白　奎　王玉珍　许宏侠　高海波.河南大学第一附属医院ICU，河南开封　475000；.河南大学第一附属医院老年科，河南开封　475000

血小板参数对脓毒症病情评估及预后预测的临床意义

白奎1王玉珍1许宏侠2高海波1
1.河南大学第一附属医院ICU，河南开封475000；2.河南大学第一附属医院老年科，河南开封475000

目的探讨脓毒症患者血小板检测的临床意义。方法选择2013年3月～2015年10月脓毒症患者78例的临床资料进行回顾性分析。比较存活患者与死亡患者血小板（PLT）参数差异，比较不同APACHEⅡ评分患者血小板参数差异，分析血小板参数与APACHEⅡ评分的相关性。 结果存活组患者PLT计数显著高于死亡组，血小板平均容积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、大型血小板比率（P-LCR）、APACHEⅡ显著低于死亡组，差异均有高度统计学意义 （P＜0.01）。APACHEⅡ评分＜10分组患者PLT计数显著高于10～19分组及≥20分组，MPV、PDW、P-LCR水平显著低于10～19分组及≥20分组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；10～19分组计数显著高于≥20分组，MPV、PDW、P-LCR水平显著低于≥20分组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。APACHEⅡ与血小板计数呈显著负相关的关系（r=-0.511）；APACHEⅡ与MPV呈显著正相关的关系（r=0.472）；APACHEⅡ与血小板分布宽度呈显著正相关的关系（r=0.468）；APACHEⅡ与大型血小板比率呈显著正相关的关系（r=0.449）。结论脓毒症患者血小板计数、MPV、PDW、P-LCR可反映患者的病情，可用于评估预后，对临床诊断和治疗具有指导意义。

脓毒症；血小板；血小板平均容积；血小板分布宽度；大型血小板比率

［Abstract］Objective To discuss c1inica1 significance of p1ate1et parameters in condition assessment and prognosis eva1uation of sepsis.Methods C1inica1 data of 78 cases with sepsis from Mar 2013 to Oct 2015 were respective1y ana-1yzed.P1ate1et parameters between death group and survive group were compared；P1ate1et parameters in groups of different APACHEⅡ were compared.Results PLT count of survive group was higher than death group，and MPV，PDW，P-LCR，APACHEⅡwere 1ower than death（P＜0.01）.PLT count of group of APACHEⅡ＜10 was higher than group of 10-19 and group of≥20，and MPV，PDW，P-LCR were 1ower than group of 10-19 and group of≥20（P＜0.01）；PLT count of group of 10-19 was higher than group of≥20，and MPV，PDW，P-LCR were 1ower than group of≥20（P＜0.01）.APACHEⅡwas significant1y negative corre1ation with p1ate1et count（r=-0.511）；APACHEⅡwas significant1y positive corre1ation with MPV（r=0.472）；APACHEⅡ was significant1y positive corre1ation with PDW（r= 0.468）；APACHEⅡ was significant1y positive corre1ation with P-LCR（r=0.449）.Conclusion P1ate1et parameters，MPV，PDW and P-LCR of sepsis ref1ect condition，and can be used to eva1uate prognosis，to guide the c1inica1 diagnosis and treatment.

［Key words］Sepsis；P1ate1et parameters；MPV；PDW；P-LCR

脓毒症是感染导致的全身炎症反应综合征，是感染、烧伤、创伤等危重症患者的严重并发症，可导致多脏器功能障碍，危及患者的生命。脓毒症病情凶险，发病机制复杂，涉及机体多器官、多系统病理生理改变。脓毒症早期，凝血活化、炎症反应，纤溶抑制相互影响，参与疾病的发展。血小板在凝血系统激活的过程中发挥了重要的作用［1，2］。本研究对脓毒症患者78例的临床资料进行回顾性分析，探讨血小板检测在脓毒症患者诊疗过程中的临床意义，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年3月～2015年10月在我院重症医学科治疗的78例脓毒症患者的临床资料进行回顾性分析。其中男59例，女19例，年龄31～89岁；肺部感染41例，腹腔感染19例，胆道感染11例，泌尿系感染5例，软组织感染2例。所有患者均符合脓毒症、严重脓毒症或者脓毒症休克的诊断标准，临床资料完整，入院前1周未服用影响血小板功能药物，以及影响凝血功能药物，无肝肾等慢性疾病史，无血液病病史。其中存活61例，为存活组，死亡17例，为死亡组。存活组男46例，女15例，平均年龄（62.1±17.2）岁；死亡组男13例，女4例，平均年龄（63.3±14.6）岁。两组患者性别比、平均年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。

1.2治疗原则

明确诊断后，第一时间取血液、尿液、体液、痰液等感染部位标本，用于病原学检测。根据脓毒症治疗指南给予综合治疗，早期使用超广谱抗菌药物给予抗感染治疗，根据具体情况、感染部位是否需要局部引流治疗。脓毒症休克患者早期进行液体复苏，必要时应用血管活性药物，使血流动力学在6 h内达标。根据患者动脉血氧分析判断是否需要机械通气或者吸氧治疗，根据肾功能受累情况、炎症反应程度确定是否需要血液净化治疗以维持内环境的稳定；根据患者情况尽早建立肠内营养通道；早期给予营养支持、脏器功能维护治疗、免疫调节等综合治疗。

1.3研究方法

分别与确诊时、确诊后第3、5、7天采用APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康状态评分）对患者的情况进行评估，该量表包括急性生理学评分，年龄评分，慢性健康评分三部分，总分为三部分得分之和，得分越高则患者并发病情越重。根据APACHEⅡ评分分为＜10分组，10～19分组，和≥20分组。采用全自动血细胞分析仪检测患者血小板参数，比较不同组别患者血小板参数水平及死亡例数，分析APACHEⅡ与血小板参数的相关性。

1.4评价指标

比较存活组与死亡组患者血小板参数水平，包括血小板（PLT）、血小板平均容积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、大型血小板比率（P-LCR），比较两组不同时间点APACHEⅡ评分。比较APACHEⅡ评分分为＜10分组，10～19分组，和≥20分组患者血小板参数水平。

1.5统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用四方表χ2检验或者行×列χ2检验，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验或者方差分析。相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1微生物培养结果

78例患者49例微生物培养阳性，检出率62.8%。15例革兰阳性菌感染，其中金黄色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌4例，肺炎链球菌3例，溶血链球菌2例；29例革兰阴性菌感染，其中铜绿假单胞菌感染7例，鲍曼不动杆菌感染11例，大肠埃希菌感染5例，肺炎克雷伯菌感染6例；真菌感染5例，其中白色念珠菌感染3例，光滑念珠菌感染2例。

2.2两组患者血小板参数尧APACHEⅡ评分

见表1、2。78例患者，61例存活，17例死亡。存活组患者PLT计数显著高于死亡组，MPV、PDW、P-LCR、APACHEⅡ显著低于死亡组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。存活组确诊后第3、5、7天APACHEⅡ评分逐渐下降，而死亡组逐渐上升（P＜0.01）。

表1　两组患者脓毒症确诊时血小板参数比较（）

表1　两组患者脓毒症确诊时血小板参数比较（）

组别　n　PLT（×109/L）　MPV（fL）　PDW（%） P-LCR（%）存活组死亡组t值P 61 17 140.8±37.6 60.1±21.2 8.456 ＜0.01 10.3±1.5 12.2±1.1 4.861 ＜0.01 14.4±2.8 17.0±3.4 3.228 ＜0.01 0.29±0.08 0.41±0.10 5.172 ＜0.01

表2　不同时间点两组患者APACHE‖评分比较（，分）

表2　不同时间点两组患者APACHE‖评分比较（，分）

组别　n　第1天　第3天　第5天　第7天　F值　P存活组死亡组t值P 61 17 18.1±5.2 28.9±3.4 8.075 ＜0.01 15.3±3.9 31.5±4.0 15.064 ＜0.01 12.2±3.1 36.4±4.4 25.838 ＜0.01 7.5±2.1 41.3±4.8 512.220 ＜0.01 89.453 29.227 ＜0.01 ＜0.01

2.3不同APACHEⅡ评分组与血小板参数以及死亡率比较

见表3。根据APACHEⅡ评分分为＜10分组10例，10～19分组32例及≥20分组36例。＜10分组患者PLT计数显著高于10～19分组及≥20分组，MPV、PDW、P-LCR水平显著低于10～19分组及≥20分组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；10～19分组PLT计数显著高于≥20分组，MPV、PDW、P-LCR水平显著低于≥20分组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。＜10分组无死亡病例，≥20分组死亡率33.3%，最高，三组间比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

表3　不同APACHE‖评分组与血小板参数以及死亡率比较（）

表3　不同APACHE‖评分组与血小板参数以及死亡率比较（）

注：与＜10分组比较，t=3.711、2.879、4.404、2.828，△P＜0.01；与＜10分组比较，t=16.477、6.215、5.281、4.546，▲P＜0.01；与10～19分组比较，t=13.718、3.779、2.758、2.462，#P＜0.01

组别　n ＜10分组10～19分组≥20分组F/χ2值P PLT（×109/L）　MPV（fL）　PDW（%）　P-LCR（%）　死亡10 32 36 160.2±39.3 115.1±31.6△36.9±12.4▲#126.020 ＜0.01 9.3±1.0 10.6±1.3△11.7±1.1▲#18.576 ＜0.01 11.9±1.5 14.8±1.9△16.3±2.5▲#16.787 ＜0.01 0.21±0.08 0.30±0.09△0.35±0.08▲#9.494 ＜0.01 0 4 1 2 8.738 ＜0.01

2.4APACHEⅡ与血小板参数相关分析

APACHEⅡ与血小板计数呈显著负相关（r=-0.511）；APACHEⅡ与血小板平均容积（MPV）呈显著正相关（r=0.472）；APACHEⅡ与血小板分布宽度呈显著正相关（r=0.468）；APACHEⅡ与大型血小板比率（P-LCR）呈显著正相关（r=0.449）。

3　讨论

在脓毒症的早期，凝血机制活化、纤溶系统抑制作用等均参与了疾病的发生和发展过程。血小板在脓毒症早期阶段的凝血机制激活、炎症反应等过程中均发挥着重要的作用，关系到疾病的发生、发展以及转归［3，4］。血小板受到刺激后发生活化，功能及结构均发生变化，因此通过检测血小板的参数，包括计数、大小、分布情况，能够反应血小板的功能［5］。血小板与内源性免疫应答以及获得性免疫应答均有关系，是机体凝血及炎症反应过程中的关键因素［6，7］。血小板可用于预测重症患者的病情发展以及预后。

危重症患者血小板计数会有不同程度的下降。研究显示，ICU患者有30%出现血小板计数下降，而死亡者血小板下降更显著，存活者血小板计数在下降后会逐渐回升［8］。在本次结果提示血小板计数的检测在一定程度上能够预测脓毒症患者的病情以及预后评估。脓毒症是导致血小板下降的危险因素之一，在脓毒症的早期就已经出现，并且随着患者病情的恶化，血小板计数可进一步下降［9］。脓毒症患者血小板生成下降，过度的炎症反应，细菌内毒素的作用，药物的介导作用等，导致造血负调控因素活跃，骨髓抑制，巨核细胞增生不良，生成血小板减少［10，11］。脓毒症患者血小板破坏增加，细菌以及其代谢产物促进血小板表面特异性受体表达，被自身巨噬细胞识别吞噬，或者通过免疫途径引发免疫反应，破坏血小板；内毒素也可直接损害血小板，促进血管内皮细胞与血小板发生作用，促使血小板发生聚集、粘附，血小板破坏增加；脓毒症患者抗菌药物的使用，部分抗菌药物可介导产生血小板抗体，导致血小板破坏［12，13］。

危重症患者感染越严重，或者肺感染性损伤的打击应激反应越强，则患者病情越重，而血小板参与炎症反应，血小板计数与炎症反应强弱有密切的相关性［14］。病情危重可导致血小板计数下降，而血小板减少又会导致病情加重，形成恶性循环［15］。在本次结果提示血小板计数可用于评估患者病情，血小板计数可以作为预后的评估。脓毒症激活凝血系统，血小板聚集、粘附，血小板消耗、破坏增加，血小板计数下降。MVP反映了血小板体积，PDW反映血小板分布，反映了新生、成熟及衰老血小板分布情况，P-LCR反映了大型血小板占的比例，反映了血小板活化情况以及骨髓新生血小板情况。通过这几个指标可了解血小板的生成、血小板活性、骨髓代偿情况。

综上所述，脓毒症患者血小板计数、MPV、PDW、P-LCR等血小板参数可反映患者的病情，可用于评估预后，对临床诊断和治疗具有指导意义。

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Clinical significance of Platelet Parameters in condition assessment and Prognosis evaluation of sePsis

BAI Kui1WANG Yuzhen1XU Hongxia2GAO Haibo1
1.ICU，The First Affi1iated Hospita1 of He′nan University，Kaifeng475000，China；2.Geriatric Department，the First Affi1iated Hospita1 of He′nan University，Kaifeng475000，China

R459.7

B

1673-97O1（2O16）11-OO6O-O3

河南省医学科技攻关计划项目（201303115）

2016-03-16）