童竑章　李强　龚维坤　陈孟达　施优波



·短篇论著·

MRI诊断成人型环状胰腺的临床应用价值

童竑章李强龚维坤陈孟达施优波

成人型环状胰腺为罕见的先天变异，由于环状胰腺对十二指肠的包绕往往是不完全的，其上消化道的梗阻征象常不明显，多由并发症引起，如消化性溃疡、胆管梗阻等[1]，临床易误诊、漏诊。本研究分析7例成人型环状胰腺的MRI资料，并复习文献，探讨MRI对成人型环状胰腺的诊断优势，为临床诊治提供参考依据。

一、方法与资料

1．临床资料：收集2002年1月至2015年12月间浙江省宁波市鄞州人民医院放射科行MRI检查的7例成人型环状胰腺患者，其中男性3例，女性4例，年龄35～78岁，中位年龄56岁。6例增强扫描，5例同时行MRCP检查。

2．检查方法：MRI检查使用PHILIPS Intera1.5T高场强磁共振机。患者取仰卧位，应用相控阵体线圈行快速自旋回波(TSE)序列T2WI(TR 2 000 ms、TE 70 ms)+脂肪抑制(FS)轴位扫描及快速场梯度回波(FFE)序列T1WI(TR 266 ms、TE 5.0 ms)+FS轴位扫描，层厚0.6 cm，间隔0.1 cm。平衡式FFE(B-FFE)序列以平行于胆总管层面冠状位成像，成像参数：TR 3.6 ms，TE 1.8 ms，激发角度70°，层厚8 mm，间隔4 mm，采集时间11 s。MRCP采用三维薄层扫描，呼吸触发技术，参数：TR 2 000 ms，TE 700 ms，翻转角度90°。扫描范围包括胆管、胰管分布区，层厚0.1 cm，共100层，经最大强度投影(MIP)处理。扩散加权成像(DWI)采用呼吸门控下自由呼吸，单次激发平面回波技术，b值为0,700 s/mm2，层厚0.6 cm，间隔0.1 cm。

3．图像分析：所有影像资料均由2位放射科副主任医师盲法读片，分析MRI表现特征，讨论达成共同意见。成人型环状胰腺诊断标准为MRI影像观察到胰腺组织部分或完全包绕十二指肠，或MRCP显示环状胰腺导管。

二、结果

1．MRI表现：7例中完全包绕(完全型)2例，不完全型5例；位于球后降部上段2例，降部中段5例。均见胰头增大变形，呈拱形跨过腹中线，胰头环状包绕十二指肠，中心见十二指肠肠管通过，环状胰腺平扫、增强始终与胰腺信号相等、强化一致，以T1WI加脂肪抑制显示最清楚，表现为高信号的胰腺组织包绕低信号的十二指肠管腔(图1A、1B、1C)。MRCP显示环状胰腺的导管环绕十二指肠降部开口至主胰管(图1D，图2)。另可见胆管多发结石2例，胆管扩张2例，胰管扩张2例，十二指肠憩室1例。本组5例行CT检查，漏诊2例，误诊1例。2例MRCP未显示环状胰腺导管。

图1　T1WI示高信号的环状胰腺包绕十二指肠降部上段，球部扩张(1A)；胰腺包绕十二指肠降部呈“夹心面包”征(1B)；示胰腺环状部较小，十二指肠降部位于环状胰腺、胰腺头部之间(1C)。MRCP示扩张的环状胰腺导管绕十二指肠降部开口至主胰管；胆管结石伴胆管明显扩张(1D)

图2　MRCP示环状胰腺导管绕狭窄的十二指肠降部前方开口至主胰管

2．治疗：1例因十二指肠降部狭窄剖腹探查，术中见十二指肠降部上段环绕成圈，前方及右侧胰腺组织较细，压迫降部致狭窄，行环状胰腺切除术。1例因胆管多发结石手术行胆总管切开取石术，术中见胰腺包绕段十二指肠梗阻症状不明显，环状胰腺未予处理。1例因复合溃疡并十二指肠降部狭窄行内镜支架植入术。1例胆管多发结石行ERCP操作失败，转上级医院治疗。1例胰腺炎患者及1例胃溃疡均行对症治疗。1例体检发现环形胰腺，因无症状门诊随访观察2年，未出现上消化道梗阻症状。

讨论环状胰腺是指由于胚胎发生异常造成胰腺组织完全或不完全环绕十二指肠的罕见病变。 Lecco提出的胰腺腹侧原基旋转异常学说被大部分学者接受[2-3]，即胚胎期十二指肠背侧和腹侧两个胰腺原基未能伴随十二指肠的旋转而捻动，以带状延伸的形态继续残留于十二指肠前面以致完全或部分环绕十二指肠降部使肠腔狭窄即形成环状胰腺。

环状胰腺根据包绕程度可分为完全型和不完全型，以后者常见[4]。根据年龄和临床表现分为新生儿型和成人型[2]。大多数患者常在出生后1～2 d内出现症状，多表现为呕吐等十二指肠梗阻症状。成年病例少见[5]。大多数成人型环状胰腺并不造成完全的十二指肠梗阻，多因合并消化性溃疡、胆道疾病、胰腺炎而出现临床症状[1,6]，因而导致对本病诊断的延误。

CT扫描在环状胰腺诊断中应用较多[7-8]。CT轴位上的直接征象是形态学的改变，增大的胰腺组织环绕低密度的十二指肠，增强后强化一致。因胰腺组织血供丰富，注射对比剂后35～40 s达到峰值，因此动脉期强化明显，利于观察[9]。有时轴位仅表现为十二指肠球部、降部旁的软组织结节，与肿大淋巴结难以区分，需行多层螺旋CT检查。其MPR重建图像可以清晰显示环状胰腺内走行的十二指肠结构以及毗邻关系，对环状胰腺的诊断价值较高[8]。本组5例行CT检查，漏诊2例，误诊1例，可能和早期单排螺旋CT扫描，重建图像分辨率低以及环状部胰腺体积较小、和周围组织密度区别不明显有关。

MRI能进行多方位和多序列成像，具有良好的组织对比，选择合适的扫描序列能提高环状胰腺的检出率。

环状胰腺的诊断关键是环状部胰管的显示。平扫或增强薄层CT均难以显示环状胰腺的导管，而高分辨率的MRCP是诊断环状胰腺最敏感的方法之一[10]。MRCP序列实质为极重的T2WI序列，加上脂防抑制序列后，使胰胆管等含有相对静止液体的部分表现为高信号，肝脾等实质器官因含水相对较少，T2较短而表现为低信号，通常不显示，血管由于流空效应也不显示，故MRCP能很好地显示全程胆胰管，这是其他序列不能比拟的[11]。重T2使肠腔内的液体为高信号，虽会干扰MRCP的显示，但更能衬托出环状胰腺导管与十二指肠的关系，使诊断容易建立。MRCP为无创伤检查，重建后可多角度、立体、全面地观察胆胰管的形态、走行，是观察胆胰管解剖变异及病理改变的有效手段，在诊断上已可替代有创的ERCP检查[12]。未扩张的胰管及环状胰腺导管由于管径细小，含水量极少，MRCP不能显示或者显示不佳。季倩等[13]提出果汁有类促胰液素作用，取材方便，口服果汁后60 min行MRCP检查可获得较满意的图像，能提高胰管的显示率及诊断准确性。但MRCP无法显示胰腺实质组织以及与十二指肠的关系，因此在实际应用中尚需结合其他检查。

正常胰腺组织因腺泡细胞内含有大量的水溶性蛋白质、丰富的内质网和高浓度的顺磁性锰离子，在T1WI序列呈高信号，脂肪抑制后胰腺与周围结构之间信号对比更明显，轮廓显示更清晰[14]。环状胰腺与正常胰腺组织结构相同，含有腺泡、导管和胰岛组织，T1WI脂肪抑制序列能明确显示高信号的环状胰腺绕以相对低信号的十二指肠狭窄段周围，呈“夹心面包”样改变[15]。

T2WI多采用脂肪抑制的快速自旋回波序(TSE)，可以同时显示胰管和胰腺实质，但是胰腺边界显示模糊，与周围脂肪结构分界不清，与周围肠管亦难区别[14]，对于环状胰腺的诊断意义不大，但对于并发的胆管结石、胰腺炎敏感性高，特别是对胰周、十二指肠周围渗液的显示有特别重要的意义。

B-FFE技术即平衡稳态自由进动(B-SSFP)序列，成像速度快，冠状位、斜冠状位扫描有利于观察十二指肠降部的狭窄程度以及周围的解剖关系，但对本疾病诊断帮助不大。

DWI在腹部扫描中目前广泛甚至常规使用，对于胰腺肿瘤、淋巴结转移诊断价值很高[16-18]，但b值较高条件下空间分辨率很差，对形态学观察难以满足要求。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.011

315040浙江宁波市，鄞州人民医院放射科(童竑章、李强、陈孟达、施优波)，内分泌科(龚维坤)

童竑章，Email: nbthz@126.com

2016-01-08)