何建群　方　珍　吴　燕　施　勇浙江省丽水市人民医院胃肠外科，甲状腺乳腺外科，浙江丽水　323000

冰镇液口腔护理加口腔喷雾对预防乳腺癌化疗患者口腔黏膜炎的作用

何建群方珍吴燕施勇▲
浙江省丽水市人民医院胃肠外科，甲状腺乳腺外科，浙江丽水323000

目的探讨冰镇液口腔护理加喷雾法对预防乳腺癌化疗患者口腔黏膜炎的作用。方法选取本科2014年9月～2015年12月乳腺癌化疗口腔护理患者80例，分为对照组和实验组各40例。对照组采取传统的口腔护理法进行口腔护理；实验组将口腔护理液冰镇后（放入2℃～8℃冰箱内冷藏保存）进行口腔护理，再用口腔护理液进行全口腔喷雾。观察两组进行口腔护理后患者口腔菌斑指数、牙龈指数、口腔真菌感染和口腔黏膜炎分度情况。结果两组口腔真菌感染率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者菌斑指数、牙龈指数及口腔黏膜炎分度比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结论口腔护理液冰镇后使用及使用口腔护理液喷口腔能有效预防乳腺癌化疗患者的口腔黏膜炎发生率，能明显降低口腔黏膜炎分度。

乳腺癌化疗；口腔护理；冰镇；口腔喷雾

［Abstract］Objective To discuss the effect of iced mouth care so1ution p1us mouth spray on prevention of ora1 mucositis in breast cancer patients receiving chemotherapy.Methods A tota1 of 80 breast cancer patients receiving mouth care after chemotherapy in our department from September 2014 to December 2015 were se1ected and equa11y divided into the contro1 group and the study group.Patients in the contro1 group were given conventiona1 mouth care，whi1e patients in the study group were given mouth care by iced mouth care so1ution（preserved under 2℃-8℃）p1us who1e mouth spray. The ora1 p1aque index（PLI），gingiva1 index，ora1 funga1 infection，and ora1 mucositis degree were compared after mouth care.Results There was no significant difference in ora1 funga1 infection rate between two groups（P＞0.05）.There were significant differences in PLI，gingiva1 index，and ora1 mucositis degree between two groups（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion Iced mouth care so1ution p1us mouth spray can effective1y prevent the incidence of ora1 mucositis and reduce the degree of ora1 mucositis in breast cancer patients receiving chemotherapy.

［Key words］Breast cancer with chemotherapy；Mouth care；Iced；Mouth spray

化疗后口腔黏膜发生的炎症性和溃疡性反应称为口腔黏膜炎（ora1 mucositis，OM），临床表现为轻度不适、红斑、痛性红斑、水肿和溃疡，严重者还会影响进食和吞咽困难。OM不但影响患者的生活质量，导致营养不良，很大程度上影响了患者对化疗的依从性，严重时可导致化疗的中断。化疗患者OM发生率高，还可诱发腮腺炎、中耳炎或全身严重感染等并发症，是化疗所致的一种最常见的不良反应，发生率达40%～76%［1-4］。另据报道，64%化疗患者的败血症是由OM所致［1-4］，其发生多在化疗后3～7 d最明显。因此，化疗口腔护理的质量至关重要，为了探索出最有效的口腔护理方法，本文选取2014年9月～2015年12月份的乳腺癌化疗口腔护理患者，对其方法进行了改进，先将口腔护理液冰镇使用（放入2℃～8℃冰箱内冷藏保存），口腔护理后用冰镇口腔护理液进行全口腔喷雾，取得较满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

入选对象均为我院2014年9月～2015年12月收治的符合诊断标准的乳腺癌患者。患者乳腺经红外扫描，结合临床体征、彩超检查以及病理检查后，均确诊为乳腺癌。患者均不存在严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、精神障碍以及意识障碍等疾病。患者基本资料：①经上述诊断标准诊断为乳腺癌并行化疗的患者，包括术后化疗和新辅助化疗；②化疗后住院时间至少5 d；③化疗前均无口腔疾患。④年龄在25～65岁之间。⑤化疗方案均为EC-T方案。将以上入选对象80例随机分为实验组40例和对照组40例，两组患者的基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者基本情况比较

1.2方法

根据医嘱，两组应用同种口腔护理液（0.05%的醋酸氯己定溶液）进行口腔护理，每日上午和下午各一次。

1.2.1对照组 采用我们原先的口腔护理方法，方法如下：具备自行刷牙能力的患者都先用软毛牙刷和牙膏进行刷牙，刷牙后避免进食，开始口腔护理前，先用口腔护理液漱口2次，每次约50 mL含漱约2 min，含漱时尽量保证漱口液充分接触到口腔各个部位，充分鼓腮，再用口腔护理棒蘸取口腔护理液进行口腔擦洗（昏迷患者改用棉球），擦洗后再按以上方法含漱2 min。1.2.2实验组 使用对照组相同的口腔护理液，将护理液放入2℃～8℃冰箱内冷藏保存，口腔护理时使用冰杯取用或将口腔护理液连瓶子置入放有冰块的专用容器中，以保证口腔护理液的低温状态。所有口腔护理步骤同对照组，然后再用冰镇口腔护理液进行全口腔喷雾。

1.3资料收集方法

因为考虑到OM多发生于化疗后3～7 d，为了能提高观察的有效性而又不延长患者住院日，我们于口腔护理第3天、第5天由经过专业培训（取得护士执业证书，通过科室的培训准入考核，并经过课题组相关培训）的护士对口腔护理前后患者的情况进行评估，通过口腔黏膜炎分度、牙龈指数法和菌斑指数法，再取咽拭子送检芽生孢子和假菌丝，对其结果进行比对。

1.4口腔状况评价方法

1.4.1用世界卫生组织（WHO）量表对口腔黏膜炎进行分度 通过观察和患者主诉及是否影响进食将OM的严重程度分为4级。0级：口腔黏膜完整，红润，没有红斑及疼痛等不适；Ⅰ级：黏膜出现红斑或有疼痛感，但进食不受影响；Ⅱ级：出现溃疡或红斑，进食固体食物不受影响，但进食流体感觉疼痛；Ⅲ级：溃疡及红斑较严重，影响进食流体和固体食物；Ⅳ级：溃疡面较大甚至成片，伴坏死，无法进食。其中Ⅲ级和Ⅳ级为重度黏膜炎［5］。

1.4.2菌斑指数法采用由Turesky改良的Quig1ey-Hein法用菌斑指示剂涂布于牙面，漱口后再观察牙面着色范围进行评分，这种方法的计分方法比较客观，很少受主观因素影响，该方法评价结果主要反映口腔卫生状况，观察患者口腔护理后菌斑的效果，该方法简单易行，属于无创操作。计分标准：0分：患者牙面及牙龈无着色菌斑；1分：牙根部齿龈边缘处有散在的点状着色菌斑；2分：牙根部可见丝状连续着色菌斑，但宽度小于1 mm；3分：牙根部着色带宽度超过1 mm，但少于牙面的1/3；4分：为着色面积占至牙面1/3～2/3；5分：为菌斑着色面积占牙面2/3或2/3以上［6］。

1.4.3牙龈指数法 由Le和Si1-ness（1963、1967）提出的牙龈指数观察法，牙龈病变评分：0分：牙龈红润无水肿及疼痛；1分：牙龈轻度炎症，颜色欠红润并伴有轻度水肿，探针轻触不出血；2分：牙龈中度炎症，颜色深红伴有水肿光亮，探针触及可见出血；3分：牙龈严重炎症，牙龈严重红肿或有溃疡，探针不触及便有自发出血倾向［7］。

1.5口腔咽拭子判断标准

将咽拭子进行涂片找芽生孢子和假菌丝，找到芽生孢子和假菌丝为阳性，找不到为阴性。阳性说明存在真菌感染，阴性则排除真菌感染。

1.6统计学方法

采用SPPS15.0统计学软件统计，计数资料采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者真菌感染情况比较

改进后的口腔护理方法在控制口腔感染率方面不受影响，从表1可以看出，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者口腔真菌感染率相当，说明我们实验组所采用的方法不会增加口腔真菌感染率。

表1　两组患者真菌感染情况比较［n（%）］

2.2两组患者牙周健康状况比较

改进后的口腔护理方法能明显改善患者牙周健康状况。表2可见，实验组患者菌斑指数及牙龈指数明显低于对照组（P＜0.01），可以有效改善患者牙周健康状况。

表2　两组患者牙周健康状况比较

表2　两组患者牙周健康状况比较

组别　n　菌斑指数　牙龈指数实验组对照组t值P 40 40 1.58±0.28 2.35±0.41 9.8087 ＜0.01 1.26±0.22 2.11±0.40 11.7761 ＜0.01

2.3两组患者口腔黏膜炎分度比较

改进后的方法可以有效预防口腔黏膜炎的发生。表3可见，实验组所采用的方法可以明显降低口腔黏膜炎的分级，差异有高度统计学意义（P＜0.01），故能有效预防乳腺癌化疗患者口腔黏膜炎的发生。

表3　两组患者口腔黏膜炎分度比较［n（%）］

3　讨论

3.1EC-T化疗方案的优势

在临床治疗上，乳腺癌主要应用手术、化疗、放疗以及内分泌疗法进行治疗，也可应用生物靶向综合疗法，提高化疗后肿瘤消退率及降低复发率是改善疗效的关键，众多研究表明，行乳腺癌手术治疗后合并化疗及内分泌治疗能够提高肿瘤的局部控制率和总生存率。其中EC-T方案和TEC方案是常用的联合化疗方案，多项研究证实EC-T在白细胞、中性粒细胞、血红蛋白的抑制、谷丙转氨酶的升高、腹泻、口腔黏膜溃疡、空腹血糖的升高等方面的副作用低于TEC方案。在病情允许情况下，可以将TEC方案改为EC-T方案，以降低患者化疗不良反应，提高患者生活质量［8，9］。ECT方案也是我科目前使用最为广泛的化疗方案。虽然该方案副作用较TEC方案小，但是仍不能避免口腔黏膜炎的发生，所以，为乳腺癌化疗患者设计一套切实有效又可行的口腔护理方案显得尤为重要［10］。

3.2化疗后口腔黏膜炎发生的原因

化疗带来的最常见及最严重的副作用是口腔黏膜受损，随着化疗次数的增加，口腔黏膜的反应逐渐加重，严重者会发现重度口腔黏膜炎、咽喉炎和食道炎等、甚至张口困难、不敢进食，造成化疗患者的生活质量严重下降，甚至不得不中断化疗。化疗后口腔黏膜炎发生的原因：①化疗药对细胞和组织黏膜等不具有特异性，无法识别和保护正常组织黏膜，所以在对癌细胞起作用的同时也破坏了正常黏膜，导致口腔微生态失衡，继而牙菌斑和细菌定植明显增加［11］。②化疗后血液系统及人体免疫系统都会受到不同程度的侵害，导致患者的抗感染能力明显下降［12，13］。③化疗后患者会存在不同程度的呕吐，呕吐物会有不同程度的口腔残留，对口腔黏膜造成进一步刺激和损害。④化疗期间患者因呕吐大大影响了食欲，在禁食期间口腔黏膜的自身保护机制受损，容易导致口腔黏膜炎。

3.3漱口液低温加喷雾对预防口腔黏膜炎的作用

冰镇液加口腔喷雾对预防乳腺癌化疗患者口腔黏膜炎的作用：漱口液的低温可以减轻疼痛，使局部血管收缩，减轻溃疡面的出血，同时使已经接受化疗药物的血液无法大量冲击口腔黏膜细胞，减少对口腔黏膜的损伤［14，15］。局部低温可以减轻口腔黏膜反应和黏膜损伤，同时，口腔黏膜温度降低，对细菌繁殖有一定的作用［16］。本实验中未发现患者不能耐受低温漱口液的情况。以前的常规口腔护理擦洗法无法让口腔护理液长时间停留在口腔黏膜内壁，在感染部位不能达到有效浓度［17］。我们加用口腔护理液进行全口腔喷雾，可以有效地延长口腔护理液与口腔黏膜接触时间，同时因口腔黏膜药物易透过，而且颊黏膜血流丰富，能将药物直接吸收进入血循环；让口腔护理液能在一定时间上持续作用于口腔黏膜［18］。从本文结果显示，实验组的口腔护理方法用于乳腺癌化疗患者口腔护理中，在改善口腔黏膜炎状况及口腔卫生状况中效果明显好于对照组，明显降低了OM分度，改善了牙龈炎情况，牙菌斑也明显减少，在抗口腔真菌感染方面与对照组效果相当，故能有效预防OM的发生。使患者的舒适度增加，大大减少并发症的发生，从而提高患者化疗的依从性，增强治疗效果，从一定程度上减少患者的住院均次费用，缩短住院时间。也大大提高了护理质量，提高了患者满意度。同时，现在口腔护理液品种繁多，冰镇有利于中成药类口腔护理液的保存，而护士操作方面仅仅增加了喷雾一道程序，操作简单易学，也不会造成人力资源浪费。

3.4注意事项

3.4.1冰镇液加口腔喷雾进行口腔护理的注意点 口腔护理注意事项：①进行口腔护理前均让患者用软毛牙刷和牙膏进行有效刷牙以增强口腔护理效果，刷牙后避免进食。②口腔护理含漱时充分鼓动嘴巴，用舌在齿、颊、腭各方面搅动，反复冲击，使寄居或附着于口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物、食物残渣得以清除［19］。③进行漱口时先用少量（约5 mL）漱口液漱口，以测试患者对低温漱口液的耐受程度，没有不适再用其余约35 mL进行含漱。④口腔喷雾瓶均为灭菌的喷雾瓶，护士严格按照无菌操作原则将漱口液装入喷雾瓶，喷雾瓶一用一消毒，保证无菌状态下使用。⑤进行口腔喷雾时要让口腔护理液喷到每个角落，尤其是舌下不容忽视。⑥告知患者进行口腔喷雾后半小时避免漱口及进食。⑦2℃～8℃的口腔护理液一般不会造成患者不适，患者口腔护理依从性良好，但是如果某些患者对冷刺激高度敏感或者有三叉神经痛的患者改用常温护理液。

3.4.2进行口腔卫生状况评价时的注意事项口腔卫生状况评价注意事项：①进行口腔黏膜炎分度评估注意事项：最好使用普通光线的手电筒，避免使用紫光或红光类手电筒，以免影响观察结果，应充分结合患者的主诉，不要妄下定论。口腔护理前评估如有分泌物或异物附着，应用无菌棉签蘸取生理盐水去除分泌物后进行观察，在分度判断不确定时请护士进行二人判断。②菌斑指示测试注意事项：保证菌斑指示剂在有效期内，进行测试前要经过患者同意，排除患者的过敏史，涂上菌斑指示剂后在2 min内观察，测试后让患者漱口以去除菌斑着色。③牙龈指数观察注意事项：牙周探针保证无菌并一次性使用，使用探针时动作轻柔，避免损伤患者牙龈，如已有明显的牙龈出血可不必使用探针。④取咽拭子注意事项：使用无菌专用棉签，嘱患者张口发“啊”音，轻轻转动棉签，避免取到痰液和呕吐物等。

3.5健康教育

3.5.1疾病相关知识宣教通过通俗易懂的语言讲解口腔感染的机制。因疼痛引起易怒、烦躁的患者，要给予安慰和鼓励，告知患者口腔感染具有可控性和短时间性，只是并发症而非疾病。稳定患者的情绪，使其积极配合治疗和护理。增加水分的摄入，每次吃完东西都要漱口，保持口腔清洁，选用软毛牙刷，避免牙龈出血。出现高热时务必要加强口腔护理，减少细菌滋生机会。减少生冷刺激性食物摄入，避免食物嵌入牙缝，万一有嵌入正确使用牙线，以免不正确操作损伤牙龈。3.5.2正确漱口及注意事项正确漱口方式为频繁鼓腮，使漱口液与颊部及牙龈、口腔黏膜等进行充分接触。告知患者正确漱口的重要性，以引起患者重视。漱口后半小时内避免饮水及进食。有口腔溃疡的给予溃疡散外涂或康复新液漱口，以改善局部创面微循环，促进新生血管再生，加快局部组织修复。使用活动性假牙的患者需每天用假牙刷清洗干净后放置在专用清洁液中浸泡，每天3次，避免热水浸泡。

3.5.3营养支持 很多口腔感染患者常因疼痛而影响进食，无法摄取足够营养，导致病情加重。鼓励患者进食富含营养、高蛋白及富含维生素的少渣食物，如鱼、肉、豆、奶、蛋等，同时口服维生素B片［20］。对无法进食的患者给予静脉营养，维持正氮平衡。

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Effect of iced mouth care solution Plus mouth sPray on Prevention of oral mucositis in breast cancer Patients receiving chemotheraPy

HE JianqunFANG ZhenWU YanSHI Yong
Department of Gastrointestina1 Surgery，Department of Breast Surgery，Lishui Peop1e′s Hospita1 in Zhejiang Province，Lishui323000，China

R473.7

B

1673-97O1（2O16）11-O15O-O4

浙江省科技计划项目（2013KYB299）；浙江省丽水市科技计划项目（2014ZC005）

2016-01-27）