庄桂武　陈波特　吴实坚　杨槐

[摘要]目的：观察达泊西汀联合行为疗法治疗原发性早泄的临床疗效。方法：将门诊82例诊断为原发性早泄患者分成两组（A组、B组），其中A组（40例）单纯给予达泊西汀治疗，B组（42例）给予达泊西汀联合行为疗法治疗。两组疗程均为24周。分别于治疗前、治疗4周、治疗12周、治疗24周时对患者阴道内射精潜伏期（IELT）、早泄诊断标准评分（PEDT）及不良事件进行评估、比较。结果：与治疗前相比，2组治疗4周、12周、24周时平均IELT比治疗前明显增加（P<0.01），但B组提高程度明显优于A组（92.0s、137.9s、232.7s、370.7s vs.85.0s、84.8s、130.7s、160.0s，P<0.01）：与治疗前相比，2组治疗4周、12周、24周时平均PEDT评分比治疗前明显降低（P<0.01），但B组降低程度明显优于A组（19.56、16.0、11.96、7.92 vs.20.4、18.16、15.88、14.68，P<0.01）。治疗结束后，A组中无患者达到正常射精的评分标准（PEDT score≤8）：而B组中81%的患者达到正常的射精标准（PEDT score≤8）。不良事件总发生率无明显统计学差异（A组：15%；组：16.7%，P>0.05）。结论：达泊西汀联合行为疗法治疗原发性早泄疗效明显优于单纯服用达泊西汀治疗，能恢复大部分患者正常的射精功能，值得临床推广。

[关键词]早泄；达泊西汀；行为疗法；原发

[中图分类号]R698 [文献标志码]A

早泄（premature ejaculation，PE）是男性最常见的射精障碍疾病，据相关文献报道，早泄患病率高达20%～39%。原发性早泄是指自初次性经历起即出现早泄，且以后每次性交都出现过早射精。原发性早泄病因复杂，治疗方法很多，如药物治疗、性行为训练、心理疗法、外科治疗等，但治疗效果均不理想。达泊西汀作为唯一一个被批准用于治疗早泄的SSIRs药物，其治疗早泄的有效性和安全性已得到相关报道肯定。我们采用达泊西汀联合性行为疗法治疗原发性早泄，取得了比较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并筛选2013年11月至2014年11月之间于我院男科门诊就诊的82例原发性患者，随机分为两组（A组、B组），其中A组（40例）给予达泊西汀治疗，B组（42例）给予达泊西汀联合性行为疗法治疗，两组间年龄、早泄诊断标准评分（PEDT）及阴道内射精潜伏期（IELT）等无明显统计学意义，具有可比行。见表1。

1.1.1 早泄诊断标准

根据国际性医学会（Internation Societyfor Sexual Medicine，ISSM）诊断标准：①大多数情况下或总是，在阴茎插入阴道1min左右发生射精；②大多数或每次插入阴道后，无自主控制、延长射精时间的能力；③出现消极的情绪或后果，如苦恼、沮丧、痛苦或（和）逃避亲密接触等；④过去半年或大于半年内有稳定、单一性伴侣。

1.1.2 纳入标准 依据ISSM早泄的定义，筛选原发性早泄患者：①初次性经历起即出现早泄，且以后每次性交都出现过早射精；②有稳定异性伴侣并规律性生活半年以上，每月性生活≥4次；③早泄诊断标准评分（PEDT）≥11分；④没有对自身早泄进行过治疗，或有早泄治疗史者需停止治疗至少1个月以上；⑤夫妻依从性好者。

1.1.3 排除标准 ①有精神疾病或可能导致早泄的其他既往病史者；②有使用其他SSRIs药物、TCAs药物、PDE5抑制剂或其他可能与达泊西汀相互作用的药物患者；③HEF-5评分<22分患者；④配偶患有性功能障碍的患者；⑤患有心、肝、泌尿等系统疾病者：⑤夫妻双方依从性差者。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 A组口服盐酸达泊西汀（Puerto Rico JanssenOrtho L. L. C.生产）30mg/次，性生活前1～3h服用：B组口服盐酸达泊西汀（Puerto Rico Janssen Ortho L. L. C.生产）30mg/次，性生活前1-3h服用，同时联合性行为疗法治疗。治疗期间不进行其他相关治疗，规律性生活，禁酒及辛辣、刺激性食物。

1.2.2 行为疗法 首先对患者及其配偶进行性知识方面的教育和普及，使他们对早泄有一个正确的认识，对因早泄而产生焦虑、抑郁和失望等负性情绪的，必要时介入心理治疗：①自我训练。嘱患者自行手淫，抚摸阴茎，强度由弱到强，频率由慢到快，感觉即将射精时停止手淫，迅速以手指挤压阴茎根部，待阴茎稍疲软时，再重复以上刺激2次。一晚以上过程训练3～5次，反复训练，当阴道内射精潜伏期（IELT）能控制在8～10min时则转入第2步训练；②由患者配偶配合训练。做好患者配偶的思想工作，去除其害羞及偏见，而后由配偶操作练习，方法同第1步。当患者感觉快射精时即告知配偶让其立即停止刺激，并用手指用力挤压阴茎根部，待阴茎稍疲软时，再进行2次刺激。一晚以上过程练习3～5次，使IELT控制在8～10min时转入第3步训练：③进行阴道插入训练。以上2步练习有成效后开始进行阴道插入训练。性交时采用“停-动-停”的意念干扰法训练，性交前先充分性前戏，待配偶私处湿润后，阴茎慢慢进入阴道，阴茎抽插幅度由不动至缓动至小幅度旋动，配偶即将高潮时作抽动动作，每次训练结束时允许丈夫射精。

两组疗程均为24周，患者治疗期间，患者需记录每次性交时IELT和每次服药后发生不良反应。分别在治疗4周、12周、24周时进行随访，分别记录平均IELT、平均PEDT评分和不良事件（TEAEs）。同时，每次随访时，就B组患者性行为治疗进展及碰到的问题进行讨论及提供解答、帮助。

1.3 疗效判定

治疗前、治疗4周、治疗12周、治疗24周时分别将两组患者早泄诊断标准评分（PEDT）及阴道内射精潜伏期（IELT）及治疗期间不良反应发生情况进行评估、比较。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS9.0统计软件分析处理，计量资料采用配对t检验，计数资料采用x²检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PEDT评分比较

由表2可见，治疗结束（24周）时，两组平均PEDT评分较治疗前明显降低。各阶段B组平均PEDT评分降低的程度较A组高，且治疗时间越久，B组较A组降低的程度越高。治疗结束后，A组中无患者达到正常射精的评分标准（PEDT 8cole≤8）；而B组中81%的患者达到正常的射精标准（PEDT score≤8）。

2.2 两组患者治疗前后IELT比较

由表3可见，治疗结束（24周）时，两组平均IELT较治疗前明显增加。4周时，A组平均IELT与治疗前相比无明显统计学意义。各阶段B组平均IELT增加的程度较A组高，且治疗时间越久，B组较A组增加的程度越高。

2.3 两组患者治疗前后不良事件发生率比较

两组患者中开始服用达泊西汀后有8例（A组3例，B组5例）患者出现恶心症状，5例（A组3例，B组2例）患者出现头痛、心悸等症状，未见其他不良反应，以上不良反应均为轻度，于24h内缓解消失，并随着服药天数增加上述症状逐渐缓解消失，无患者因不良反应退出研究。见表4。

3 讨论

早泄是男性最常见的性功能障碍疾病之一，对于早泄的定义目前国内外仍未有一个统一的标准，存在争议。欧洲泌尿外科学会（European Association of urology，EUA）在2010年新的《早泄诊治指南》里推荐采用国际性医学会（Internation Societyfor Sexual Medicine，ISSM）的早泄定义。国际性医学会（ISSM）将早泄定义为“射精往往或总是在插入阴道内1min内或1min左右发生：大多数或每次插入阴道后，没有延长射精的能力；有消极的后果，例如苦恼、痛苦、沮丧或（和）逃避亲密接触等，且在过去大于6个月内具有稳定、单一的性伴侣。”原发性早泄是指自初次性经历起即出现早泄，且以后每次性交都出现过早射精。原发性早泄病因复杂，治疗方法很多，如性行为训练、心理疗法、药物治疗、外科治疗等，但有效性和安全性仍有待证实。本研究中，我们采用达泊西汀联合行为疗法来探索治疗原发性早泄的新方法。

研究表明，射精反射和大脑射精中枢的兴奋性与5-羟色胺（5-HT）代谢有关，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）通过选择性阻断5-HT的再摄取，增加大脑皮质间5-HT的浓度，抑制大脑射精中枢，提高射精阈值，从而延长射精潜伏期，达到治疗早泄的目的。1998年Waldinger等提出原发性早泄是一种神经生物学-基因紊乱，与中枢5-HT神经递质释放失调有关，因而主要的治疗策略是SSRIs药物的应用。达泊西汀是目前唯一一个被批准用于治疗早泄的药物，作为短效SSRIs药物，其疗效及安全性已被多个大型多中心、前瞻性、随机、安慰剂等对照研究证实。研究表明，达泊西汀能明显提高患者控制射精的能力和性交满意度。

自Semans等、Masters等报道以来，行为疗法被广泛运用于早泄的治疗中。虽然ISSM早泄指南里指出，行为疗法的临床疗效为2b证据水平，但仍缺乏大量的临床随机对照实验研究。ISSM早泄指南对行为疗法的推荐是基于国内3个临床研究，3个临床研究表明药物联合行为疗法治疗早泄的疗效优于单纯药物治疗。然而单纯的行为疗法治疗对早泄疗效欠佳，而对于原发性早泄疗效更差。Steggall等就曾进行了一个小中心研究，该研究中，早泄患者行2个月单纯药物治疗后，接着接受9周单纯的性行为疗法治疗。在经过2个月的药物治疗后，原发性早泄患者平均IELT与治疗前相比平均增加825%，而在接受9周单纯的行为疗法治疗后，患者平均IELT与治疗前相比反而减少6%；继发性早泄患者在经过2个月的药物治疗后，平均IELT与治疗前相比平均增加806%，经过9周单纯的行为疗法治疗后，平均IELT与治疗前相比增加348%。虽然达泊西汀治疗早泄疗效确切，但目前国内仍未有达泊西汀联合行为疗法治疗早泄的相关报道，故本研究为进一步验证药物联合行为疗法治疗早泄的临床疗效，探索治疗原发性早泄的新方法。

本研究中，A组患者在治疗12周和24周时平均IELT值分别增加45s和75s（P<0.01）；联合行为疗法治疗后，B组患者在12周和24周时平均IELT值分别增加102s和210s（P<0.01），增加的程度明显比A组高（P<0.01）。治疗24周后，A组、B组的平均PEDT评分较治疗前均明显降低（P<0.01）。虽然两组平均PEDT评分均明显改善，但A组中无一例患者达到正常射精的评分标准（PEDT score≤8）；而B组中81%的患者达到正常的射精标准（PEDT score≤8）。两组不良事件发生率无明显统计学意义（A组：15%，B组：16.7%，P>0.05），均在24h内症状缓解。可见达泊西汀联合行为疗法治疗原发性早泄疗效明显优于单纯达泊西汀治疗，进一步验证了药物联合行为疗法治疗早泄疗效优于单纯药物治疗。笔者认为，达泊西汀通过抑制大脑射精中枢，提高射精阈值，从而延长射精潜伏期：行为治疗可以降低阴茎的敏感性，提高射精的阈值，增强控制射精的能力，延长射精的潜伏期，同时，适当的心理介入治疗可以减轻患者心理负担、弥消精神压力。两者产生协同效应，增强患者控制射精的能力，延长射精时间，降低了PEDT评分。本研究不足之处在于研究结束后未能继续研究患者停药后单纯行行为疗法治疗早泄症状的反弹情况，且本研究样本量较少、未设盲、没有设立单纯的性行为治疗组或交叉对照组，这都有待于进一步研究完善。

综上所述，口服达泊西汀联合性行为疗法治疗原发性早泄是有效的，能明显增加患者IELT和降低PEDT评分，提高射精阈值，增强控制射精的能力，值得临床推广。

（收稿日期：2015-07-14）