸参数设定为吸入纯氧2 L/min，潮气量8 mL/kg，呼吸比=1∶2。根据血气二氧化碳分压调整呼吸频率，维持动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide， PaCO2)在35～40 mmHg。麻醉维持阶段丙泊酚血浆浓度3.0～4.0 μg/mL，瑞芬太尼血浆浓度4 ng/mL，根据BIS值调整丙泊酚输注速度，维持BIS值为40～50。切皮前追加0.1～0.15 μg/kg舒芬太尼。术中暴露颈动脉后，给予1%(质量分数)利多卡因局部浸润颈动脉分叉处。术毕前30 min静脉曲马朵1 mg/kg以缓解停用瑞芬太尼后痛觉过敏。

1.2.2血流动力学维持目标

术前1 d，早、中、晚3次测量两侧上肢血压(mean arterial pressure， MAP)，计算平均值设定为基础血压。根据手术操作的不同时期将手术分为3个阶段，阻断前(T1)期、阻断(T2)期和解除阻断(T3)期。MAP调控目标：T1期血压维持在基础血压水平；T2期血压维持在基础血压的+10%～+20%，且 收缩压(systolic pressure， SBP)<160 mmHg；T3期血压维持在基础血压的-10%～-20%范围。若血压高于调控范围，可持续输注佩尔地平和艾司洛尔，根据血压调整给药速率；术中控制心率为50～80次/min；血压正常情况下，若心率持续5 min低于50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg；血压低于调控值，静脉持续输注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素提升血压。

1.2.3数据及样本的采集与处理

记录麻醉诱导前10 min(T0)、手术后20 min(T1)、颈动脉阻断即刻(T2)、颈动脉阻断15 min(T3)、颈动脉开放即刻(T4)、颈动脉开放10 min(T5)、拔除气管插管后10 min(T6)时各项监测指标。记录神经学事件，术中包括放置转流管，术后事件包括脑梗死、脑过度灌注。在T1、T3、T5时行血气分析。

1.3统计学方法

2　结果

该研究共纳入20例患者，所有患者均未出现神经学及心脏合并症。1例患者由于信号原因未获取到rSO2监测数据被排除。1例患者术中放置了转流管。所有患者未发生严重的脑缺血及脑过度灌注综合征。

2.1入选患者的一般情况

男性18例，女性2例，平均年龄为(64±8)岁，体质量指数为(25.2±2.8)kg/m2；患者的ASA分级，Ⅱ级有16例，Ⅲ级有4例；55%(11/20)的患者存在严重的双侧颈内动脉狭窄。

手术患者的麻醉时间、手术时间及颈动脉阻断时间分别为(183±38)min、(144±29)min和(33±17)min。

术中各时间点(T1～T5)患者的BIS值和体温差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T3和T53个时间点的血红蛋白浓度差异无统计学意义(P>0.05)；T1与T3时血气PaCO2差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

在颈动脉阻断前及阻断即刻，患者平均动脉压同麻醉诱导前比较差异无统计学意义(P>0.05)；颈动脉阻断15 min，患者平均动脉压较麻醉诱导前显著升高(P<0.01)；颈动脉阻断即刻，患者平均动脉压较麻醉诱导前升高(P<0.05)；解除阻断后10 min，平均动脉压比麻醉诱导前降低(P<0.05)。

2.2局部脑氧饱和度监测的结果

手术侧脑氧饱和度在阻断即刻、阻断15 min及解除阻断即刻，较麻醉前基础值明显降低(P<0.05)；同非术侧脑氧饱和度比较，术侧脑氧饱和度在阻断15 min和解除阻断即刻明显降低(P<0.05)，详见表2。

阻断颈动脉后，手术侧和非手术侧rSO2较阻断前下降的患者分别占总人数的84.2%和21.0%。其中，手术侧rSO2阻断后下降百分比为8.4%，非手术侧rSO2阻断后下降百分比为2.9%，详见表3。两侧均未发生阻断前后脑氧饱和度差值下降>20%的病例。

表1　术中不同事件点的BIS、体温、PaCO2和血红蛋白的变化

*P<0.05vsT1;△1 mmHg=0.133 kPa; BIS： bispectral index； PaCO2： partial pressure of carbon dioxide.

表2　术中不同时间点的平均动脉压及双侧脑氧饱和度

*P<0.05，**P<0.01vsT0；#P<0.05vscontralateral rSO2;△1 mmHg=0.133 kPa; MAP： mean arterial pressure；rSO2： regional cerebral oxygen saturation.

表3　阻断颈动脉前后，脑氧饱和度下降的患者比例及下降百分比

rSO2： regional cerebral oxygen saturation.

3　讨论

颈动脉狭窄是导致缺血性卒中的重要原因之一。CEA可有效防治并减少缺血性卒中发生，但接受CEA治疗的患者往往存在脑血管自动调节功能异常，加之术中麻醉、颈动脉临时阻断等因素，血压轻微波动(如5～10 mmHg)就会对脑血流产生较大影响[6]。此时，术中血压调控至关重要，而术中监测为血压调控提供了依据。全身麻醉CEA术中脑缺血的监测，最常使用的监测方法有脑电图(electroencephalograph, EEG)、体感诱发电位(somatosensory-evoked potential,SSEP)、 经颅多普勒超声检查(transcranial Doppler,TCD) 和近红外线光谱(near-infrared spectroscopy,NIRS)，每种方法有着各自的优势和局限性[7-9]。

脑氧饱和度监测是一种连续、无创、敏感度和特异度均高的监测手段，通过监测头颅闭合状态下的氧合血红蛋白与还原血红蛋白的混合透射强度，得出脑区局部氧饱和度，正常值为55%～75%[10]。测定rSO2的变化能直接反映脑氧供需平衡状态的改变，间接了解额叶脑血流的变化[11-12]。CEA术中需阻断脑半球的血供，会导致同侧脑组织缺血。脑缺血风险主要与同侧颈内动脉的血流代偿相关。该研究中观察到，CEA在颈动脉阻断即刻，rSO2较基础值明显下降，预示着脑缺血风险。20例患者中有11例患者对侧颈内动脉存在中重度狭窄，故一侧颈内动脉阻断后，对侧血流代偿不充分，导致rSO2的下降。

CEA手术中，颈动脉阻断后脑氧饱和度较阻断前基础值下降<20%，阴性预测值高。即rSO2下降较基础值<20%的情况下，发生低灌注性脑缺血的可能性不大[13]。该实验中观察到，颈动脉阻断后，手术侧和非手术侧都有不同程度的rSO2降低，但并未发生降低值>20%的病例，预示着术中脑缺血事件的发生概率低。

缺血时脑血流自动调节机制受损，脑血流量受灌注压的影响。提高平均动脉压可通过侧支循环增加缺血区的灌注。有研究[13]显示脑卒中患者存在缺血血压阈值，血压低于此阈值神经并发症增加，高于此阈值则降低。因此，术中应特别注意将血压控制在理想的状态。CEA患者通常年龄较大，多伴有进行性的脑血管疾病，同时合并其他系统的疾病(高血压、糖尿病等)。在颈动脉阻断时，将收缩压维持在高于术前20%是可以接受的。应尽量避免低血压和严重高血压。过高的血压会加重心肌的负担，增加心肌缺血的风险。常选择动脉血压(arterial blood pressure,ABP)的收缩压不高于160 mmHg[14-16]。颈动脉阻断开放后，维持ABP在90～140 mmHg，防止出现脑过度灌注综合征[17-18]。

该研究存在一定的不足：首先，未采用随机分组对照研究，而采用了自身对照的研究方法；其次，样本量相对较少，结果有一定的局限性；最后，未进行长期的随访，对预后的评估造成一定的缺失。

本研究结果显示颈动脉阻断后，患侧脑氧饱和度出现下降；平均动脉压提升约11%后，手术侧及非手术侧均未发生脑氧饱和度下降>20%的病例；解除阻断后，解除了血管狭窄，脑灌注明显改善，患侧脑氧饱和度迅速恢复至基础水平；为了预防脑过度灌注，解除阻断后降低平均动脉压，患侧脑氧饱和度并未受到影响。

综上所述，CEA手术患者，颈动脉阻断前将MAP维持在基础水平，rSO2能维持基础状态水平；颈动脉阻断期将MAP提升10%～20%后，rSO2未出现进行性下降；解除阻断后，将MAP降低10%～20%， rSO2能维持基础状态水平。CEA术中，严格的血压调控是安全有效的，既能维持患者良好的脑氧饱和度，对预防脑缺血事件及脑过度灌注也有一定的作用。

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编辑慕萌

Aggressive blood pressure management on regional cerebral oxygen saturation in patients undergoing carotid endarterectomy

Wang Yunzhen， Yu Bin， Han Ruquan*

(DepartmentofAnesthesiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

ObjectiveTo assess the effect of aggressive blood pressure management on regional cerebral oxygen saturation (rSO2) of patients undergone carotid endarterectomy (CEA).MethodsA total of 20 patients, aged from 49 to 75 years old, undergone CEA were included in the study. The baseline for MAP was calculated the day before surgery. The strategy of aggressive blood pressure management include that MAP was kept at baseline value during preclamp phase, elevated 10%-20% of baseline value during cross-clamp phase with SBP no more than 160 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) and then decreased 10%-20% of baseline value after clamp removal. Intraoperative bispectral index (BIS), rSO2monitoring were applied. The value of MAP, BIS and rSO2were recorded at different points of the surgery. ResultsThe MAP was elevated about 11% of baselinevalue during clamping phase (P<0.05) and decreased about 11% of baseline value after clamp removal (P<0.05). The rSO2value detected from ipsilateral brain was significantly decreased during the cross-clamp phase (P<0.05), but the decreasing percentage in rSO2was less than 20% from preclamp value to cross-clamp value. Then, the rSO2was ameliorated to baseline value after clamp removal. ConclusionAggressive blood pressure management is beneficial to improve rSO2for the patients undergoing CEA and prevent incidence of cerebral ischemia.

carotid endarterectomy； regional cerebral oxygen saturation (rSO2)； cerebral ischemia； blood pressure management

北京市科委首都特色临床应用研究课题 (Z141107002514123)。This study was supported by Foundation of Beijing Municipal Science and Technology Commission(Z141107002514123).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.023]

R 614

2016-05-20)

*Corresponding author， E-mail： hanrq666@aliyun.com

网络出版时间：2016-07-2021∶16网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.040.html