叶文成,汪军,裴建,陈宇杰



针刺外关、支沟穴治疗脑卒中手痉挛状态临床疗效观察

叶文成1,汪军1,裴建2,陈宇杰2

(1.上海市天山中医医院,上海 200051;2.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

目的 评价针刺外关、支沟穴治疗脑卒中手痉挛状态的临床疗效。方法 将脑卒中后手痉挛状态改良Ashworth分级评价≥Ⅰ级且≤Ⅲ级的60例患者,随机分为治疗组(30例)和对照组(30例)。治疗组采用针刺外关、支沟穴结合康复治疗,对照组予单纯康复治疗,针刺治疗、康复治疗均每日1次,每星期5次,共观察3个月。通过改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)对患者治疗前后手痉挛程度的动态改变进行评价;采用Fugl-Meyer(FMA)运动功能评分法观察治疗前后患者手功能的变化;采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)观察治疗前后患者日常生活自理能力的变化。结果 治疗后两组患者MAS评定结果比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗后两组Fugl-Meyer运动功能评分比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗后两组患者MBI评分比较差异有统计学意义(＜0.05)。结论 外关配伍支沟针刺治疗可以明显改善脑卒中患者手痉挛状态;针刺结合康复训练可以明显改善患手运动功能,提高患者的日常生活自理能力,其效果优于单纯康复治疗。

针刺;穴,外关;穴,支沟;中风后遗症;肌痉挛;改良Ashworth量表;改良Barthel指数;Fugl-Meyer运动功能评分

脑卒中患者上肢功能障碍尤其是手功能障碍是其最常见的后遗症之一,据流行病学调查,在发病初期有70%～80%患者有上肢功能障碍,发病3个月后也仍有36%患者在上肢精细动作控制方面存在障碍[1-3]。对于脑卒中偏瘫患者来说,上肢尤其是手部要承担复杂、精细、灵巧的动作,而下肢只是完成简单、粗大、半自动的步行。因此,是否对脑卒中后上肢运动障碍的患者及时采用正确有效的治疗措施,其预后也将明显的不同。有大约80%脑卒中偏瘫患者在发病后3星期就开始出现患肢痉挛[4],脑卒中患者偏瘫手在恢复过程中出现肌张力增高或痉挛状态是严重影响手功能恢复的重要因素,如不积极治疗可导致患手永久性的高肌张力、关节挛缩和运动模式异常,严重影响患者的生活质量。能否及时有效地对患手痉挛状态予以正确干预,是挖掘患者康复潜能的关键,直接影响患者的生存质量。

现代影像学fMRI研究表明通过针刺试验对象一侧外关穴配伍支沟穴发现可以相对显著地激活对侧基底节区,相应地调节基底节的神经元,而基底节神经元正是调控肢体肌张力的重要结构[5-7],那么通过两穴配伍可明显地激活基底节等脑区,相应地调动基底节神经元活性而达到治疗肌张力障碍的目的。外关、支沟穴位于前臂靠近腕部尺骨与桡骨之间,深部有小指伸肌、指伸肌、拇长伸肌和示指伸肌,是骨间后神经分布的部位,刺激局部肌肉或神经以达到伸腕、伸指的作用,达到治疗脑卒中后患手痉挛状态的目的。

本研究受针刺结合fMRI研究的启发,设计了将针刺外关穴配伍支沟穴应用到脑卒中患者患手痉挛状态的针刺治疗方案中,通过系统观察患者治疗前后Ashworth量表(MAS)、Fugl-Meyer(FMA)评分分值和Barthel指数(MBI)的变化,客观评价外关穴配伍支沟穴针刺治疗方法对脑卒中患者手痉挛状态的影响,旨在丰富脑卒中肌痉挛状态的治疗方法,在传统方法上融合现代医学的思想,取长补短,为针灸治疗特别是针刺取穴理论进一步拓展思路,进一步寻找增进中风偏瘫治疗疗效的方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2012年11月至2014年2月于上海市龙华中医集团长宁区天山中医院康复医学科门诊及住院治疗,包括脑出血或者脑梗死的符合纳入标准并最终完成评估的60例患者作为研究对象。其中男39例,女21例;脑梗死40例,脑出血20例;年龄40～75岁;病程最短30 d,最长180 d。将60例脑卒中后手痉挛患者,根据就诊顺序进行编号。采用随机数字表法抽取样本,随机分为治疗组30例(针刺结合康复)、对照组30例(单纯康复治疗)。两组年龄经独立样本检验无显著性差异(=0.245,=0.807＞0.05);两组病程经独立样本检验无显著性差异(=﹣0.580,=0.564＞0.05);两组性别经卡方检验无显著性差异(c2=0.78,=1.00＞0.05);两组卒中性质经卡方检验无显著性差异(c2=0.27,=0.41＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组基线情况比较

诊断标准

西医诊断标准

参照1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断标准》[8]。

中医诊断标准

依据国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中风诊断标准以及证型标准。

纳入标准

①符合西医脑出血或脑梗死诊断标准;②符合中医中风病诊断标准;③中风后手指关节屈曲痉挛,被动伸展时MAS评级≥Ⅰ级且≤Ⅲ级;④生命体征平稳;⑤年龄40～75岁,性别不限;⑥发病不超过半年,且为首次发病;⑦患者知情,签署知情同意书。

2 治疗方法

两组患者均接受常规中风病的基础治疗和功能训练,两组所有病例均进行控制血压、血糖等内科治疗措施。早期护理为每2 h翻身1次,并避免在患侧输液,上肢远端比近端略抬高,前臂旋后,掌心向上,手指伸展。神经症状、生命体征稳定后按试验设计分组开始进行康复及针刺治疗。

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

取外关、支沟穴,参照《中华人民共和国国家标准·经穴部位》(GB102346-90)。定位参考全国高等医药院校教材《针灸学》(第6版)。患者取卧位,医者采用0.32 mm×25 mm毫针,上肢局部消毒后选准部位,直刺0.5～0.8寸,行提插捻转,使用强刺激手法,针感强度以患者能忍受为度,使针感能传至远端手指,留针20 min。每星期5次,1个月为1个疗程,共观察3个疗程。

康复治疗

主要参照脑卒中患者的运动再学习方案制定个体化康复训练计划,充分调动和诱发患者康复训练的主动参与性,强调以建立脑卒中患者实用性功能为核心,突出医患之间、干预措施之间进行“互动”。主要康复训练运用现代康复技术Bobath作业疗法抑制手指屈曲痉挛,配合OT训练及手功能训练。康复治疗每星期5次,每次20 min。

观测周期

治疗3个月(每星期治疗5次,休息2 d)。在第1次治疗前1天做第1次评估;治疗结束后当天做第2次评估。

2.2 对照组

采用康复治疗,方法及疗程同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

通过改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)对患者治疗前后手痉挛程度的动态改变进行评价;采用Fugl-Meyer(FMA)运动功能评分法观察治疗前后患者手功能的变化;采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)观察治疗前后患者日常生活自理能力的变化。

3.2 疗效标准[9]

痊愈:按Ashoworth肌张力评分法,患者肢体肌张力程度为0级。

显效:按Ashoworth肌张力评分法,患者肢体肌张力程度降低2个等级。

好转:按Ashoworth肌张力评分法,患者肢体肌张力程度降低1个等级。

无效:按Ashoworth肌张力评分法,患者肢体肌张力程度等级无变化。

治疗结果

3.3.1 两组治疗前后MAS指数结果比较

治疗组治疗前后MAS评定结果经﹣非参数检验分析,治疗前后比较差异有统计学意义(=﹣5.67,＜0.05);对照组治疗前后MAS评定结果经﹣非参数检验分析,治疗前后比较差异有统计学意义(=﹣3.10,＜0.05);两组治疗后MAS评定结果疗效经﹣非参数检验比较差异有统计学意义(=﹣4.99,＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后MAS指数结果比较 [例(%)]

3.3.2 两组治疗前后简化手腕部FMA评分比较

治疗组治疗前后FMA评分经配对样本检验分析,治疗前后有显著性差异(=﹣23.91,＜0.05);对照组治疗前后FMA评分经配对样本检验分析,治疗前后有显著性差异(=﹣29.40,＜0.05);两组治疗后组间FMA评分经独立样本检验分析,差异有统计学意义(=5.44,＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后简化手腕部FMA评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后简化手腕部FMA评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组306.13±1.01 17.07±2.031)2) 对照组306.03±1.0314.07±1.531)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.3.3 两组治疗前后MBI评分比较

治疗组治疗前后MBI经配对检验分析,差异具有统计学意义(=﹣0.81,＜0.05);对照组治疗前后MBI经配对检验,差异具有统计学意义(=﹣7.13,＜0.05);两组治疗后组间MBI经独立样本检验分析,差异具有统计学意义(=2.73,＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组3050.77±18.19 63.93±13.751)2) 对照组3051.03±15.5358.83±11.611)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

4.1 机理分析

4.1.1 异病同治

中医学称此病为“中风-拘挛”或“不得屈伸”,“筋癫疾者,身倦挛急大,手屈而不伸者;其病在筋,其手足牵掣,口眼歪斜,乃水不荣筋,筋急而纵也。”从中医学角度看,脑卒中后患手痉挛状态属中医学“筋病”范畴。历代医家都有论述,《五十二病方》:“痉,身伸而不能屈……筋挛难以伸。”《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹……在于筋则屈不伸。”《灵枢·经筋》:“经筋之病,寒则反折筋急。”《景岳全书》:“其病在血液,血液枯燥,所以筋挛。”可见痉挛和拘急可因风、寒、湿、阴虚及跷脉病变等引起,其病位主要在筋。我们常见的肩关节周围炎、痉挛性斜颈、急性腰扭伤也属于中医学“筋病”范畴,临床工作中选取外关、支沟穴治疗以上疾病也得到了广泛的应用[10-12]。那么根据中医学“异病同治”理论,我们可以选取外关、支沟穴治疗脑卒中后手痉挛。

4.1.2 阴病治阳

阴阳学说与整体观念是中医学的基本理论,对中医临床的诊断、治疗都有着重要的指导意义,在针灸学科同样意义重大。根据阴阳的盛衰将阴经和阳经又分为三阴经和三阳经等。在人体解剖部位和划分方面,胸腹为阴,背腰为阳,四肢内侧(屈侧)为阴,外侧(伸侧)为阳。中医学认为卒中后肌痉挛多由筋脉受损、气血不通、筋脉阴阳失衡所致;如患者上肢痉挛就表现为上肢内侧屈肌占优势,呈挛缩屈曲状,属阳缓而阴急[13]。《素问·阴阳应象大论》:“阳生阴长,阳杀阴藏,阴随阳生而长,随阳杀而藏。”故通过补阳的方法以达到阴阳双补、气血充足、濡养经脉的作用,从而缓解痉挛状态,如中医治疗中风后遗症的经典代表方补阳还五汤就是基于这样的理论认知[14]。现代解剖学认为上肢肌痉挛的发生源于上肢伸肌群张力的相对减弱,治疗应兴奋非优势肌,即取阳经穴位,采用补虚的手法促使肌张力回复平衡[15]。近年来形成的许多独具特色的针灸操作手法,如经筋刺法、透刺法、靳三针刺法、张力平衡针法等,虽然具体的操作手法不同,但均认为应针刺拮抗肌、抑制优势肌、兴奋非优势肌,从而达到补缓泻急、促使张力平衡的作用[16-19]。外关、支沟穴正位于前臂伸肌群上,为阳,针刺外关、支沟穴可以刺激前臂阳经的气血,且外关、支沟穴位于前臂靠近腕部尺骨与桡骨之间,深部有小指伸肌、指伸肌、拇长伸肌和示指伸肌,是骨间后神经分布的部位,刺激局部肌肉或神经以达到伸腕、伸指的作用,达到治疗脑卒中后患手痉挛状态的目的。

4.1.3 少阳为枢

《素问·阴阳离合论》岐伯云:“……少阴之上,名曰太阳,太阳根起于至阴结于命门……太阴之前,名曰阳明,阳明根起于厉兑……厥阴之表,名曰少阳,少阳根起于窍阴。”从部位上定三阴三阳,接云:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢,三经者,不得相失也。”虽未直述少阳为枢的重要性,但结合上述对枢的理解及少阳所循部位居太阳阳明之间,为交接之处。在地理学上两地交界之处常是要塞、关口所在。故称少阳为枢,既已表明少阳所居为枢之所在,作用就是协调三经,不失其常[20-21]。在《灵枢·根结》引出“太阳为开,阳明为合,少阳为枢”后又云:“故开折则肉节渎而暴病起矣……合折则气无所止息而痿疾起矣……枢折即骨繇而不安于地,骨繇者取之少阳……”论开、合、枢折之病证。枢折病骨繇不安地,骨是机体的支撑,维系着机体的运动。《灵枢·本脏》:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”今枢折致使经脉运行气血阴阳不利,导致筋骨失濡,关节不利而“骨繇不能安地”。故曰少阳为枢首先是经脉之枢。外关、支沟穴同属手少阳三焦经,分别为本经的络穴和经穴,针刺两穴可以刺激三焦经气血之功用,发挥少阳为枢的功能,调节手腕部肌肉张力的平衡[22-23]。

4.1.4 针刺外关配伍支沟在fMRI研究中的特异性表达

从现代医学角度看,脑卒中后患手痉挛状态属于继发性肌张力增高,不同部位的脑梗死、脑出血影响了基底节部位,由于其结构的损伤或生化的异常可以直接或间接影响神经递质的传导及代谢,增加运动神经突触间的兴奋性,同时降低了突触间的抑制,从而产生了痉挛;而根据现代成熟的影像技术研究,在运用fMRI探讨针刺外关穴与外关配伍支沟穴的fMRI脑功能成像比较研究时,通过针刺试验对象右侧外关穴配伍支沟穴发现可以相对显著地激活左侧基底节区。那么通过两穴配伍针刺可明显地激活基底节等脑区,相应地调动基底节神经元活性而达到治疗肌张力障碍的目的。

4.2 临床疗效分析

根据以上临床观察结果,治疗组缓解脑卒中患者手痉挛状态、改善脑卒中患者手功能、提高脑卒中患者生活自理能力的效果优于对照组。采用外关配伍支沟针刺结合康复疗法,比单纯应用康复疗法治疗脑卒中偏瘫手痉挛状态疗效更显著,在降低肌肉痉挛、改善神经功能缺损、完善运动功能、提高日常生活能力方面有一定的优势,可改善中风患者的生活质量,给家庭和社会减轻了沉重的经济负担。通过本研究发现现代康复治疗技术可以很好地缓解脑卒中患者手痉挛程度,加上针刺外关配伍支沟穴有可能对基底节区中枢神经元显著地激活而达到调控肌张力的效果,更快诱导手部主动运动,加快患者康复进程。

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Therapeutic Observation of Acupuncture at Waiguan (TE5) and Zhigou (TE6) for Post-stroke Hand Spasm

-1,1,2,-2.

1.,200051,; 2.,,200032,

Objective To evaluate the clinical efficacy of acupuncture at Waiguan (TE5) and Zhigou (TE6) in treating post-stroke hand spasm. Method Sixty patients with post-stroke hand spasm graded ≥Ⅰ and ≤Ⅲ by the Modified Ashworth Scale (MAS) were randomized into a treatment group (30 cases) and a control group (30 cases). The treatment group was intervened by acupuncture at Waiguan and Zhigou plus rehabilitation training, while the control group was by dry rehabilitation training alone. The acupuncture and rehabilitation were performed once a day, 5 sessions a week, totally for 3 months. The change of hand spasm degree was observed by using MAS; the Fugl-Meyer Assessment (FMA) was adopted to observe the change of hand function; the Modified Barthel Index (MBI) was used to observe the change of the activities of daily living (ADL). Result After treatment, there was a significant difference in comparing the MAS score between the two groups (＜0.05); there was a significant difference in comparing the FMA score between the two groups after treatment (＜0.05); after intervention, there was a significant difference in comparing the MBI score between the two groups (＜0.05). Conclusion Acupuncture at Waiguan and Zhigou can significantly improve the hand spasm sate after stroke; acupuncture plus rehabilitation can substantially improve the hand function and ADL of the patients, and can produce a more significant efficacy compared to dry rehabilitation training.

Acupuncture; Point, Waiguan (TE5); Point, Zhigou (TE6); Post-stroke sequelae; Spasm; Modified Ashworth Scale; Modified Barthel Index; Fugl-Meyer Assessment

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0935

2015-12-30

上海市卫生局海派中医流派传承研究基地项目(ZYSNXD- CCHPGC-JD-004);上海市长宁区卫生局区级课题(20124Q04001)

叶文成(1983 - ),男,主治医师,18918568621@163.com